Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
детей удаление абс цисса затруднено из-за очень тонкой капсулы, ее спаянности с твердой мозговой оболочкой и костными структурами. Если капсула абсцесса тонкая, абсцесс мозга большой и располагается в глубине мозга, используют пункционный метод лечения. Подход к абсцессу возможен через наружные покровы головы и непосредственно из первичного гнойного очага в околоносовых пазухах. При тромбозе верхнего сагиттального синуса его обнажают, вскрывают и удаляют тромб. Для остановки кровотечения тампон вводят между синусом н костью. При тромбозе пещеристого синуса хирургический подход к нему невозмо жен ввиду топографических особенностей и оперативное вмешательство огра ничивается широким вскрытием пораженных околоносовых пазух, элимина цией и надежным дренированием первичного патологического очага. Осуществляют массивную антибактериальную терапию с введением опти мальных доз антибиотиков широкого спектра действия, при тяжелом течении риногенного менингита дополнительно назначают эидолюмбальное (иногда субокципитальное) введение антибиотиков или раствора метронидазола. Проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза, реополиглюкина) с использованием новейших методов экстракор поральной детоксикации (плазмаферез, облучение ультрафиолетовыми луча ми аутокрови, гемосорбция крови, гипербарическая оксигенация). Дегидратация осуществляется путем внутримышечного введения сульфата маг ния, внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы, назначения диуретиков. Проводят гипосенсибилизируюшее и общеукрепляющее лечение, иммуно терапию (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин, сывороточный по лиглобулин, стафилококковый анатоксин). В комплексную терапию тромбоза пещеристого и верхнего сагиттального синусов обязательно включают антикоагулянты прямого (гепарин) и непря мого (дикумарин, нитрофарсин, синкумар, фенилин) действия с целью нару шения биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови под постоянным контролем тромбоэластограммы. Лечение антикоагулянтами прекращают постепенно, увеличивая интервал между приемами, так как быстрая отмена может вызвать резкое компенсатор ное повышение концентрации протромбина с опасностью тромбоза. 2 3 6 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ «• Глава 3 В тяжелых случаях применяется эндоваскулярная (внутрикаротидная) регионарная инфузионная терапия с использованием активаторов эндоген ного фибринолиза в сочетании с антибиотиками, что ускоряет реканализа- цию синусов. Одновременно применяют блокаторы протеолитических ферментов, выде ляемых стафилококком (контрикал, тразилол). Меньший эффект дает эпси- лон-аминокапроновая кислота. Создание постоянной высокой концентрации тромболитических и антибактериальных препаратов в сосудистом бассейне патологического очага способствует быстрому тромболизису, восстановлению кровотока в пещеристом синусе, купированию воспалительного процесса. Осложнения. Если ребенок перенес тромбоз пещеристого синуса, то в отда ленные сроки у него сохраняются выраженные резидуальные явления — сни жение зрения, парез наружной прямой мышцы глазного яблока, паралич от водящего нерва, птоз, анизокория, стволобазальный арахноидит, чего никогда не бывает при тромбофлебите кавернозного синуса. Прогноз риногенных внутричерепных осложнений зависит от своевременнос ти их распознавания и лечения на стадиях, предшествующих терминальной. Тромбоз пещеристого синуса ранее считался заболеванием с фатальным исхо дом. В настоящее время летальность достигает 20%. Профилактика. Основное значение имеют ранняя госпитализация и своев ременное лечение детей с первыми угрожающими признаками осложнения гнойного синусита, особенно с периоститом его стенок, с начинающимися орбитальными осложнениями, симптомами внутричерепной гипертензии, а главное — совершенствование их диагностики и лечения. КИСТЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Этиология. Истинные кисты образуются при закупорке выводных протоков ацинозных желез слизистой оболочки пазух в результате некроза, экссудации и гиперсекреции желез, обусловленных воспалением слизистой оболочки. Происходит растяжение выводных протоков и кониевых отделов желез некро- тизированными массами. В некоторых случаях образованию кист предшеству ет перетяжка слизистых желез разросшейся соединительной тканью. Просвет железы постепенно заполняется густым содержимым и растягивается. Кисты верхнечелюстных пазух зубного происхождения (одонтогенные) мо гут быть радикулярные и фолликулярные. Радикулярная (околокорневая) ки ста формируется в результате некроза из эпителиальных гранулем верхушки корня кариозного зуба, врастает в вещество челюсти в результате атрофии окружающей кости. Зубная киста по мере роста отодвигает дно верхнечелю стной пазухи и постепенно проникает в пазуху. Фолликулярные кисты наблюдаются чаще в возрасте 10—14 лет, растут очень медленно из зубного фолликула вследствие нарушения развития ретенирован- ного зубного зачатка или в результате воспаления молочного зуба. Классификация. Истинные (ретенционные) кисты. Ложные (лимфангиэкта- тические или кистоподобные образования). Зубные (одонтогенные). Кисты, связанные с пороками развития. Болезни носа • 2 3 7 Клиническая характеристика. Основная жалоба больных — периодически появляющаяся тупая головная боль в лобной области на стороне кисты. Кли нические симптомы больших зубных кист: тяжесть и напряженное! ь в облас ти щеки, головная боль, невралгическая боль в результате давления на окон чания тройничного нерва, слезотечение на стороне кисты, выпячивание дна полости носа («герберовский валик»), образование припухлости в области пе редней стенки верхнечелюстной пазухи, кариозные зубы, характерный «хруст пергамента» при пальпации (признак Дюпюитрена). В далеко зашедших слу чаях возникает асимметрия лица в результате выпячивания лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Твердое небо несколько опущено, образуются сви щи. Перечисленные характерные признаки зубных кист не встречаются при кистах слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Полость кисты выстлана эпителием, наружная стенка образована истончен ной костной пластинкой челюсти: в полости, кроме жидкого содержимого, на ходят один или несколько ^сформировавшихся зубов или их рудименты. Кисты могут быть серозными, гнойными и холестеатомными, содержат жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина. Диагностика кист околоносовых пазух основана на следующих критериях: наличие на рентгенограмме (простой или с контрастным веществом) округ лой тени на фоне более светлой пазухи; получение при пункции или зондировании верхнечелюстной пазухи ки- стозной жидкости (темно-желтого цвета при ретенционных кистах или свет ло-желтого при лимфангиэктатических). Кистозная жидкость содержит аль бумин, холестерин, жир. окись железа, муцин, шелочный альбуминат. От полипозной жидкости отличается быстро наступающей ее кристализацией после выделения из верхнечелюстной пазухи. Дифференциальная диагностика. Наиболее трудна дифференциация ре тенционных и лимфангиэктатических кист по к л и н и ч е с к и м п р и з н а к а м . Только гистологическое исследование позволяет установить характер кисты. Ретенционная киста — наиболее часто встречающаяся истинная киста. Обычно располагается на н и ж н е й стенке верхнечелюстной пазухи, вы стлана изнутри цилиндрическим эпи телием, четко выявляется на рентге нограмме (рис. 3.45). Часто протекает бессимптомно, обнаруживается слу чайно и дает выраженную симптома тику при достижении значительных размеров. Лимфангиэктатическая киста опре деляется как ложная киста или кисто- подобное образование, не имеет эпи- Рис. 3.45. Ретеиционные кисты верхнечелю стных пазух (указаны стрелками) Рентгено грамма. 2 3 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 3 телиальной выстилки, образуется в толще слизистой оболочки в результате ги- перергического воспаления на фоне вазомоторно-аллергического процесса. Может быть множественной и располагаться на любой стенке пазухи. Для образования кисты достаточно 2 мес. В результате сенсибилизации сли зистой оболочки пазухи в ней накапливаются медиаторные вещества типа ги- стамина, ацетилхолина, серотонина с последующим нарушением проницае мости стенки капилляров; переход жидкости из сосудов в ткани приводит к образованию внутреннего отека слизистой оболочки. У детей наиболее часто наблюдается этот вид кист (до 90%). Клинические проявления: затруднение носового дыхания, выражающееся в поочередном закладывании той и другой половины носа, снижение обоняния, белесовато-цианотичный цвет слизистой оболочки раковин, общие симптомы (головная боль, утомляемость, раздражительность, снижение памяти, анорексия). Лимфангиэктатические кисты лобных пазух проявляются аналогичными симптомами, чаще локализуются на медиальной или нижней стенке лобной пазухи, нередко самопроизвольно опорожняются. Лечение. Кисту удаляют при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе или при фронтотомии. В редких случаях из верхнечелюстной пазухи кисту удаляют эндоназально с помощью острой ложки (цистотома) или мето дом оптической микрохирургии. Операция на лобной пазухе показана лишь при больших размерах кисты и закрытии лобно-носового канала. МУКОЦЕЛЕ Мукоцеле — кистеобразное расширение околоносовых пазух, возникающее вследствие закупорки выводных протоков. Наиболее часто поражается лоб ная, реже решетчатая пазухи. Этиология. Причинами нарушения дренажа околоносовых пазух наиболее часто является аномалия развития выводного протока, воспаление, рубцы, последствия травм, опухолей, экзостозы, высоко расположенное искривление перегородки носа. Мукоцеле и пиоцеле наблюдаются в старшем детском возрасте. Клиническая характеристика. Скапливающееся в пазухе содержимое вызы вает растяжение костных стенок с деформацией лицевого скелета. Содержи мое пазухи обычно слизистое — мукоцеле, реже гнойное — пиоцеле (руосе/е). Заболевание сначала протекает бессимптомно, общее состояние меняется мало, характерно длительное развитие. Отмечаются головная боль и локаль ная боль в лобной области, супраорбитальная невралгия. Затем постепенно появляется асимметрия лица за счет выпячивания у верх невнутреннего или внутреннего угла глазницы, нередко — флюктуация. Обра зование плотноэластичное, безболезненное, передняя стенка истончается, при пальпации может определяться крепитация или «хруст пергамента». Воспали тельные явления отсутствуют. При пальпации опухоль смещается в сторону носа. В последующем может образоваться фистула, через которую выделяется тягучая слизь. Болезни носа • 2 3 9 Пол влиянием давления смешаются глазничная стенка и глазное яблоко (при поражении лобной пазухи — вниз и кнаружи, при мукоцеле решетчатой пазухи — вперед и кнаружи, а при поражении клиновидной пазухи — вперед). Затем развиваются глазные симптомы: диплопия, слезотечение (компрес сия слезных путей), неврит зрительного нерва, миоз, милриаз, атрофия диска зрительного нерва, иногда изъязвления роговой оболочки. При риноскопии наблюдается выбухание медиальной стенки пазухи с неизмененной слизистой оболочкой. Диагностика. При пункции пазухи вытекает большое количество содержи мого, цвет которого может быть от прозрачного светло-желтого до тягучего темно-коричневого, нередко в пунктате имеются блестки — кристаллы холес терина. Состав жидкости при мукоцеле — муцин, холестерин и жир, при пио целе — гной. На рентгенограмме определяется увеличение объема поражен ной пазухи и понижение ее прозрачности. Дифференциальная диагностика. От мозговой грыжи мукоцеле и пиоцеле от личаются отсутствием напряжения, мозговой пульсации и изменения объема при дыхании. Давление на мозговую грыжу сопровождается симптомами ком прессии мозга (замедление пульса, судороги). Дермоидная киста, в отличие от муко- и пиоцеле, имеет толстую стенку, не флюктуирует; окончательный диагноз ставится после рентгенографии. Лечение хирургическое. ОПУХОЛИ НОСА и околоносовых ПАЗУХ Этиология и патогенез. В области носа расположены ткани, имеющие раз личный эмбриогенез и находящиеся в сложных взаимоотношениях, поэтому в данной области возникают разнообразные опухоли со сложным строением. Наиболее часто в раннем детском возрасте встречается внутриносовая череп но-мозговая грыжа. Черепно-мозговая грыжа формируется за счет того, что фрагмент мозга и его оболочки выходят через дефект основания передней черепной ямки. Такая грыжа может отшнуроваться или сохранять сообщение с полостью черепа (при пункции получают цереброспинальную жидкость), обычно бывает покрыта эпидермисом, при пальпации мягкая, часто комбинируется с другими порока ми развития (гидро- и микроцефалия, spina bifida). Грыжи, расположенные в области корня носа, определяются как передние, наружные; они выходят через дефекты, образованные в результате расхожде ния или недоразвития собственных костей наружного носа (рис. 3.46). Внутренние грыжи выходят через дефекты горизонтальной пластинки ре шетчатой кости в полость носа и могут быть ошибочно приняты за полип. Удаление такой грыжи полипной петлей приводит к ликворее и развитию рецидивирующего менингита. Объем грыжи может увеличиваться при крике, кашле и плаче. 2 4 0 о Д Е Т С К А Я ОТОРИНОЛА1 >ИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.46. Передняя мозговая грыжа. а - общий вид ребенка анфас; б - то же в профиль. При последующем гистологическом исследовании в грыжевом мешке обна руживают мозговое вещество или мозговые оболочки. Тератома относится к дисэмбриопластичееким образованиям, развивается из сохранившихся после рождения недифференцированных эмбриональных зачатков. Ангиома чаше локализуется в околоносовых пазухах (лобной, решетчатой, верхнечелюстной), возникновению ее нередко предшествую! травма синусит. Хондрома мягких тканей (эндохондрома) возникает из дистоиических за чатков хряща, локализуется в местах, где в норме хрящ отсутствует, упорно рецидивирует, относится к группе пограничных опухолей. I Хордома — редкая дизонтогенетическая опухоль, развивается из остатков спинной струны, в полость носа и носоглотку прорастает из полости черепа, может быть также первичной носополостной локализации. I Папилломы морфологически сходны с папилломами других областей, раз виваются на фоне длительного воспалительного процесса из многослойного плоского эпителия кожи преддверия носа, локализуются в области преддве рия носа и на поверхности фиброзных полипов, имеют неровную поверхность, располагаются на широком основании или имеют характерный сосочковый вид на узкой ножке, могут быть твердыми или мягкими, единичными идо множественными (рис. 3.47). 1 Нейрофиброма и неврилеммома (шваннома) развиваются из шванновсш оболочки нервного ствола, имеют соединительнотканную капсулу. I Миксома имеет мезенхимальное происхождение* 1 Остеома наблюдается обычно у подростков, отличается медленным ростом. Хондрома встречается преимущественно в юношеском возрасте. Болезни носа 2 4 1 Рис. 3.47. Папилломатоз полости носа. Ангиофиброма чаще поражает маль чиков в возрасте 14—16 лет, за что и получила название ювенильная. или юношеская, ангиофиброма. Фиброз ная дисплазия преобладает у детей более раннего возраста. Классификация выделяет следую щие опухоли. 1. Доброкачественные. а. Врожденные: мозговые грыжи, тератомы, ангиомы (лимфангиомы и гемангиомы). б. В ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е немалигнизируюшиеся новообразова ния носа и околоносовы \ пазух: фиб рома, остеома, хондрома, ангиофиб рома, невринома, папиллома, аденома и др. Папиллома и аденома относятся к эпителиальным опухолям. 2. Краниосинусоназалъпые опухоли, исходящие из полости черепа и врас тающие в полость носа и его пазухи: менингеома, ангиофиброма, кавернозная ангиома, хондроидхордома, хордома, невринома, аденома гипофиза, цементи рующая фиброма (цементома), тератома, остеома. 3. Злокачественные. Высокодифференцированные малигнизируюшиеся и дифференцированные опухоли (эпителиальные, соединительнотканные и про исходящие из пигментной нейроэктодермы). В развитии злокачественного опухолевого процесса выделяют 4 с т а д и и . I стадия — ограниченная опухоль. II стадия — прорастание опухоли в смежные анатомические образования при отсутствии метастазов (Па). Наличие подвижных регионарных метастазов (Нб). III стадия — прорастание опухоли за пределы системы верхних дыхатель ных путей при наличии подвижных метастазов (Ша). Наличие неподвижных решонарных метастазов (Шб) IV стадия — опухоли, прорастающие основание черепа (IVa). Наличие отдаленных метастазов (1V6). С т е п е н ь распространения опухоли обозначается следующим образом. I степень (Т1) — опухоль поражает одну анатомическую часть. II степень (Т2) — опухоль поражает две анатомические части. III степень (ТЗ) — опухоль выходит за пределы органа. IV степень — опухоль врастает в кости. Регионарные м е т а с т а з ы опухолей полости носа и околоносовых пазух раз виваются в поздней стадии в подчелюстных лимфатических узлах. Высокодиффе ренцированные малигнизирующие опухоли метастазируют в отдаленные органы. Отсутствие метастазов обозначается как N0. Односторонние подвижные метастазы — |