Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Носовая перегородка у детей ниже и толще, чем у взрослых. Состоит из со шника, четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчато! кости. Болезни носа •> 1 3 9 Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis) у но ворожденных отсутствует, в связи с чем у них значительно уменьшен верти кальный размер носовой полости, начинает формироваться после рождения, активно растет в высоту и в сагиттальном направлении, окончательно сраста ясь с сошником в возрасте 6 лет. На границе перпендикулярной пластинки с сошником и с четырехугольным хрящом имеются зоны роста, которые обусловливают дальнейшее развитие носо вой перегородки после полного ее формирования к 10 годам. Особенностями строения перегородки носа объясняется ее исключительно редкое искривление у детей раннего возраста. В последующем ее деформации зависят от несоответствия роста перегородки и сопряженных с ней анатоми ческих образований. Следует иметь в виду необходимость репозиции перегородки носа у детей младшего возраста даже при небольшом ее смещении, так как продолжаю щийся активный ее рост может привести к значительным деформациям с на рушением носового дыхания. Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости у новорожден ных имеет фиброзное строение. Окостенение свода носа начинается с пету- шинного гребня (crista galli), распространяется на перпендикулярную плас тинку, сошник и решетчатую пластинку. Окостенение достаточно выражено уже к 2—3 годам. В связи с недоразвитием костей наружного носа и перегородки носа у детей первых 3 лет жизни редко наблюдается перелом костей носа, травмы обычно сопровождаются ушибами наружного носа, реже со смещением ростковых зон носовой перегородки. Слизистая оболочка полости носа у детей очень нежная, хорошо васкуляри- зирована. Наблюдаемая у новорожденных складчатость слизистой оболочки перегородки носа в раннем возрасте исчезает. У новорожденных реснитчатый эпителий контактирует непосредственно с многослойным плоским эпителием преддверия носа. С возрастом респираторный эпителий передней трети носа становится переходным чешуйчатым. У новорожденных и грудных детей отсутствует кавернозная (пещеристая) ткань в области свободного края нижней и средней носовых раковин, что имеет существенное значение в физиологии и развитии патологических про цессов. По этой причине у новорожденных и грудных детей малоэффективны сосудосуживающие капли, назначение которых рассчитано на рефлекторное сокращение кавернозной ткани. Эта ткань представляет собой клубок расширенных вен, стенки которых состоят из хорошо развитых гладкомышечных элементов и содержат эласти ческие волокна, а их наполнение кровью меняется под влиянием самых раз нообразных воздействий при активной регуляции ветвями тройничного не рва. Исключительная лабильность кавернозной ткани обусловливает ее мгновенное набухание и спадение; при замедлении кровотока вдыхаемый воз дух увлажняется и согревается. В связи с недоразвитием ацинозньгх желез и отсутствием кавернозной тка ни носовых раковин в холодное время года детям раннего возраста рекоменду ется прикрывать нос, чтобы не возникло переохлаждения. Перед кормлением 1 4 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 грудью детям рекомендуют закапывать в нос несколько капель грудного моло ка для увлажнения и бактерицидного воздействия на носовую полость. У новорожденных и грудных детей в отличие от детей старшего возраста практически не бывает спонтанных носовых кровотечений в связи с отсутстви ем кавернозной ткани носовых раковин и недоразвитием и глубоким располо жением веточек носонебной артерии и ее анастомозов в передненижней части перегородки носа (кровоточащая зона Киссельбаха). При появлении кровянистых выделений из носа необходимо провести тща тельное обследование для исключения врожденной гемангиомы полости носа или носоглотки, а также инородного тела в носу (нередко старшие дети закла дывают в нос малышам инородные предметы). Только у новорожденных на расстоянии 2 см от переднего края перегородки носа и на 1,5 см от дна полости носа имеется рудимент органа обоняния — Якобсо нов орган в виде небольшого, слепо заканчивающегося канала. Якобсонов орган обычно подвергается редукции в течение 1-го года жизни. Этот рудиментарный орган мо жет быть местом формирования кист и воспалительных процессов. Вместе с ростом носослезного канала его ось постепенно перемещается кзади. У новорожденных выводное отверстие находится близко ко дну носовой по лости. С возрастом это отверстие перемещается кверху и окончательно распо лагается под сводом нижней носовой раковины. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ Околоносовые пазухи у новорожденных недоразвиты и формируются в про цессе развития лицевых костей и роста ребенка. При рождении у ребенка имеются две околоносовые пазухи: достаточно хорошо развитая решетчатая и рудиментарная верхнечелюстная. Лобные, клиновидные пазухи и задние клет ки решетчатого лабиринта находятся в зачаточном состоянии. До 6—7 лет око лоносовые пазухи растут очень медленно. После 6 лет наблюдается их интен сивный рост с достижением окончательных размеров к 12—14 годам, но они могут расти и в последующие годы. Решетчатая пазуха у новорожденного уже сформирована, она пред ставляет собой группу мелких, неправильной формы ячеек, содержащих воз дух, выстланных слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем. У новорожденных достаточно хорошо развиты передние и средние клетки, зад ние начинают формироваться с 2 лет вместе с клиновидной пазухой. Они отшну- ровываются от слепого конца верхнего носового хода, растут кверху, к крыше но совой полости, и уже к 4 годам бывают достаточно хорошо выражены. В последующие годы наблюдается интенсивный рост решетчатых клеток кзади и в ширину, в сто рону глазницы. Окончательная их пневматизация заканчивается к 7—8 годам. Дальнейшее увеличение объема клеток происходит за счет истончения и частичной резорбции костных перегородок с образованием небольших допол нительных бухт. Полное развитие заканчивается к 12—14 годам, когда решетчатые клетки принимают окончательный вид. Решетчатый лабиринт считается как бы орга низующим центром всех околоносовых пазух. Болезни носа • 1 4 1 Рис. 3.2. Развитие верхнечелюстной пазу хи ребенка (по и.РеггасоН, 1942) (схема). Верхнечелюстная пазуха у новорожденного представляет собой узкую щель (дивертикул слизистой оболочки полости носа), расположен ную у внутреннего угла глазницы в толще спонгиозной кости верхней че люсти, длиной 8—10 мм и высотой 2— 3 мм; длина пазухи преобладает над шириной и высотой (рис. 3.2, 3.3). Верхняя (глазничная) стенка верх нечелюстной пазухи наиболее выра жена, очень тонкая, долго остается хрящевой; к н е й плотно прилежит слизистая оболочка. Большая часть внутренней стенки пазухи стоит значительно выше по от ношению к нижнему носовому ходу, чем у взрослых, соответствует среднему носовому ходу; ее нижний край расположен выше места прикрепления ниж ней носовой раковины или на одном уровне с ней. В связи с этим у новорож денных нельзя проникнуть в пазуху через нижний носовой ход. В месте перехода наружной стенки пазухи в глазничную, у внутреннего края глазницы находятся два ряда зачатков (фолликулов) временных и постоянных зуЬов, которые отделены от пазухи тонкой хрящевой и костной пластинками. Вся зубная система ребенка с рождения обильно васкуляризирована в связи с активным ростом, что благоприятствует бурному течению и генерализации воспалительных процессов в этой области. Близкое анатомическое располо жение зубных зачатков ко дну глазницы способствует развитию орбитальных осложнений при различных стоматологических заболеваниях, чего никогда не бывает у детей старшего возраста и у взрослых. Выводное отверстие верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста от носительно шире и длиннее, чем у взрослых. После рождения верхнечелюстная пазуха начинает медленно увеличивать ся, сохраняя свою прежнюю форму. Рис. 3.3. Рентгенограмма около носовых пазух новорожденного. 1 - верхнечелюстная пазуха в виде узкой щели под орбитой; 2 - хорошо развитые клетки решетча того лабиринта. 1 4 2 <- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <- Глава 3 У детей первого полугодия жизни высота пазухи составляет 5—10 мм, шири на 3—5 мм; выявляется тенденция к возникновению тонких перемычек на фоне медленной постепенной резорбции кости; пазухи приобретают прямо угольную форму. У детей 7—10 мес верхнечелюстные пазухи воздухоносны, с фестончатыми и четкими контурами, по стенкам намечаются впадины и вы ступы. В связи с анатомическими особенностями при необходимости хирурги ческого вмешательства на верхнечелюстной пазухе у новорожденных и грудных детей наиболее безопасен доступ через верхнюю (глазничную) стенку. По мере роста ребенка пазухи увеличиваются. В возрасте 3—4 лет верхнечелюстные пазухи хорошо выражены, по форме соответствуют таковым у взрослых. До конца 2-го года жизни ребенка нижняя стенка пазухи располагается выше места прикрепления нижней носовой раковины, к 7 годам — на уровне сере дины нижнего носового хода и к 12—14 годам — на одном уровне с дном носовой полости. Высокое стояние дна обусловливает неудачи при попытке пун кции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи значительно толще, чем у взрос лых, в ней отмечаются более интенсивные изменения при любом воспалении. В связи с этим у детей при остром или аллергическом рините на рентгено грамме часто выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи при отсутствии гайморита. Развитие верхнечелюстной пазухи тесно связано с формированием зубоче- люстной системы. С прорезыванием временных зубов и их сменой на посто янные связаны два периода интенсивного увеличения пазух в результате осво бождения альвеолярного отростка от зубных мешочков. По мере того как зубы занимают свое постоянное положение, верхнечелю стная пазуха принимает соответствующую конфигурацию, спонгиозная ткань верхней челюсти заменяется воздушной полостью; к 15—20 годам пазуха дос тигает полного развития. Л о б н а я п а з у х а у новорожденных отсутствует. Начиная с 1 -го года жизни она медленно развивается путем внедрения одной из передних клеток решетчатого лабиринта в спонгиозную лобную кость по мере ее резорбции. Пазуха появляется в возрасте около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы. В этот период ее длина достигает 4—6 мм, высота 4—8 мм, ширина 5—6 мм, объем 0,3 мл. К 6 годам пазуха достаточно отчетливо выражена, имеет объем около 1 мл при высоте 16—18 мм, длине 10—13 мм и ширине 11—12 мм и сообщается посредством короткого канала со средним носовым ходом. Сначала пневматическая полость образуется в чешуе лобной кости; ее рас пространение в толщу верхней стенки глазницы начинается лишь в возрасте 12—13 лет. Последующий рост пазухи в высоту продолжается до 25-летнего возраста. В развитии лобной пазухи выделяют 3 периода усиленного роста: 7- 8; 12—13 и 15—17 лет. В зависимости от степени резорбции лобной кости воз можны 3 типа строения назальной части дна пазухи: — отсутствие собственного дна, его заменяет часть крыши полости носа; — имеется часть собственного дна; — имеется собственное дно пазухи — ровная пластинка костной ткани. Средний диаметр носолобного канала {сапаШ паяо/гоМаИз) равен 1 мм в возрасте до 3 лет, 1,5 мм в возрасте 7 лет, 2 мм в возрасте 12 лет и 2,5 мм в Болезни носа • 1 4 3 возрасте 13—16 лет. Диаметр канала имеет устойчивую тенденцию к уве личению по мере роста ребенка. К л и н о в и д н а я п а з у х а у новорожденных имеет вид щели дли ной до 2 мм. Дальнейшее ее развитие происходит очень медленно. Начало пневматизации приходится на 2—3 года, она бывает наиболее интенсив ной от 6 до 15 лет. К 14 годам пазуха хорошо выражена. До 12—14 лет пазуха занимает пе- редненижнюю часть тела клиновид ной кости, а затем начинает приближаться к турецкому седлу, распространя ясь по всему телу клиновидной кости. Неравномерная резорбция кости в медиальном и латеральном направлени ях приводит к асимметрии клиновидной пазухи. Относительная стабильность строения пазухи достигается к 25 годам (рис. 3.4). Различные причины, приводящие к нарушению развития околоносовых пазух у детей, могут способствовать возникновению в этих пазухах воспалительных заболеваний. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСА Этиология. В результате неблагоприятного влияния различных эндо- и экзо генных факторов на внутриутробное развитие плода нарушается процесс форми рования носа. Лицевые кости срастаются неполно или вообще не срастаются. При незаращении эмбриональных щелей формируются врожденные свищи и кисты спинки носа. При несращении двух пластинок передней части носовой перегородки на верхушке носа образуется углубление, полностью разъединя ющее половины носа. Врожденная атрезия хоан является следствием сохранения носонебной мем браны и возникает между 6-й и 12-й неделями гестации, вследствие сближе ния и последовательного сращения заднего края сошника с задними концами носовых раковин. Существуют 3 теории происхождения атрезий: - внутриматочная — частичная гиперплазия раковин; - избыточное разрастание вертикальной пластинки небной кости; - гипоплазия всей области хоан и глотки. Заращение хоан может быть одно- и двусторонним; частичным или пол ным; перепончатым, хрящевым, костным или смешанным. Классификация. Согласно классификации Б.В. Шеврыгина (1984) врожден ные пороки и аномалии развития наружного носа и его полости распределены на 3 группы. Рис. 3.4. Развитие околоносовых пазух (по М. Роггідіпапі, 1962) (схема). 1 4 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.5. Порок развития носа в виде двустороннего хобота (наблюдение И.И. Щербатова, 1963). 1. Агенезия. Гипогенезия: наружного носа (тотальная частичная — одной половины носа, носо вых отверстий, крыльных хрящей — сла бость к р ы л ь е в н о с а ) ; внутриносовых структур (носовых раковин, естественных отверстий, околоносовых пазух); гипергенезия: наружного носа (тоталь ная, частичная — кончика носа, длинный нос, высокий нос); внутриносовых струк тур (носовых раковин, большого решет чатого пузырька — bulla ethmoidalis, крюч- ковидного отростка, перегородки носа); дисгенезия: наружного носа (горбатый нос, косоносость, боковой хобот носа: одно- и двусторонний — рис. 3.5, асим метрия кончика носа); внутриносовых структур (искривление средней носовой раковины: переднего конца, S-образное, С-образное, прилегающая носовая ра ковина, оттопыренная носовая раковина, врожденное искривление пере городки носа). 2. Персистенция. Наружного носа: срединная расщелина носа (полная, частичная), боковая расщелина носа (полная, частичная), раздвоение кончика носа, дермоидная киста, свищ носа. Внутриносовых структур: раздвоение носовых раковин, двойные носовые раковины, врожденная атрезия хоан. 3. Дистопия. Буллезная средняя носовая раковина. Придаток перегородки носа. Атипичное расположение выводного отверстия носослезного канала. Клиническая характеристика. Деформация наружного носа (одно или два отверстия входа в нос при полном отсутствии носа и внутриносовых структур или избыточное развитие носа и его отдельных структур), затруднение (нару шение) сосания и глотания вследствие нарушения целости сосательных мышц. Выделение пищи через нос при кормлении (возникает при щелевидных дефектах дна полости носа, при расщеплении твердого и мягкого неба у детей с «волчьей пастью» вследствие нарушения целости полости рта, невозможно сти разъединения носоглотки и ротоглотки при глотании) является серьезным препятствием для правильного развития новорожденных. Наружное устье врожденных свищей спинки носа, как правило, располагается по средней линии на границе костного и хрящевого отделов, свищевой ход направ лен кверху и заканчивается кистозным образованием в области надпереносья. Свищи и кисты склонны к воспалению и нагноению, особенно в связи с травмами носа; возможно развитие менингита при сообщении свищей с пере-) дней черепной ямкой. Болезни носа 0- 1 4 5 Носовое дыхание нарушается вследствие: - слабости и податливости крыльев носа с пролабированием их в сторону полости носа (при гипогенезии крыльев носа); - гипергенезии носовых раковин и крючковидного отростка с нарушением проходимости выводных отверстий околоносовых пазух; - развитие асфиксии новорожденных при не распознанном вовремя пол ном заращении обеих хоан. Возможен летальный исход, если опытная акушер ка вовремя не откроет рот ребенка; после первого же вдоха у него налаживается ротовое дыхание. Развитие гнойного процесса в околоносовых пазухах на стороне односто ронней или неполной двусторонней недиагностированной атрезии хоан при водит в последующем и к нарушению формы лицевого отдела черепа. При этом отмечается: - полное отсутствие или затруднение носового дыхания на стороне пора жения; - неправильный рост резцов; - высокое небо и его асимметрия при односторонней атрезии; - скопление густой тягучей слизи на дне полости носа; - развитие дерматита в области преддверия носа и носогубной области от постоянного раздражения отделяемым из полости носа; - при риноскопии слизистая оболочка полости носа бледная, влажная; ра ковины недоразвиты, укорочены и атрофичны; перегородка носа искривлена в сторону атрезии; - при фарингоскопии атрофия и сухость слизистой оболочки носоглотки. Атрезия хоан чаще наблюдается у девочек, при двустороннем процессе пре имущественно бывает костной, в ряде случаев сочетается с другими врожден ными пороками и сопровождается изменением околоносовых пазух и других ЛОР-органов (искривление перегородки носа в сторону заращения, атрофия заднего конца нижней носовой раковины, изменение величины глазницы, расщепление неба). Диагностика. Диагноз устанавливается на основании внешнего вида ребен ка, данных осмотра, а также результатов ряда исследований. Р е н т г е н о г р а ф и я (при необходимости с контрастным веществом). |