Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Клиническая характеристика. Клиническое течение синуситов, осложнен ных остеомиелитом верхней челюсти, очень тяжелое, особенно у новорожден ных, так как инфекция имеет тенденцию к распространению из верхней че люсти в кровяное русло с возникновением сепсиса, септикопиемии. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39—40 "С. Ребенок становится капризным, отказывается от еды, непрерывно кричит. В связи с изменением всех доступных осмотру стенок верхней челюсти опре деляются припухание и воспалительный отек в области шек, нижнего края глазницы, полости носа и твердого неба. 1 8 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Уже в течение 1-х суток резко нарастает отек, глазная щель полностью за крывается и активное движение век становится невозможным. Носогубная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы огра ничивается, что приводит к асимметрии лица. Соответствующие лимфатичес кие железы уплотняются и увеличиваются. Отек интенсивно нарастает в течение первых 3 дней заболевания, распрос траняясь от скуловой кости до шеи. Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иног да превращаются в гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров с зуб ными зачатками. При риноскопии отмечается сужение просвета общего носового хода в ре зультате смещения всей латеральной стенки носа к перегородке носа. Сред ний носовой ход редко бывает обозрим из-за резкого отека слизистой оболоч ки носовых раковин, а общий носовой ход заполнен гнойным отделяемым. К концу 1-х суток кожа над припухлостью краснеет, лоснится и с трудом собирается в складки. При пальпации отмечается резкая болезненность. Ин фильтрация альвеолярного отростка может дойти до крыльев носа, твердого неба, иногда переходит среднюю линию. Очень рано (иногда в течение 1-х суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на небе возникают ограниченные инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в ближайшие 2—3 дня быстро увеличиваются, размягчаются вследствие распада костной ткани, возникает флюктуация, а на 5—6-й день заболевания образу ются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зубных зачатков по переходной складке, на твердом небе и у внутреннего угла глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти, возможна секвестрация зачатков зубов. Как правило, воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с раз витием абсцесса век и флегмоны глазницы. Появляются экзофтальм, ограни чение подвижности глазного яблока. Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематоген ным путем при заболеваниях матери (мастит, сепсис), то орбитальные осложнения возникают несколько позже явных симптомов остеомиелита верхней челюсти. На рентгенограмме определяется смазанность структуры челюсти с про светлением в первые дни болезни и исчезновением костной структуры с обра зованием секвестра на более поздней стадии болезни. Осложнения. При остеомиелите верхней челюсти в этой возрастной группе преобладают такие осложнения, как менингит, абсцесс мозга, флегмона глаз ницы, дакриоцистит, сепсис, пневмония, септикопиемия, которая в свою оче редь приводит к гнойному плевриту, перикардиту, абсцессу легкого. ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ Острый гайморит — острое воспаление верхнечелюстной пазухи. Распространенность. Развивается преимущественно у детей с 4—6-летнего возраста, но может быть и в более раннем возрасте. Болезни носа • 1 8 5 Этиология. Наиболее частые возбудители заболевания — стрептококки, ста филококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инфекций, часто источником инфицирования является вос паленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти. Острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит. Классификация. П о и с т о ч н и к у и н ф и ц и р о в а н и я различают ри- ногенные, гематогенные, одонтогенные гаймориты. П о х а р а к т е р у в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а — катаральные, гнойные, геморрагические (при гриппе), некротические (коревая нома). Клиническая характеристика. Клинические проявления катаральной формы гайморита у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболева ние протекает с умеренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком, катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивает ся, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, пло хим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скуд ная, в крови изменения небольг|щ;; р :М ь ёСтные и общие проявления при легком течении заболевания не выражены или выражены слабо. Острый гайморит при гнойной, геморрагической и некротической форме проте кает тяжело, с выраженными общими и местными проявлениями. Дети жалу ются на боль и ощущение тяжести в области пораженной пазухи, нарушаются носовое дыхание и обоняние, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови. Нарушается общее состояние ребенка, появляются слабость, вялость, недо могание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается тем пература. Местно могут отмечаться следующие признаки: припухлость в области щеки, отек нижнего века (рис. 3.17, см. цветную вклейку), конъюнктивит, слезотече ние при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лице вой стенки верхнечелюстной пазухи, особенно в области клыковой ямки (fossa canina), невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглаз ничную область, висок и лоб. Дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной облас ти от раздражения отделяемым из носа. При р и н о с к о п и и выявляется следующая картина. Слизистая оболочка носовых раковин на стороне поражения гиперемирована, отечна. Характер и локализация выделений зависят от поражения: при гнойном процессе выделе ния гнойные (см. рис. 3.17); при катаральном — слизистые, при серозном — водянистые, жидкие. Выделения видны или по всему среднему носовому ходу или в его средних отделах. Если выделения обильные, то они выполняют также нижний и общий носовой ход. Отделяемое высмаркивается или стекает в но соглотку и проглатывается. После анемизации слизистой оболочки введением сосудосуживающего раствора при наклоне головы вперед и в противоположную сторону выделения усиливаются, так как облегчается выход содержимого пазу хи через выводное отверстие. В ряде случаев в результате резкого отека слизис той оболочки выводные отверстия пазух закрываются, тогда патологического отделяемого в полости носа может и не быть. При затруднении оттока экссуда- 1 8 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 та из пораженной пазухи все симптомы усиливаются, температура повышает ся до фебрильных цифр, появляются признаки интоксикации, усиливаются реактивные вопалительные изменения лицевой и глазничной стенок пазухи. Главный п а т о г и с т о л о г и ч е с к и й п р и з н а к катарального гаймо рита — серозное или отечное пропитывание слизистой оболочки, отечно-утол щенная слизистая оболочка при сохранном поверхностном покрове. Инфиль трация многослойного цилиндрического мерцательного эпителия лимфоцитами и полинуклеарами; сетчатые волокна соединительной ткани слизистой обо лочки раздвинуты гомогенной или мелкозернистой массой с образованием заполненных экссудатом полостей разных размеров. При остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки мень ше, чем при катаральной форме, слизистая оболочка равномерно гиперемиро- вана, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, ха рактерных жалоб и клинических проявлений и результатов дополнительных исследований: — д и а ф а н о с к о п и и (освещение лицевых костей в затемненном поме щении со стороны полости рта с помощью специального осветительного при бора — диафаноскопа) (рис. 3.18, см. цветную вклейку); — р е н т г е н о г р а ф и и , которая позволяет выявить затемнение верхнече люстной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспале ния (локальное, пристеночное или тотальное, гомогенное). — т о м о г р а ф и и ; — т е р м о г р а ф и и ; — у л ь т р а з в у к о в о г о с к а н и р о в а н и я ; — ф и б р о э н д о с к о п и и ; — з о н д и р о в а н и и п а з у х и ч е р е з е с т е с т в е н н о е с о у с т ь е ; — п у н к ц и и п а з у х и в сомнительных случаях; — и м м у н о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й , которые позволяют вы явить стимулирующее влияние острого воспаления при гайморите на местную продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах; — м и к р о р и н о с к о п и и . Дифференциальная диагностика. Острый гайморит дифференцируют с конъ юнктивитом, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периости том передней стенки верхнечелюстной пазухи другой этиологии. ОСТРЫЙ ФРОНТИТ Острое воспаление лобной пазухи у детей наблюдается реже, чем у взрослых. Этиология и патогенез. Фронтит развивается преимущественно при рино- генном или гематогенном инфицировании, чаще в сочетании с поражением решетчатой пазухи. Заболеванию обычно предшествуют ОРВИ, переохлажде ние, длительное купание с нырянием. Клиническая характеристика. Заболевание обычно протекает тяжело. Отме чаются высокая температура, симптомы интоксикации и общие симптомы: Болезни носа • 187 - постоянная головная боль; - затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа; - понижение обоняния или его отсутствие; - интенсивная боль в надбровной области соответственно проекции пора женной пазухи; - слезотечение, светобоязнь (фотофобия). Локальные воспалительные изменения бывают разной выраженности — от пастозное™ кожи до резкой инфильтрации в области лба и верхнего века на пораженной стороне. При задержке гноя в лобной пазухе в результате блока ды носолобного соустья боль усиливается, нарастает отек верхнего века с раз витием воспалительного процесса в окологлазничной клетчатке. Отмечается болезненность при пальпации и перкуссии в лобной области, наиболее болез ненна глазничная стенка пазухи. При риноскопии выявляются яркая гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность переднего конца средней носовой раковины, местами с не большими кровоизлияниями; гнойные выделения исходят из области пере днего отдела среднего носового хода и усиливаются после его анемизации. Диагностика. Диагноз подтверждается данными диафаноскопии, рентгено графии, катетеризации и трепанопункции. Дифференциальная диагностика. Острый фронтит необходимо дифференци ровать с невралгией первой ветви тройничного нерва, для которой характерна приступообразная головная боль и болезненность при надавливании на об ласть выхода надглазничного нерва в области брови. Однако при невралгии от надавливания боль уменьшается, а при фронтите усиливается. Боль может лока лизоваться в области лба и при остром гаймороэтмоидите. Осложнения. При остром фронтите возможны тяжелые орбитальные, внут ричерепные осложнения, остеомиелит лобной кости, сепсис. Остеомиелит лобной кости протекает очень тяжело, развивается бурно, с тяжелым септическим состоянием, быстрой генерализацией процесса и сеп тическим поражением паренхиматозных органов. Клиническому течению свойственны гектическая температура, резкая боль в области лба и головная боль, затемнение сознания, напряженный отек мяг ких тканей лба и век. Экзофтальма и хемоза обычно нет. У верхневнутреннего ра глаза кожа краснеет и образуется фистула, через которую периодически отходят секвестры. В некоторых случаях фистула образуется на верхнем веке и в височной области. При исследовании глазного дна выявляются сглаженность верхней и ниж ней границы в месте перехода сосудистого пучка, расширение вен. Течение болезни длительное, часто осложняется менингитом. Лечение хирургическое (широкое вскрытие, удаление секвестров, дренаж). ОСТРЫЙ СФЕНОИДИТ Острое воспаление клиновидной пазухи развивается преимущественно у детей старшего возраста, редко бывает изолированным, обычно комбинируется с заболеванием задних решетчатых клеток, чаще становится продолжением ОРВИ. 1 8 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 Клиническая характеристика. Протекает на фоне фебрильной температуры без местных изменений в области околоносовых пазух и орбиты. Ведущие жалобы больных: резкая головная боль в затылочной области и в глубине головы, иногда в глазницах, реже в темени, висках; заложенность носа и снижение обоняния, ощущение затекания «мокроты» из носоглотки, какос- мия. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку. Возможны развитие отека век и явления хемоза. При передней риноскопии на фоне отечной слизистой оболочки определя ется гной в обонятельной щели, при задней риноскопии видны гнойные вы деления, исходящие из верхнего носового хода или задних отделов среднего носового хода; стекая в носоглотку, они вызывают навязчивый кашель. Иног да эти выделения засыхают в виде корочек на задних концах средних раковин без признаков атрофии. Диагностика сфеноидита затруднена из-за особенностей анатомического расположения пазухи, скудости симптоматики, маскировки признаков сфено идита симптомами заболеваний других околоносовых пазух, несовершенства диагностических приемов. "•.'==" Диагноз острого сфеноидита (наряду с анамнестическими данными и кли ническими проявлениями) подтверждается результатами рентгенографии кли новидной пазухи в носоподбородочной, боковой и аксиальной проекциях. На рентгенограмме при остром сфеноидите отмечаются снижение пневматиза- ции клиновидных пазух, изменение контура выстилающей ее слизистой обо лочки; видны размеры пазухи, положение перегородки. Кроме того, проводят зондирование и пункцию пазухи при фиброэндоскопш или микрориноскопии. Зондирование пазухи проводят специальным изогнутым зондом, который вводят по своду носа, а затем направляют кнаружи по передней поверхности клиновидной кости. Пункция синуса позволяет определить наличие и характер содержимого, провести контрастную рентгенографию, бактериологи ческое исследование. Однако этот метод мало используется в детской практике из-за трудности манипуляции и возможности развития осложнений. Осложнения: базалъный менингит, абсцесс мозга, диэнцефалъный синдром, сеп сис, синдром верхушки глазницы, тромбоз кавернозного синуса, ретробульбарньш неврит зрительного нерва (способный привести к слепоте), невралгия носореснич- ного нерва, оптохиазмалъный арахноидит, атрофия зрительных нервов. Развитие осложнений резко ухудшает состояние детей. Появляются резин головная боль, рвота, изменения пульса, менингеальные явления, застойные изменения глазного дна, септическая температура с большими размахами, воз буждение, затемнение сознания, бред. Затем развиваются экзофтальм, хемо! конъюнктивы, отек век с расширением венозных сосудов; возможен смер тельный исход на 5—6-й день заболевания. ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РИНОСИНУСИТАМИ Диагностика и дифференциальная диагностика острых риносинуситов у детей во многих случаях затруднены, особенно в раннем возрасте. Болезни носа • 1 8 9 Трудности обусловлены полиморфностью клинической картины респира- торно-вирусных инфекций, осложнениями которых чаще всего бывают ост рые риносинуситы, разнообразием их клинических проявлений, маскирую щим действием антибиотиков, отсутствием субъективных симптомов у детей грудного и раннего возраста. Несвоевременная диагностика приводит к утяжелению состояния больного и развитию различных осложнений. Обследование детей с острыми риносинуситами должно быть комплексным. Выявляют характерные жалобы. Тщательно собирают анамнез с уточнением причин и длительности заболе вания, его начальных признаков, предшествующего лечения, преморбидного фона. Клиническое обследование ребенка включает оценку общего состоя ния, выраженности интоксикации, общих клинических проявлений, локаль ных изменений при внешнем осмотре; пальпацию пазух, переднюю и заднюю риноскопию, фиброэндоскопию и микрориноскопию, а также дополнительные методы исследования (диафаноскопию, рентгенографию). Рентгенографию можно проводить детям начиная с рождения, она позволяет установить сте пень развития околоносовых пазух, локализацию, распространенность и ха рактер патологического процесса. При острых синуситах рентгенологические изменения состоят: - в интенсивном гомогенном затемнении или неполном понижении про зрачности пораженных пазух; - расширении зоны решетчатого лабиринта; - утолщениях периоста стенок глазницы и пораженных пазух, дефектах костной ткани. При накоплении в пазухах гнойного экссудата рентгенологическое иссле дование в положении больного стоя позволяет выявить уровень жидкости в соответствующей пазухе. Возможны лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, тре- панопункция лобной пазухи, зондирование пораженных пазух. Наиболее цен ные диагностические данные можно получить при пункции или зондирова нии пазух через естественные отверстия. С их помощью можно выделить патологическое содержимое, оценить его характер и провести бактериологи ческое, цитологическое или биохимическое исследование, определить объем пазухи для выяснения выраженности отечно-инфильтративных изменений. Исследуют микрофлору отделяемого из пазух с определением ее чувстви тельности к антибиотикам. Цитологическое исследование отпечатков слизи стой оболочки носовых раковин в ранние сроки заболевания позволяет оп ределить п р и з н а к и н а ч и н а ю щ е г о с я воспаления: увеличение количества слущенного эпителия с признаками распада, сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, грамположительной кокковой микрофлоры. Данные изменения характерны только для острых синуситов и совершенно отсутствуют при за болеваниях глазницы. Выполняют клинические анализы крови и мочи, дополнительные биохи мические исследования (определение иммуноглобулинов и белковых фракций в сыворотке крови, кортикостероидов, кислотно-основного состояния для проведения соответствующей заместительной и корригирующей терапии). |