Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Особенности диагностики острого среднего отита у новорожденных, грудных и детей раннего возраста. Очень важную роль для диагностики в этом возрасте играет а н а м н е з , с о б р а н н ы й у м а т е р и . При опросе следует обратить внимание на течение беременности и родов (затяжные, родовая травма), доношенность. Выясняют сведения о приеме ле карственных препаратов, алкоголя, курении, заболевании ушей у матери, вве дении ототоксических препаратов, перенесенных вирусных заболеваниях, на каком сроке беременности, каким было вскармливание; следует задать вопрос о том, после чего наступило ухудшение состояния ребенка. Заболеванию уха час то предшествуют острый ринит с обильными выделениями из носа, респира торные инфекции, желудочно-кишечные расстройства, иногда травма (падение с кровати), аллергические заболевания. Ведущим симптомом острого воспале ния среднего уха является сильнейшая, часто внезапная спонтанная боль. Она связана с быстрым скоплением экссудата в барабанной полости и давлением на окончания тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку. Реакция ребенка на боль выражается по-разному и зависит от его возраста. До 5—6 мес ребенок еще не может определить локализацию боли и больную сторону. Он реагирует на боль криком, маятникообразным покачиванием го ловы, напоминающим молитвенные движения. Укачивание на руках не помогает, от кормления грудью ребенок отказыва ется, поскольку при сосании движения в суставе нижней челюсти легко пере даются на стенки наружного слухового прохода и барабанную полость. Иног да ребенок предпочитает брать грудь, противоположную больному уху. Когда больное ухо находится внизу, боль слегка стихает. С этим же связано предпочтительное положение головы в кровати на боль ной стороне, видимо, тепло от подушки также несколько уменьшает болевые ощущения. К весьма распространенному в среде педиатров и популярному методу ис следования реакции ребенка при надавливании на козелок следует отнестись весьма критически в связи с большим числом ложноположительных реакций. Болезни уха <• 85 Исследование рекомендуется проводить у спящего ребенка. То же относится и к реакции ребенка при надавливании на заушную область, так как в этом возрасте система воздухоносных клеток сосцевидного отростка еще не сфор мирована. Однако если реакция ребенка стойкая и многократная, можно ду мать о развитии периостита. Важным общим симптомом является температура тела. На 2—3-й день забо левания она обычно резко повышается, иногда до 39—40 °С, хотя существует вариант течения заболевания (так называемый латентный отит), при котором температура субфебрильная. Повышение температуры тела сопровождается выраженной интоксикаци ей. Она чаще выражается возбуждением: ребенок не спит, кричит, ночью со стояние ухудшается, иногда, наоборот, наступают угнетенное состояние, апа тия, рвота, срыгивание, учащение стула. Ребенок отказывается от еды. После выяснения анамнеза и общих симптомов переходят к о с м о т р у . Обращают внимание на позу ребенка, состояние кожных покровов, лимфати ческих узлов, брюшной стенки и т.д., поскольку острый отит может быть след ствием инфекционных, аллергических и желудочно-кишечных заболеваний. Особое внимание при осмотре детей этого возраста обращают на невроло гическую симптоматику, которая может развиться в результате выраженной интоксикации, симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм). Раз витие меншгизма объясняется хорошей сетью анастомозов (кровеносной и лим фатической) между средним ухом и полостью черепа. Необходимо проверить основные менингеальные рефлексы (Кернига, Бруд- зинского). То же относится и к глазным симптомам: ограничению взора и подвижности глазного яблока, появлению нистагма. Прежде чем переходить к эндоскопии и пальпации, при наружном осмотре обращают внимание на состояние мышц мимической мускулатуры (парез ли цевого нерва); оттопыренность ушных раковин, выраженность заушной пере ходной складки; состояние области сосцевидного отростка, температуру, цвет, отек или инфильтрацию кожного покрова над ним; увеличение и болезнен ность передне- и заднеушных лимфатических узлов; состояние грудино-клю- чично-сосцевидных мышц и переднего их края, где проходит яремная вена. После детального осмотра проводят о т о с к о п и ю . Осмотр барабанной перепонки у детей грудного возраста, а тем более новорожденных, весьма сло жен из-за узости наружного слухового прохода и почти горизонтального поло жения барабанной перепонки. В этом возрасте наружный слуховой проход часто заполнен первородной смазкой и эпидермальными чешуйками, которые перед введением даже самой узкой воронки следует тщательно удалять с по мощью зонда и ваты. Обычно можно осмотреть лишь верхние отделы барабанной перепонки, кото рые в начале болезни инъецированы, а затем становятся гиперемированными. Остальные опознавательные знаки, как правило, различить не удается. Све товой рефлекс появляется у ребенка в возрасте не менее 1,5 мес. Существует еще ряд факторов, искажающих типичную для среднего отита у взрослых отоскопическую картину. Введение воронки и туалет наружного слу хового прохода могут сами по себе вызывать гиперемию барабанной перепон ки, так же как и беспокойство ребенка. Эпидермальный слой барабанной пе- 86 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 репонки у новорожденного и грудного ребенка относительно утолщен и не всегда гиперемирован даже при воспалительном процессе в барабанной поло сти. Все это в значительной мере снижает ценность отоскопической картины, значительно затрудняя диагностику, которая основывается больше на общих симптомах. Несколько облегчают осмотр современные пневматические отоскопы, ко торые, помимо увеличения элементов барабанной перепонки, позволяют определить ее подвижность. То же относится и к исследованию слуховой функции, возможному лишь с помощью сложных объективных методов. Некоторые данные можно получить путем р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я височных костей, при котором обнаруживают снижение воздушности полостей среднего уха. Г е м о г р а м м а не имеет характерных изменений, потому что, как и лю бой воспалительный процесс, острый средний отит сопровождается лейкоци тозом со сдвигом формулы крови влево, повышенной СОЭ и т.д. Таким образом, диагностика острого воспаления среднего уха у детей груд ного возраста и новорожденных в начальном периоде весьма затруднена. Од нако в это время требуется срочное определение тактики лечения ребенка. Лечение. Общепринятые методы местного лечения направлены на улучшение оттока экссудата из барабанной полости или на его рассасывание. С этой целью применяют сосудосуживающие капли в нос, улучшающие проходимость слуховых труб, делают согревающие компрессы на область уха, физиотерапев тические процедуры, иногда разрез барабанной перепонки с помощью пара- центезной иглы (парацентез) (рис. 2.56); широко используют также различные спиртовые капли в ухо. Однако основным остается назначение антибиотиков. П о к а з а н и е м яв ляется прежде всего тяжесть состояния, связанная с острым воспалением сред него уха, интоксикацией, высокой температурой и болевым синдромом. При заболевании средней тяжести в течение первых суток можно ограни читься симптоматическим лечением, но при отсутствии положительной дина мики в течение 24 ч необходимо назначение антибактериальной терапии. Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в назначении антибиотиков. Антибиотики назначают с учетом данных по распространенности клини чески значимых возбудителей. Необоснованное назначение способствует раз витию резистентности к антибиотикам и нежелательным реакциям. При впервые возникшем остром среднем отите, а также у детей, не полу чавших антибиотики в течение предыдущих 1—2 мес, препаратом выбора яв ляется амоксициллин. При аллергической реакции на этот препарат рекомен дуются современные макролиды. Если острый средний отит развился у ребенка, получавшего антибиотики в течение последних 2 мес, а также при неэффективности амоксициллина в Рис. 2.56. Парацентезная игла, Болезни уха • 87 течение 3 дней препаратами выбора становятся комбинированные «защищен ные» антибиотики, в частности амоксициллин-клавуланат. Клавулановая кис лота, входящая в состав, например, аугментина или амоксиклава связывает бета-лактамазу (фермент, выделяемый микроорганизмом, который разрушает лактомное кольцо антибиотика), чем преодолевается резистентность патоге на. Альтернативными препаратами при остром среднем отите являются цефа- лоспорины и макролиды. При неосложненных формах острого среднего отита препараты назначают внутрь; длительность курса составляет не менее 5—7 дней. ЛАТЕНТНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Распространенность. Латентное течение воспаления среднего уха в грудном возрасте встречается примерно в 50—60% случаев, его влияние на течение ос новного заболевания (бронхопневмония и др.), к сожалению, нередко недо оценивается педиатрами. Ребенка с затянувшимся, необычно протекающим, трудно поддающимся лечению общим заболеванием необходимо обязательно проконсультировать с оториноларингологом. В большинстве случаев активное специфическое лече ние как бы разрывает порочный круг взаимного отрицательного влияния и способствует быстрому и полному выздоровлению ребенка. Этиология. Причинами латентного течения среднего отита могут быть об щие заболевания (вирусная инфекция, сепсис, заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта), нарушения развития (недоношен ность, рахит, искусственное вскармливание, гипотрофия) и иммунная недо статочность (аллергия, экссудативный диатез). Значительную роль играют нерациональное применение антибиотиков и переоценка их действия с самого начала лечения. Проявляющееся в первые дни заболевания бактериостатическое действие некоторых антибиотиков, бы стрый положительный эффект часто демобилизуют врача и родителей, приво дят к преждевременной (через 3—4 дня) отмене препарата при сохранении вялотекущего воспалительного процесса в полостях среднего уха. Плохой отток содержимого барабанной полости через слуховую трубу при отсутствии перфорации барабанной перепонки в дальнейшем приводит к об разованию гнойного экссудата. Пренебрежение местными мероприятиями или неправильная диагностика ведет к длительному вялому течению среднего отита со всеми последствиями. Клиническая характеристика. Латентному заболеванию свойственна слабая выраженность симптомов. У ребенка появляется небольшая спонтанная боль, невысокая, иногда суб- фебрильная температура тела, слух снижается. Отоскопическая картина не типична: меняется цвет барабанной перепон ки, она становится мутной, как бы утолщенной, гиперемия ограничивается инъекцией сосудов, иногда только в одном, чаще верхнем отделе, выпячива ния не наблюдается, световой рефлекс как бы рассеивается. Область сосце видного отростка не изменяется. 88 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Клинические проявления не соответствуют картине крови: могут наблю даться довольно высокий лейкоцитоз и повышение СОЭ. Лечение. Прежде всего необходимо назначить лечение общего заболевания (чаще инфекционного), провести общеукрепляющие мероприятия и иммунокоррек- цию. Конечно, при невозможности определения чувствительности возбудителя к тому или иному антибиотику педиатр находится в сложном положении. В этой ситуации чаще назначают антибиотик широкого спектра действия, напри мер амоксициллин. В тяжелых случаях возможно назначение сразу таких анти биотиков, как аугоментин, амоксиклав или цефуроксим, аксепил, которые ак тивны в отношении практически всех возбудителей острого среднего отита. Большее значение приобретают и местные меры воздействия, связанные в основном с облегчением оттока гноя из барабанной полости. Прежде всего это достигается улучшением проходимости слуховой трубы (анемизация поло сти носа и носоглотки, фонофорез, электростимуляция). К местным видам лечения относится тщательный туалет уха с последую щим вливанием спиртовых капель. Не следует пренебрегать и методами физиотерапии, которую назначают обычно после прекращения гноетечения. Хороший эффект дают также токи УВЧ на область сосцевидного отростка и околоносовых пазух (для лучшего оттока через слуховые трубы), УФО и сухое тепло. Неплохое действие оказы вает и облучение барабанной перепонки низкоэнергетическим гелий-неоно вым лазером с помощью монокварцевого волокна. Одновременно создаются условия для оттока отделяемого (гноя) через ба рабанную перепонку путем небольших хирургических мероприятий (парацен- тез, тимпанопункция, тимпаностомия). Постоянный отток создать довольно трудно, так как парацентезное отверстие быстро закрывается. Иногда в связи с этим парацентез приходится производить повторно. Одной из частых ошибок врача при затяжном и вялом течении среднего отита является снижение внимания к восстановлению слуховой функции у детей грудного и раннего возраста, когда жалобы, естественно, отсутствуют. Ребенка можно считать полностью выздоровевшим только после детального исследования слуха в специализированном учреждении. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Рецидивирующий средний отит — воспаление среднего уха, повторяющееся несколько раз в течение года после полного выздоровления (нормализация отоскопической картины, закрытия перфорации и восстановление слуха). Распространенность. Встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Этиология. Причины рецидивов заболевания (иногда до 5—6 раз в год) мо гут быть местными и общими. К общим причинам относятся рецидивирующие пневмонии, экссудативный диатез, расстройства пищеварения и питания, аллергия и снижение иммуни тета. Местными причинами являются увеличенные аденоидные вегетации, по липы в полости носа, синуситы, гипертрофия носовых раковин и небных мин далин и т.д. Болезни уха -0- 89 Важное значение в возникновении рецидивов имеет характер инфекции. Наряду с Pneumococcus, Staphylococcus aureus et epidermidis довольно часто высе ваются Chlamydia, Mycoplasma, примерно в 20% Haemophilus influenzae. Опреде ленную роль играет также вирусная и аденовирусная инфекция. Клинические проявления. Клиническое течение обычно более легкое. Забо левание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки. При пер форации барабанная перепонка тусклая, лишь слегка гиперемирована, как бы утолщена; перфорация обычно небольшая, чаще располагается в переднениж- нем квадранте; выделения слизистые или слизисто-гнойные, довольно обиль ные, без запаха, беловатого цвета. При отсутствии перфорации первым симптомом является легкая боль и ощущение заложенности в ухе. Диагностика. Диагноз рецидивирующего отита с перфорацией установить легко. Рецидивирующий отит без перфорации, к сожалению, часто не диагности руется, так как дети не всегда жалуются на снижение слуха, особенно при одностороннем процессе, температурная реакция отсутствует, интоксикации, как правило, нет. Важное значение для диагностики в этот период имеет объективное иссле дование слуховой функции, прежде всего у меленьких детей с помощью акус тической импедансометрии. Лечение рецидивирующих средних отитов проводится в два этапа. На п е р в о м э т а п е лечение направлено на ликвидацию текущего обо стрения: - производят туалет уха, тщательно удаляют слизь или гной из наружного слухового прохода, используют спиртовые капли; - неплохой эффект наблюдается при активном отсасывании гноя и нагне тании растворов лекарственных средств (антибиотики, гормональные препа раты, протеолитические ферменты) в барабанную полость через большое пер форационное отверстие с помощью шприца; - одновременно проводится консервативное лечение сопутствующих вос палительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; - после санации верхних дыхательных путей показано продувание ушей с целью удаления экссудата, улучшения проходимости слуховых труб и восста новления слуха; - антибиотики внутрь на данном этапе применяют редко. Основным является в т о р о й э т а п (в период ремиссии), цель которого заключается в профилактике рецидивов. Лечение на этом этапе обязательно должно быть комплексным и проводиться совместно с педиатром. Важное значение имеет выявление общих причин. Например, у грудного ребенка иногда только изменения в питании матери приводят к прекращению рецидивов заболевания уха. У детей с рецидивирующими средними отитами доказана иммунная несос тоятельность, которая выражается в снижении общего и местного иммуните та, числа Т-лимфоцитов, секреторных и гуморальных комплексов иммуногло булинов G, А, Е. В связи с этим в схему лечения вводят гамма-глобулин, переливание плазмы, метилурацил, аскорбиновую кислоту, дибазол (индуктор интерферона), лизоцим и т.д. 90 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 В период ремиссии проводится также активное местное консервативное и хи рургическое лечение. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепон ки, продувание слуховых труб. Используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется, проводят пункции для лечения синуситов, адено- и тонзиллотомию. В ряде случаев одно удаление адено идов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, оно должно соче таться в последующем с гимнастикой для развития ее мышц, электрорефлексотера пией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок. Довольно стойкий эффект в комплексе с другими методами дают экстракорпоральное ультрафиолетовое об лучение собственной крови, воздействие гелий-неоновым лазером. В ряде случаев, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребенка, рецидивы среднего отита продолжаются. Это объясняется чаще всего деструктивными костными изменениями в сосце видном отростке. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно может быть минимальным (миринготомия, тимпанопункция при отсутствии перфорации, антродренаж), но иногда приходится вскрывать клетки сосцевидного отростка (антромастоидотомия). |