Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
20 м шепотной речи, низкие — с 6 м). Слова произносят за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука. Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использо ванием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высоки ми тонами, дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диаг ностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Исследование слуха с помощью камертонов. Камертоны были изобретены в начале XVIII столетия как музыкальные инструменты. Они представляют со бой источник чистого низкого или высокого тона. Классический набор ка мертонов дает возможность исследовать слух по тоншкале от 125 до 8000 Гц. Однако для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низ кочастотный (С 128 ) и высокочастотный (С 2048 ). Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведение звука как через слуховой проход (воздушная проводимость), так и через кость, уста навливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость). Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при воздушном проведении звука. Это связано с тем, что в норме воздушная прово димость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой амплитудой при исследовании легко огибают голову ребенка, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат. Болезни уха • 47 Камертон приводят в движение легким ударом о бранши. Длительность зву чания указана в паспорте камертона. При исследовании обе бранши камерто на находятся в плоскости ушной раковины. Для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху. Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного — звуко- восприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач. Однако использование камертона С 128 для определения слуха путем иссле дования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет воз можности дифференциальной диагностики. Чтобы лучше разобраться в сложных взаимоотношениях воздушного и кос тного проведения звука, следует иметь в виду следующее. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводя щего аппарата и хорошем проведении звука. Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного прове дения характеризует состояние рецеп- торной функции. Этим легко объясняется опыт Рин- не, при котором сравнивают воздушное и костное проведение (рис. 2.24, 2.25). В норме ребенок слышит через воз дух примерно в 2 раза лучше, чем че рез кость, например через воздух 40 с, а через кость 20 с. Это называют по ложительным опытом Ринне. Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении (или даже некотором удли нении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звуко проводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным). Одновременное уменьшение време ни костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуко воспринимающего аппарата (опыт Ринне остается положительным). При проведении опыта Швабаха (рис. 2.26) сравнивают костное про ведение у ребенка и у врача (естествен но, если у врача нормальный слух). Рис. 2.24. Определение длительности воз душного проведения. 4 8 ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.25. Определение дли тельности костного проведения. «Укороченный Швабах» свидетельствует о поражении звуковоспринимающе го аппарата. Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковоспри- ятие, то литерализация происходит в сторону здорового уха. Опыт Желле применяют для опре деления подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона уста навливают на сосцевидный отросток. Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резино вого баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвиж ности стремени. Эти опыты легко доступны педиат ру и могут дать принципиально важ ные для дальнейшей судьбы ребенка сведения о состоянии его слуха и ха рактере заболевания уха. Тональная пороговая аудиометрия является основным методом исследо вания слуха у взрослых. У детей ее использование возможно примерно с 5-летнего возраста. Смысл аудиометрии заключается в определении порогов восприятия, т.е. минимального по интенсивности зву ка, который воспринимает больной. Эти исследования можно провес™, используя весь слышимый спектр ча- Рис. 2.26. Исследование слуха с помощью камертонов. Опыт Швабаха. Болезни уха • 49 стот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Эти данные реги стрируются графически в виде аудиограммы (рис. 2.27). Исследование лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом поме щении с помощью специальных приборов — аудиометров (рис. 2.28). В зависи мости от целей (практические, научно-исследовательские) аудиометры бывают разной сложности. Для решения прикладных задач вполне достаточно иссле дования с помощью скрининговых, поликлинических и клинических аудио метров. Определяют как костное, так и воздушное проведение. Важно точно соблюдать правила и методику исследования, особенно у де тей. Конечно, у детей исследование значительно сложнее, чем у взрослых, и имеет свою специфику. Рис. 2.27. Разные типы аудиограмм. а - нормальная; б - при поражении звукопроводящего аппарата; в - при смешанной туго ухости; г - при поражении звуковоспринимающего аппарата. 50 «• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 Рис. 2.28. Аудиометр. Неплохо, если ребенок, помещаемый в звукоизолированную камеру (не удачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведет себя спокойно. Однако это бывает далеко не всегда, часто помещение в камеру сопровожда ется испугом. Лучше поместить туда ребенка вместе с кем-либо из родителей или с помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний вид, картинки, игрушки. Иногда рекомендуется проводить исследование слу ха одновременно нескольким детям, это их успокаивает. Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака; процедура начинается, как правило, с определения слуха в лучше слышащем ухе, но у капризных детей с тяжелой тугоухостью иногда приходится сначала исследовать хуже слышащее ухо. Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпорого- вых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений — так они лучше понимают задачу исследования. Порог восприятия звука при воздушном проведении определяется путем подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на об ласть сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук, проходящий через кости черепа, достигает обоих лабиринтов. Кроме того, часть звуков, есте ственно, попадает и в наружный слуховой проход. При большой разнице остроты слуха возможно переслушивание ухом, слы шащим лучше, и врач получает ложные данные. Для исключения этого заглу шают лучше слышащее ухо, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серь езные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха у ребенка. Данные тональной аудиометрии регистрируют на аудиограмме общеприня тыми символами: правое ухо («о-о-о»), левое ухо («х-х-х»), воздушная прово димость обозначается сплошной линией, костная — пунктиром. Помимо тональной аудиометрии, в детском возрасте при необходимости можно использовать и надпороговую, речевую и ультразвуковую аудиометрию. При тональной аудиометрии определяется самый слабый звук, который обследуемый начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук, Болезни уха • 51 большинство больных будут отмечать такое же постепенное усиление вос приятия. Однако у некоторых тугоухих при определенном уровне интенсивности звука внезапно наступает ощущение резкого усиления громкости звука. Так, туго ухий часто переспрашивает фразы, но вдруг при небольшом усилении голоса собеседника говорит: «Не нужно так кричать, я и так все слышу». Это явление обозначается как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ определяется у больных с локальным поражением волоскового аппарата улит ки. ФУНГ имеет большое диагностическое значение, особенно его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов. Современные аудиометры обычно оснащены всем необходимым для прове дения таких тестов. Речевая аудиометрия является усовершенствованным методом исследова ния с помощью шепота и разговорной речи. Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном раз витии ребенка. Речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогно стическая методика в работе сурдопедагога, при слухоулучшающих операци ях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т.д. Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное зву ковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразы (на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков). Ребенок повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы. Обычно определяют порог обнаружения звука (в децибелах) и порог на чальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ; 100% слов обычно разбирают при 45 дБ). Следует отметить, что для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей зна чительно беднее. Для них существуют специально подобранный словарь и фразовый материал, доступный для понимания тугоухим ребенком. Преимущества речевой аудиометрии перед обычным исследованием с по мощью шепотной и разговорной речи: текст и дикция исследователя постоян ны; громкость подаваемой речи можно регулировать; потерю слуха можно определить не в метрах, а в децибелах. В некоторых случаях при обследовании детей старше 6—7 лет можно ис пользовать и ультразвуковую аудиометрию. Исследования отечественных уче ных показали, что ухо воспринимает звук не только в диапазоне «слышимого» спектра до 8000 кГц, но и значительно выше, хотя только через кость. Сохранение такого резерва улитки, который не обнаруживается на обычной аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезиро вания, а также слухоулучшающих операций (отосклероз). Для большинства детей верхней границей слышимости является не 200 кГц, как у взрослых, а лишь 150 кГц. У детей возможно исследование звука в сво бодном звуковом поле (рис. 2.29). Методы исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возра ста. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим 5 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.29. Исследование слу ха в свободном звуковом поле. методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у детей до 3 лет, поскольку от него зависят развитие речевой функции, своевре менное лечение, обучение или протезирование слуховыми аппаратами. По существу от правильного диагноза может зависеть судьба ребенка — будет он глухонемым или приобретет речевые навыки, несмотря на тугоухость или глу хоту. Однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труд нее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы. В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет должны быть основаны на объективно регистрируемых ответах. Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методи ки основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуко вую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы ре гистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов. Методы, основанные на изучении безусловных рефлексов. Эти методы довольно просты, но, к сожалению, весьма неточны. Определение слуха основано на наблю дении безусловнорефлекторных реакций на звуковое раздражение. По этим реак циям (учащение сердцебиения, пульса, увеличение числа дыхательных движений, двигательные и вегетативные ответы) косвенно судят, слышит ребенок или нет. Плод примерно с 20-й недели гестации реагирует на звуки, при этом изме няется ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, свидетель ствующие о том, что плод лучше слышит звуки с частотой речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции на речь матери и начале психоэмоционального развития ребенка еще в гестационном периоде. Эти методы применяются у новорожденных и детей грудного возраста. Слы шащий ребенок реагирует на звук сразу же после рождения. Для исследования применяют различные источники звука: звучащие игрушки, предварительно калиброванные шумомером, трещотки, музыкальные инструменты, а также про стые приборы — звукореактометры. Интенсивность звука при этом различна. Чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для вы явления реакции. Так, в возрасте 3 мес ее вызывает звук интенсивностью 75 дБ, в 6 мес — 60 дБ, в 9 мес для появления реакции у слышащего ребенка уже достаточно звука 40—45 дБ. Очень важны как правильное проведение, так и адекватная трактовка ре зультатов методики: исследование нужно проводить за 1—2 ч до кормления, затем реакция на звуки понижается. Болезни уха • 53 Двигательная реакция может быть ложной, т.е. ребенок реагирует не на звуки, а на приближение врача или движения его рук, поэтому каждый раз следует делать некоторые паузы. Для исключения ложноположительных реак ций достоверным можно считать 2—3-кратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование спе циально оборудованной для исследования слуха детской кроватки. Наиболее распространенные и изученные виды безусловных ответов: кохлео- пальпебральный рефлекс (мигание в ответ на звуки), кохлеопупиллярный рефлекс (изменение ширины зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, на рушение ритма с о с а н и я . Некоторые реакции можно объективно зарегистрировать, например изме нение тонуса сосудов (плетизмография), ритм сердечных сокращений (ЭКГ). П о л о ж и т е л ь н ы е с т о р о н ы э т о й г р у п п ы м е т о д о в : простота и доступность в любых условиях, позволяющие широко использовать такие методы в практике неонатолога и педиатра. Н е д о с т а т к и м е т о д о в , о с н о в а н н ы х н а и з у ч е н и и б е з у с л о в н ы х р е ф л е к с о в : необходима довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположи тельных ответов, главным образом при односторонней тугоухости; можно вы яснить лишь один вопрос: слышит ли ребенок, без определения степени и характера тугоухости (хотя и это исключительно важно). С помощью этой методики можно попытаться определить и способность к локализации источ ника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3—4 мес. Безусловнорефлекторные методы можно широко применять с целью скри- нинговой диагностики, особенно в группах риска. По возможности всем но ворожденным и грудным детям в родильном доме желательно проведение по добных исследований и консультаций, но они обязательны в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте. Критерии включения детей в группы риска по тугоухости и глухоте'. - неблагоприятные факторы, влияющие на слуховую функцию плода в ге- стационном периоде (врожденная тугоухость и глухота): токсикоз, угроза вы кидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропа- тия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп), лечение ототоксическими препаратами; - патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные с на ложением щипцов, наркоз, частичная отслойка плаценты и т.д.; - патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связан ная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожден ные пороки развития и т.д.; - перенесенные в грудном и раннем детском возрасте сепсис, лихорадоч ное состояние после рождения, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, вос палительные болезни уха, черепно-мозговая травма, лечение ототоксически ми препаратами и т.д.; - отягощенная наследственность (по глухоте). Выявление факторов риска играет чрезвычайно важную роль в ранней ди агностике тугоухости, а следовательно, начале лечения или сурдообучения. |