Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
1 9 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Консультации педиатра, невропатолога, офтальмолога помогают уточнению диагноза в сложных случаях и определению адекватного лечения. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Лечение проводят с учетом тяжести заболевания, характера и локализации процесса, различных осложнений. Наиболее важны как можно более ранняя госпитализация ребенка в специ ализированное отделение, раннее назначение массивного общего и местного лечения с учетом этиологии и патогенеза заболевания, а также по показаниям раннее хирургическое вмешательство наряду с активной антибактериальной терапией с использованием антибиотиков широкого спектра действия в раз ных комбинациях с учетом антибиотикограммы и совместимости препаратов. Лечение должно определяться и проводиться совместно педиатром, офталь мологом и невропатологом. При лечении неосложненного острого синусита наряду с активной антибак териальной терапией существенное значение имеют следующие мероприятия: восстановление носового дыхания, обеспечение аэрации пазух, эвакуации и свободного оттока содержимого из пораженной пазухи, возможно более ран нее купирование воспалительного процесса для предупреждения его распрос транения на другие пазухи и развития глазничных, внутричерепных и друга осложнений. Это достигается систематической анемизацией слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими растворами с последующим отсасыванием патологи ческого содержимого из носа с помощью электроотсоса. В одну половину носа вводят наконечник отсоса, другую ноздрю зажимают пальцами. Во время отсасывания ребенок кричит, мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, благодаря чему создаются благоприятные условия для отсасывания содержимого не только из полости носа, но и из околоносовых пазух и носоглотки. Детям старшего возраста во время отсасывания предлагается произносить слова «ку-ку» или «кукушка». Этот метод особенно эффективен у детей млад шего возраста, легко выполним, доступен и атравматичен. При анемизации изменяется режим кровообращения в полости носа и око лоносовых пазухах, уменьшается набухание слизистой оболочки, выводное отверстие полости расширяется. Наиболее эффективным методом санации верхнечелюстных пазух при гной ной форме их поражения остается лечебно-диагностическая пункция. По по казаниям ее можно производить всем детям начиная с 10-месячного возрас та. П р и катаральном и серозном процессах от пункции рекомендуется воздерживаться. Пункцию производят иглой Куликовского под местной анестезией через нижний носовой ход на расстоянии 2—3 см от переднего края нижней носо вой раковины в средней трети ее свода, направляя иглу кнаружи и кверху (рис. 3.19, 3.20). Болезни носа • 1 9 1 В отличие от лечения хронического гайморита при остром процессе реко мендуется воздержаться от активного промывания пазухи и ограничиться лег кой аспирацией содержимого с помощью шприца для исследования микро флоры с последующим введением в полость раствора антибиотика, гормона, протеолитического фермента, биогенного стимулятора (алоэ, пелоидин) или иммунного препарата. Проведение пункции ребенку старше 6 лет не вызывает затруднений, так как дно верхнечелюстной пазухи находится на одном уровне с дном носовой полости. У детей младшего возраста используют специальные детские пунк- ционные иглы Е.Д. Лисицына или иглы Вира для спинномозговой пункции. После промывания запрещается нагнетание воздуха в пазуху из-за опасности развития воздушной эмболии при попадании воздуха в травмированную иглой вену. Пункция клеток решетчатого лабиринта у детей применяется редко из-за технической сложности и возможности развития осложнений. В связи с тяжестью состояния дети с острым этмоидитом нуждаются в не отложной помощи в условиях стационара. Это проведение массивной проти вовоспалительной, дезинтоксикационной, дегидратационной, гипосенсибили- зирующей, иммунной и симптоматической терапии, раннее вскрытие клеток решетчатого лабиринта. П о к а з а н и я к о п е р а ц и и: бурное развитие гнойного процесса в клет ках решетчатой кости с быстрой генерализацией воспалительного процесса, риносинусогенные орбитальные и внутричерепные осложнения, резко выра женный токсикоз, эксикоз и парентеральная диспепсия у новорожденных и грудных детей, затемнение и расширение зоны решетчатого лабиринта с при знаками деструкции костной ткани на рентгенограмме. У новорожденных, грудных и детей младшего возраста во избежание де формации лицевых костей операцию производят эндоназально, щадяще, что бы сохранить зачатки зубов. Имеются два варианта эндоназального вскрытия клеток решетчатого лабиринта. При резко увеличенном переднем конце средней носовой раковины произ водят его резекцию; через открывшиеся передние решетчатые клетки острой костной ложкой или конхотомом разрушают костные перегородки средних и задних решетчатых клеток, производят их ревизию (рис. 3.21). Применение хирургического микроскопа значительно улучшает обзор операционного поля Рис. 3.19. Пункция верхнечелюстной пазу хи (схема). Рис. 3.20. Промывания верхнечелюстной па зухи (схема). Стрелками показан ток жидкости. 1 9 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.21. Эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта. а - резекция переднего конца средней носовой раковины; б - вскрыты передние, средние и задние решетчатые клетки (указано стрелкой). и позволяет более тщательно и радикально удалить патологически изменен ные ткани. С помощью носорасширителя Киллиана временно отводят среднюю рако вину к носовой перегородке (рис. 3.22). Узким конхотомом или костной лож кой вскрывают решетчатые клетки и удаляют патологический субстрат. Затем полость носа очищают от сгустков крови, среднюю раковину приводят в нор мальное положение, производят рыхлую тампонаду полости носа, чтобы не вызвать застойных явлений в области основания черепа. Экстраназальная операция состоит во вскрытии решетчатых клеток через широкий разрез по надбровной дуге у внутреннего угла глаза (рис. 3.23). Этот вид операции в основном применяется при тяжелом осложненном течении сочетанного поражения решетчатого лабиринта и лобной пазухи у детей стар шего возраста. После операции налаживают и активно поддерживают дренаж Рис. 3.22. Отведение средней носовой ра ковины к носовой перегородке с помощью носорасширителя Киллиана. Рис. 3.23. Экстраназальное вскрытие ре шетчатого лабиринта и лобной пазухи. Болезни носа 0> 1 9 3 решетчатых пазух в носовую полость, что приводит к достаточно быстрому обратному развитию местных симптомов и общих клинических проявлений с полным выздоровлением обычно на 25—30-й день заболевания. Для ускорения ликвидации воспалительного процесса на 4—6-й день после операции в комплекс лечения включают физиотерапию (токи УВЧ, СВЧ, ге лий-неоновый лазер). При сопутствующей острым синуситам вирусной инфекции показано зака пывание интерферона в нос или ингаляции его водного раствора. Одновременно в комплекс лечения включают аэрозольную терапию, прово дят гипосенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение; при одонтогенном гайморите осуществляют активную санацию полости рта. Особое значение в комплексном лечении острых синуситов придается коррек ции общего и местного иммунитета в связи с тем, что в острый период заболевания отмечается максимальное угнетение иммунитета, снижение уровня иммуноглобу линов всех классов, особенно секреторного 1£А. Выявляются штаммы микроорга низмов, устойчивые ко всем видам антибиотиков, отмечается активизация услов но-патогенной микрофлоры (синещ§йная, кишечная палочки, протей, грибы). Проводят пассивную иммуностимулирующую и заместительную терапию с использованием гипериммунной антистафилококковой плазмы одноименной группы внутривенно и местно путем введения в пазухи и в виде капель, анти стафилококкового гамма-глобулина, плацентарного иммуноглобулина и чело веческого лейкоцитарного гамма-глобулина. Местно при пункции верхнечелюстной пазухи после промывания изотони ческим раствором хлорида натрия в нее вместе с антибиотиком вводят цент- рифугат женского молозива, освобожденный от жира (естественный полива лентный иммунный препарат). Четкое определение микрофлоры позволяет после промывания пазухи ис пользовать бактериофаги (стафилококковый, стрептококковый, протейный, поливалентный, пиоцианеус — против синегнойной палочки). При тяжелом течении заболевания в периоде реконвалесценции для восста новления защитных сил организма успешно используются вакцины, анаток син, антифагин. Физиотерапию (токи УВЧ, СВЧ, гелий-неоновый лазер, магнитное поле, ультразвук) назначают в стадии разрешения заболевания, чтобы не возникло обострения воспалительного процесса; это способствует усилению крово- и лимфообращения, повышению ферментативной активности, стимулирует об менные процессы, компенсаторные и адаптационные механизмы. Имеет зна чение также непосредственное воздействие на местный иммунитет, трофику тканей и репаративные процессы. При тяжелых и очень тяжелых осложненных формах острого синусита эк стренно производят хирургические вмешательства. П о к а з а н и я м и к опе рации на верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах являются тяжесть состояния, выраженная интоксикация, признаки развития септического со стояния, глазничные и внутричерепные осложнения, остеомиелит верхней челюсти и лобной кости, субпериостальный абсцесс в области проекции пора женных пазух и метастатические абсцессы, прогрессирование заболевания при неэффективности комплексного лечения. 7-3012 1 9 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 При гнойно-некротическом процессе вскрывают и дренируют субпериос- тальные абсцессы в области верхней челюсти, лобной пазухи, твердого неба, перегородки носа, век, глазницы. При наружном вскрытии околоносовых пазух стараются сохранить целость слезного мешка и слезных путей, а также создать широкое надежное сообще ние с полостью носа. Наружную рану зашивают. При выраженных воспалительных изменениях тканей глазницы глаза про мывают 2% водным раствором борной кислоты и закапывают 2% раствор кол ларгола, 30% раствор альбуцида, 0,25% раствор левомицетина. При одонтогенных остеомиелитах верхней челюсти костные севестры уда ляют вместе с некротизированными зубными зачатками, оставляя нетронуты ми жизнеспособные зачатки. Возникающие при этом деформации устраняют в дальнейшем путем зубного протезирования и пластических операций. Лечение этих больных, особенно новорожденных, на фоне сепсиса с мно жественными гнойными очагами чрезвычайно трудно и должно проводиться с участием офтальмологов, стоматологов, невропатологов и педиатров. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА Этиология и патогенез. Хронический ринит может быть самостоятельным заболеванием либо симптомом другого процесса (инородное тело в полости носа, синусит, хронический аденоидит, нарушение периферического крово обращения разного генеза), особенно у детей с лимфатической конституцией, В возникновении и развитии заболевания имеют значение разнообразные экзогенные и эндогенные факторы: инфекционные заболевания, часто повто ряющиеся острые риниты, заболевания околоносовых пазух, длительное мес тное нарушение кровообращения вследствие аденоидных разрастаний и ги перплазии небных миндалин, нарушение периферического кровообращения при декомпенсированных заболеваниях сердца, печени, почек и легких, нару шения эндокринных функций, воздействие неблагоприятных метеорологичес ких факторов, пыль, резкие колебания температуры, аллергия. В отличие от острого ринита при хроническом рините имеется стойкая мел коклеточная инфильтрация и даже дегенерация ткани. При длительном тече нии образуется либо гипертрофия, либо атрофия слизистой оболочки. Гипер трофия и атрофия могут быть различными стадиями одного и того же процесса, но атрофический процесс может развиться и самостоятельно. Альтеративные и адаптивные процессы сопровождаются значительными, сосудистыми изменениями и активацией ферментативных реакций, которые отражают изменение метаболизма и могут служить основой гипертрофичес ких, гиперпластических и атрофических явлений, особенно при длительном течении заболевания на фоне влияния неблагоприятных внешних и внутрен них факторов. Классификация ринитов включает следующие формы. 1. Простой хронический катаральный ринит. Болезни носа О- 1 9 5 2. Хронический гипертрофический ринит. а. Кавернозная (сосудистая), фиброзная, отечная, полипозная и смешанная формы. б. Ограниченный и диффузный. 3. Атрофический ринит. а. Простой (ограниченный, диффузный). б. Зловонный насморк (озена). 4. Аллергический ринит. 5. Вазомоторный ринит (нейровегетативная и аллергическая формы). ПРОСТОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ РИНИТ Клиническая характеристика. Симптомы идентичны признакам острого на сморка, но менее резко выражены. Отмечаются разлитая гиперемия и равно мерная припухлость слизистой оболочки носа. Жалобы на постоянные с л и з щ щ е или слизисто-гнойные выделения из носа и периодическое затруднение носового дыхания с попеременным закладыва нием то одной, то другой половины носа. Затруднение носового дыхания наиболее выражено в горизонтальном поло жении тела вследствие ослабления тонуса сосудов кавернозной ткани, и исче зает при перемене положения тела или при физической нагрузке. Возможно нарушение обоняния по типу респираторной аносмии. Ротовое дыхание при водит к сухости в горле. Затекание слизи в носоглотку вызывает у детей навяз чивый кашель и рвоту. Клинические проявления заболевания затихают в теплое время года и уси ливаются в осенне-зимний период. П р и р и н о с к о п и и выявляются гиперемия, неравномерное утолще ние и набухлость слизистой оболочки преимущественно в области нижних носовых раковин, сужение носовых ходов. Смазывание сосудосуживающими растворами приводит к значительному уменьшению объема набухшей слизис той оболочки. П а т о г и с т о л о г и ч е с к и е изменения включают в себя отек и инфиль трацию слизистой оболочки с метаплазией цилиндрического эпителия в куби ческий и даже в плоский. В подэпителиальном слое наблюдаются полнокро вие сосудов, круглоклеточная инфильтрация, клеточный распад; слизистая оболочка пропитана экссудатом (серозным, слизистым или гнойным). Диагностика основывается преимущественно на локальных проявлениях заболевания. Лечение. Прежде всего устраняют причины заболевания, производят адено- томию, подслизистую резекцию перегородки носа, лечат синусит и общие за болевания, устраняют вредные бытовые факторы. Для уменьшения застойных изменений слизистой оболочки назначают сред ства микроциркуляторного воздействия (троксевазин, стугерон, кавинтон, гли- венол, эскузан). Местно применяют щелочные растворы и мази для облегчения очищения полости носа от вязкого отделяемого, после чего для устранения вторичной 1 9 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 инфекции закапывают в нос 2% раствор протаргола или колларгола в течение 10—14 дней. Длительное пользование сосудосуживающими растворами приводит к нарушению функции сосудов слизистой оболочки с развитием необратимой зас тойной гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин. Из методов физиотерапевтического воздействия используют КУФ-тубус, токи УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез сульфата цинка, хлорида каль ция, димедрола; парафино- и грязелечение. П р о и з в о д я т к р и о д е с т р у к ц и ю , ультразвуковую д е з и н т е г р а ц и ю гипер трофированной слизистой оболочки носовых раковин, прижигание трихлор- уксусной кислотой или гальванокаутером. При проведении гальванокаустики и криодеструкции стараются не травмировать слизистую оболочку носовой пере городки для предупреждения формирования синехии полости носа. Благоприятное противовоспалительное и стимулирующее действие ока зывает низкоэнергетический монохроматический красный свет гелий-нео нового лазера. В комплекс лечения включают дыхательную гимнастику и общеукрепляю щие мероприятия. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ Распространенность. Частота составляет от 6 до 16% в структуре заболева ний ЛОР-органов. Классификация. Выделяют 4 основные формы гипертрофического ринита. Кавернозная (гиперваскулярная, ложная) форма встречается чаще и, как правило, бывает диффузной. Фиброзная характеризуется большим количеством соединительной ткани, бывает диффузной и ограниченной. В гиперпластический процесс нередко вовлекается костная основа носовых раковин. Отечная (полипозная и сосочковая). Смешанная. Клиническая характеристика. Постоянное и резко выраженное затруднение носового дыхания, головная боль, расстройство сна, снижение обоняния и слу ха, закрытая гнусавость, повышенная утомляемость, рассеянность и неспособ ность к занятиям в школе. Отечная (полиповидная) форма проявляется полипозным перерождением слизистой оболочки в среднем и верхнем носовых ходах; отечная жидкость скапливается в области задних концов носовых раковин. Комбинированная форма имеет признаки, свойственные другим формам гиперплазии носовых раковин. Гиперплазия носовых раковин может быть равномерной (диффузной) или локальной, в области передних или задних концов. Гистологически выявляются те же изменения, что и при простом рините, но с преобладанием пролиферативного процесса в различных слоях слизистой оболочки, гиперплазии и фиброза в эпителиальном слое и в костной ткани, равномерного (гладкого), бугристого и сосочкового (папиллярного) типов на всем протяжении носовых раковин или в области их концов. |