Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
нарушением статичес кого равновесия и ходьбы. Для их выявления используют разные методы (рис. 2.33). Поза Ромберга: ребенок стоит со сдвинутыми вместе ступнями и вытянуты ми вперед руками, глаза закрыты. Иногда опыт усложняют: ступни ставятся не рядом, а одна перед другой. В норме ребенок сохраняет равновесие в про стой и усложненной позе Ромберга. Отклонение в позе Ромберга происходит только в сторону одного уха. Так, например, при положении головы прямо ребенок отклоняется вправо. Если голову повернуть вправо, когда больное ухо оказывается сзади, ребенок от клоняется назад. Применяется также ходьба по прямой линии вперед и назад, а также вбок (фланговая походка). Болезни уха 61 Рис. 2.33. Исследование вестибулярного аппарата. а - поза Ромберга; б - ходьба по прямой; в - фланговая походка; г - пальцепальцевая проба. Адиадохокинез имеет важное значение для выявления заболевания мозжечка. Ребенку предлагают быстро чередовать пронацию и супинацию кистей вы тянутых рук. Отставание движений руки с одной стороны указывает на пора жение мозжечка (так же, как и нарушение фланговой походки в сторону пора жения), возможен абсцесс мозжечка. Указательная и пальценосовая пробы довольно распространены для оценки мышечного тонуса. Ребенку предлагают с закрытыми глазами кончиками ука зательных пальцев попасть в палец врача. Другая проба заключается в попадании пальцем в кончик собственного носа. Вращательная проба. Предъявляют сильный раздражитель и оценивают от личия получаемой реакции от нормы. Иногда эти пробы называют экспери ментальными (не совсем удачно) или индуцированными. Главная цель исследования — выявить, в каком функциональном состоя нии (возбужденном, обычном или угнетенном) находится лабиринт, что в свою очередь определяется локализацией патологического процесса в лабиринте или вблизи него. При вращательной пробе используют адекватный раздражитель. Пациента усаживают в специальное кресло, фиксируют (ребенка обычно держит на ко ленях медсестра) и равномерно вращают в одну сторону 10 раз. Затем для сравнения производят вращение в другую сторону (рис. 2.34). 62 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.34. Вращательная проба. Во время вращения возникает нис тагм, уловить который технически слож но (поскольку исследуемый движется), поэтому изучают равнозначный по- стврашательный нистагм, возникающий в момент остановки, когда эндолимфа продолжает по инерции двигаться и раз дражать полукружный канал (рис. 2.35). При необходимости можно иссле довать любой канал, хотя для практи ческих целей вполне достаточно све дений о состоянии горизонтального. Чтобы он находился в плоскости вра щения, голову слегка (на 30°) накло няют вперед и вниз. Хотя при вра щении раздражаются оба лабиринта (в этом недостаток пробы), все же на правление вращения дает возможность преимущественного раздражения од ного из них. По отклонению длительности реак ции от примерных нормативных по казателей (20—30 с) можно полагать, что лабиринт раздражен или угнетен. Эти данные дополняют или объясня ют клиническую картину при вести булярных симптомах заболевания уха. Рис. 2.35. Клинический опыт вращения (вправо). а - нистагм вправо; б - во время враще ния отсутствуют ток эндолимфы и нистагм; е - при остановке нистагм влево. Болезни уха • 63 Калорическая проба включает использование неадекватного раздражителя го рячей или холодной воды. При вливании в ухо она также вызывает движение эндолимфы и появление нистагма. По его длительности, как и при вращатель ной пробе, определяют функциональное состояние исследуемого лабиринта. Преимуществом калорической пробы является возможность исследования лабиринта одного уха. Однако при сухой перфорации барабанной перепонки эту пробу проводить не следует ввиду опасности обострения процесса в среднем ухе. В этих случаях применяют калоризацию горячим или холодным воздухом. Пневматическая (прессорная, фистульная) проба (рис. 2.36) позволяет уста новить отверстие (фистулу) при перфорации барабанной перепонки и частич ном разрушении капсулы лабиринта кариозным процессом. Нужно надавить на козелок пальцем или ввести наконечник резинового бал лона в наружный слуховой проход, при этом давление воздуха в наружном слу ховом проходе передается на лабиринт, и если в нем имеется отверстие, возни кает вестибулярная реакция в виде головокружения, вегетативных симптомов и нистагма. В этом случае фистульный симптом считают положительным. Дети в отличие от взрослых пациентов часто не могут четко сформулиро вать жалобы на головокружение, определить нарушение статики и координа ции. У них особенно необходима объективная регистрация состояния вестибу лярной функции. Одним из наиболее распространенных методов объективной регистрации вестибулярных отделов является электронистагмография. Она используется как при регистрации спонтанного нистагма, так и при проведении основных вес тибулярных тестов — калорического и вращательного. При водной калоризации применяют различные количества воды темпера туры от 16 до 22 "С. Калоризацию горячей водой (44 °С), как это делают у взрослых, дети до 10—12 лет обычно не переносят из-за жжения и выражен ных вегетативных реакций. При воздушной калоризации раздражение лабиринтов осуществляют воз духом температуры 24 и 50 "С, подаваемым с различной интенсивностью. Воз никающие движения глазных яблок записываются с помощью специальных отводящих электродов. Рис. 2.36. Выявление фистульного симптома. а - введение резинового баллона в наружный слуховой проход; б - нистагм. 64 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 На электронистагмограмме анализируют величину латентного периода, про должительность нистагма, число движений глаз, среднюю скорость медленно го и быстрого компонентов, их соотношение, амплитуду, направление и т.д. Сопоставление результатов калорической и вращательной проб позволяет объективно судить о степени раздражения вестибулярного аппарата и прово дить дифференциальную диагностику заболеваний вестибулярного анализато ра центрального и периферического генеза. Показания к исследованию вестибулярного анализатора. Исследование вес тибулярного анализатора у детей проводится в основном по следующим по казаниям. Острый и хронический средний отит, осложненный лабиринтитом. В после дние годы, к сожалению, число распространенных воспалительных отогенных процессов с вовлечением лабиринта и центральных мозговых структур возрас тает. Клиническое течение часто бывает стертым, бурная реакция отсутствует. В этих случаях исследование вестибулярной функции проводят для выясне ния распространения процесса на внутреннее ухо. При длительном хроничес ком гнойном процессе, особенно при холестеатоме, симптоматика раздраже ния лабиринта отмечается у детей в 10—13% случаев, а в 8% имеются признаки поражения мостомозжечкового угла в форме вялотекущего арахноидита. Отоневрологическое исследование при лабиринтите позволяет выявить обычно горизонтальный нистагм, мелко- или среднеразмашистый, расстройства стати ки и координации I или II степени. Стволовая симптоматика отсутствует. Отогенные арахноидиты мостомозжечкового угла. Вялотекущий отогенный арахноидит мостомозжечкового угла в 90% наблюдений сопровождается сис темным или несистемным головокружением, обычно усиливающимся при го ловной боли. Часто наблюдается спонтанный нистагм. Нарушение экспери ментальных вестибулярных реакций выражается в снижении вестибулярной возбудимости на стороне поражения. Исследование вестибулярного аппарата приобретает особое значение при дифференциальной диагностике арахноидита мостомозжечкового угла с опу холью IV желудочка и задней черепной ямки, которые встречаются в детском возрасте даже чаще, чем у взрослых. Остальные показания включают в себя травмы пирамиды височной кости, гипертензионные синдромы, подозрение на опухоль головного мозга, тугоухость и глухоту, обусловленные приемом ототоксических антибиотиков, отогенные внут ричерепные осложнения (абсцесс мозга и мозжечка), отбор больных для кохлеар- ной имплантации. Возрастные особенности вестибулярных нарушений. У детей в возрасте от 1 года до 5—6 лет индуцированный нистагм менее выражен, чем у детей 7—12 лет, хотя вестибуловегетативные реакции проявляются отчетливо. В норме вестибулярные рефлексы у новорожденных значительно отличают ся от рефлексов у взрослых. У детей менее выражен быстрый компонент нистагма, труднее вызывается оптокинетический нистагм, вестибулярные нарушения, связанные с гипер- тензией, легче компенсируются в связи с незаращиванием швов черепа, слож ные рефлексы и поведенческие реакции (статика, походка, фиксация взора) нарушаются раньше, и их изменения сохраняются дольше. Болезни уха • 65 У детей старшего возраста (от 7 до 14 лет) вестибулярные синдромы почти не отличаются от таковых у взрослых. Можно отметить только более выражен ные спонтанные реакции, в частности нистагм, и наоборот, менее выражен ные вегетативные реакции при экспериментальных пробах. В конечном итоге оценка объективных признаков вестибулярных расстройств при той или иной патологии помогает уточнению диагноза и выбору метода лечения (противовоспалительного, направленного на нормализацию сосудис того тонуса или хирургического). ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УХА Распространенность: Врожденные пороки развития наружного и среднего уха в детском возрасте встречаются довольно часто. В среднем в нашей стране ежегодно рождается до 400—500 детей с такой патологией, популяционная ча стота аномалий развития уха составляет 3,5:1000 новорожденных. Среди раз личных видов детской ЛОР-патологии врожденные пороки развития уха со ставляют примерно 5—6%. Этиология. Пороки могут быть наследственными, но часто их причиной становится неблагоприятная экологическая обстановка, влияющая на бере менную. Например, число детей, родившихся с пороками развития уха, боль ше в регионах с повышенным уровнем радиации. Общие подходы к лечению. Вопрос о хирургическом лечении этих больных зависит от состояния слуховой функции у ребенка, поскольку тугоухость пре пятствует его полноценному развитию. Оперировать таких больных необходимо как можно раньше, но это не все гда возможно по двум причинам: из-за затруднений в исследовании слуха у детей раннего возраста и продолжающегося роста наружного и среднего уха. Разработка новых современных методов аудиологической диагностики, а также внедрение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томо графии позволили производить хирургическое лечение в более раннем возра сте, до 4—5 лет. До проведения операции потери слуха в некоторой степени компенсируются использованием слуховых аппаратов. Несколько по-другому обстоит дело при пороках развития уха без функци ональных нарушений, например при оттопыренности ушных раковин (лопоу- хость), увеличении их размеров — макротии (рис. 2.37) или их уменьшении — микротии (рис. 2.38). Естественно желание родителей, чтобы ребенку сделали операцию как можно раньше, но это не всегда возможно в связи с продолжающимся ростом уха. Через несколько лет даже после успешной реконструкции ее рост замедлен (по сравнению с противоположной ушной раковиной). Косметические операции лучше производить ребенку в возрасте не менее 6-7 лет. Косметический дефект рекомендуется скрывать соответствующей причес кой. В любом случае родители должны представлять, что реконструированная раковина не будет идентична нормальной, поскольку ее строение очень сложное. В последние годы существует альтернатива в виде использования протезов из современных материалов, имитирующих кожу. Протез обычно держится на вакуумных присосках. 3 - 3 0 1 2 66 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.37. Макротия и лопоухость. Большой проблемой при хирургическом лечении врожденных пороков раз вития уха является образование в последующем келоидных рубцов, сводящих на нет результаты даже прекрасно выполненной операции. Одними из эффек- СИНДРОМ КОНИГСМАРКА Этиология. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, шан сы рождения второго ребенка с таким же пороком составляют 25%. Клинические проявления. Главные признаки — микротия и атрезия на ружного слухового прохода. Наружное ухо представляет собой небольшой к о ж н о - х р я щ е в о й валик, имеющий вертикальное направление, иногда ру димент с хорошо выраженной мочкой. Слуховой проход отсутствует. Второе ухо обычное, других пороков не от мечается (рис. 2.39). При аудиологическом исследовании о п р е д е л я е т с я к о н д у к т и в н а я туго- Рис. 2.39. Синдром Конигсмарка. тивных препаратов при таких ослож нениях стали протеолитические фер менты. Рис. 2.38. Микротия. Болезни уха • 67 ухость, обычно с повышением порогов воздушной проводимости по всему диапазону частот до 40—60 дБ. Костная проводимость в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании отмечаются строение сосцевидного отростка спонгиозного типа, отсутствие наружного слухового прохода, щеле- видная барабанная полость, как правило, отсутствие слуховых косточек. Внут ренний слуховой проход не изменен. Диагностика основана на типичной клинической картине, состоянии слухо вой функции, данных медико-генетического консультирования с учетом воз раста и уровня интеллекта ребенка, одно- или двусторонности порока, а также рентгенологических данных. СИНДРОМ ГОЛЬДЕНАРА Синдром Гольденара — окулоаури- куловертебральная дисплазия. В лите ратуре можно встретить и другое на звание — гемифациальная микросмия. Распространенность. Частота синд рома составляет 1:50 ООО рождений. Этиология. Типы наследования раз личны: аутосомно-доминантный, ауто- сомно-рецессивный и мультифактор- ный. Отмечаются случаи развития порока, если родители ребенка состо ят в кровном родстве. Клинические проявления. Отмечаются микротия, макросмия, нарушение раз вития ветви нижней челюсти и сосце видного отростка височной кости. В дру гих органах и системах наблюдаются аномалии позвонков шейного и верхне грудного отдела позвоночника, эпибуль- барный дермоид, колобома век, множе ственные свищи липа и шеи (рис. 2.40). Рис. 2.40. Синдром Гольденара. СИНДРОМ ТРИЧЕР-КОЛЛИНЗА (ФРАНЧЕСКЕТТИ) Этиология. Синдром наследуется по доминантному типу. Клинические проявления. У больных весьма характерное лицо, поскольку главным признаком является мандибулофациальный дизостоз. Порок разви тия уха заключается в деформации ушной раковины, отсутствии костного от дела наружного слухового прохода, недоразвитии барабанной полости и слу ховых косточек (рис. 2.41-1). Отмечаются также гипоплазия больших пальцев лучевой и локтевой костей, расщелины неба. Тугоухость смешанного характе ра с одновременным поражением звукопроведения и звуковосприятия. 68 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.41-1. Околоушной свищ. ВРОЖДЕННАЯ ПРЕАУРИКУЛЯРНАЯ ФИСТУЛА (ОКОЛОУШНОЙ СВИЩ) Этиология. В 25% случаев имеет наследственную природу, передаваясь по рецессивному типу. Клинические проявления. Свищ обычно открывается перед козелком точеч ным отверстием (рис. 2.41-2) и представляет собой тонкий извилистый ход различных размеров, достигающий длины 3—4 см, который остается в резуль тате незаращения дорсального конца первой жаберной щели. Часто интимно связан с надхрящницей и хрящом, выстлан многослойным плоским или ци линдрическим эпителием с недоразвитыми дериватами кожи. Такая преаурикулярная фистула может совершенно не беспокоить ребенка, иногда становясь случайной находкой. В этой ситуации никакого активного врачебного вмешательства не требуется, хотя, к сожалению, и методов профи лактики воспаления не существует. В ряде случаев у детей в этой области возникает обострение воспаления, из фистулы начинает выделяться гноевидное содержимое, вследствие нарушения его оттока появляется боль, поднимается температура. Лечение. В острый период при обследовании следует произвести неболь шой, по возможности неглубокий разрез для оттока гноя. Если воспалительный процесс начинает рецидивировать, показано хирур гическое лечение — удаление тканей вокруг всего свищевого хода, достигаю щего иногда длины нескольких сантиметров. Операция, на первый взгляд, простая, но существует опасность оставления части капсулы и рецидивов, поэтому оперативное вмешательство должно проводиться в стационарных условиях опытным специалистом. Рис. 2.41-2. Синдром Тричер-Коллинза. Болезни уха • 69 В случае неудачной операции возникают рубцы, след свищевого хода теря ется в тканях и его полное удаление, как правило, становится более сложным. Операцию по ликвидации свищевого хода следует проводить в период ремис сии, обычно через 1 мес после стихания острого воспаления. ТРАВМЫ УХА Распространенность. Травмы уха у детей встречаются довольно часто. Этиология и классификация. П о п р и ч и н а м в о з н и к н о в е н и я они делятся следующим образом. Механические происходят во время игр, драк. Чаще подвергается травме ушная раковина, встречаются укушенные раны (укусы собак). Весьма распро странена травма уха, связанная с прокалыванием мочки для ношения сере жек. Травма наружного слухового прохода связана, как правило, с попаданием в ухо инородных предметов: спичек, шпилек при неумелых попытках их из влечения и т.д. Довольно типичен перелом передней стенки наружного слухового прохода. Поскольку она граничит с суставной головкой нижней челюсти, при ударе (например, драка или занятия боксом) происходит смещение передней кост ной стенки слухового прохода кзади. Термические: к ним относятся ожоги и отморожения ушной раковины. Высокая частота отморожений обусловлена недостаточным кровоснабжени ем, длиной раковины и спазмом сосудов на холоде. Огнестрельные (участились в последнее время). Отгематома уха (рис. 2.42): обычно при длительном сдавлении ушной ра ковины возникает кровоизлияние под надхрящницу и появляется мягкая флюктуирующая припухлость. При п о д о з р е н и и на отгематому кровь из-под надхрящницы (в сте рильных условиях) извлекают пунк- ционной иглой и накладывают давя щую повязку. Если помощь своевременно не ока зана, гематома инфицируется и нагна ивается, повышается температура тела, появляются боли и покраснение кож ного покрова над гематомой. В такой ситуации уже необходимо произвести разрез для опорожнения абсцесса. П о л о к а л и з а ц и и травмы уха делятся на травмы наружного, сред него и внутреннего уха. Прогноз. Сами по себе травмы на ружного уха, как правило, не опасны |