Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Болезни носа • 2 2 3 тов, гипосенсибилизирующне средства. Физиотерапия назначается с 5—7-го дня заболевания. Для повышения иммунной зашиты используют гипериммунную антиста филококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин. Обрашают вни мание на коррекцию гемодинамики, метаболических сдвигов. Производят пункцию верхнечелюстной или зондирование лобной пазух с ежедневным их промыванием антисептическими растворами и введением в пазуху антибиотиков с глкжокортикоидами и протеолитических ферментов. При гнойных глазничных осложнениях или даже при подозрении на их раз витие проводится срочное хирургическое вмешательство: эндоназальное вскры тие клеток решетчатого лабиринта, наружная этмоидотомия, гайморотомия, фронтотомия на фоне интенсивной комплексной дезинтоксикационной. анти бактериальной, дегидратационной терапии с использованием иммунотерапии. Значительно реже происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса на 5—7-й день заболевания (чаше на верхнем веке) с улучшением состояния. Хирургические вмешательства в области глазницы осуществляются офталь мологом (вскрытие и дренаж субпериостальных и ретробульбарных абсцес сов). При остеомиелите глазницы наряду с вскрытием и дренированием суб пери остального абсцесса производят ревизию свишевых ходов и удаление секвестров. Осложнения. У детей раннего возраста глазничные гнойные осложнения могут привести к развитию сепсиса. Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы являются грозными орби тальными осложнениями, при которых наряду с местными изменениями в глазнице и глазном яблоке развивается тяжелое септическое состояние, а так же возможны менингит или тромбоз кавернозного синуса и другие внутричереп ные осложнения. У детей, перенесших риносинусогенные осложнения в период новорожден- ности или в грудном возрасте, в последующем сохраняется стойкое снижение зрения до 0,4-0,5 лптр, нередко птоз на стороне поражения, а также непра вильное прирастание кожи к краю глазницы, подтягивание века, повреждение слезного мешка, ограничение подвижности глазного яблока, требующие лече ния у офтальмолога. Особенности развития и течения риносинусогенных орбитальных осложнений у жтей. Своеобразие воспалительных глазничных осложнений при синуситах у детей связано с возрастными особенностями околоносовых пазух. Заболева ние у детей отличается тяжестью общих проявлений, выраженностью инток сикации. Осложнения у детей чаще наблюдаются при остром синусите и при сочетанием поражении нескольких околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи (80%). Только в раннем детском возрасте причиной глазничных осложнений может быть изолирован ное острое воспаление решетчатых пазух, особенно при осложнении остеоми елитом верхней челюсти. Преобладает лимфогенный путь распространения инфекции, о чем свиде тельствуют превалирование негнойных форм глазничных осложнений и ред кое выявление деструкции глазничной стенки при наиболее тяжелых формах глазничных осложнений. 2 2 4 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Ф Глава 3 Преобладают реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клет чатки глазницы и внк с явлениями конъюнктивита. В более старшем возрасте риногенные осложнения развиваются в основном в стадии обострения хронического синусита. Наиболее стремительно риногенные осложнения развиваются в раннем, осо бенно грудном возрасте, когда симптомы поражения глазницы проявляются раньше поражения околоносовых пазух. Заболевание у детей раннего возраста, особенно первого полугодия жизни, развивается бурно, с быстрой генерализа цией воспалительного процесса, тяжелым течением, выраженной интоксика цией, нейротоксикозом, с образованием множественных очагов (абсцесс твер дого неба, перегородки носа, стафилококковая деструкция легких, сепсис). У детей от 1 года до 3 лет частота тяжелых септических осложнений при риногенных глазничных процессах уменьшается, а в более старшем возрасте они наблюдаются редко. Преимущественное развитие передних глазничных осложнений в раннем детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и зна чительным противодействием тарзоглазничной фасции, препятствующей про никновению инфекции в мягкие ткани глазницы. Превалирование яркой глазничной симптоматики сравнительно с выраженно стью признаков поражения околоносовых пазух и риноскопической картиной служит наиболее частой причиной несвоевременной диагностики и поздней гос питализации преимущественно в непрофильные отделения (инфекционное, оф тальмологическое, неврологическое, стоматологическое), а в связи с этим и при чиной позднего оказания специализированной помощи. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ РИНОСИНУСОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Распространенность. Составляют 10% всех внутричерепных осложнений к выявляются у 0,5% всех больных с различной патологией носа и околоносо вых пазух. Они встречаются в 12-15 раз реже отогенных, но по клиническому течению и прогнозу значительно тяжелее. Менингит и абсцесс мозга состав ляют 75% риносинусогенных внутричерепных осложнений, экстра- и сублу- ральные абсцессы передней черепной ямки — 0,75%, тромбоз и флебит мозго вых синусов — 6%. Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции в значительной мере предопределяются тесной топографической близостью полости носа, околоно совых пазух и черепно-мозговых пространств, общностью кровеносной и лим фатической систем, тесными периневральными связями с головным мозгом, тонкостью костных стенок, формирующих основание передней черепной ямки, с многочисленными отверстиями для кровеносных сосудов и нервов. Инфекция проникает в полость черепа чаще всего контактным путем вслед ствие деструкции костных стенок, через фистулы, при переломах основам черепа, после операций в носовой полости — через решетчатую пластинку. Реже наблюдаются гематогенный, лимфогенный, периневральный (по лим фатическим щелям по ходу обонятельного нерва) и периваскулярный пуш распространения инфекции. Гематогенному распространению инфекции его- Болезни носа • 2 2 5 собствуют стаз и застойные явления, обусловленные воспалительным процес сом в полости носа и околоносовых пазухах. В отдельных случаях возможна комбинация различных путей распростране ния инфекции. Важную роль в развитии внутричерепных осложнений играет остеомиели- тический процесс в костных стенках околоносовых пазух, прилегающих к твер дой мозговой оболочке, особенно при остеомиелите клиновидной кости в об ласти турецкого седла. Интраадвентициальные и периваскулярные пространства представляют со бой прямые анатомические пути, связывающие лимфатическую систему лоб ной пазухи с полостью черепа, по которым может распространяться инфек ция. Самостоятельных лимфатических путей, связывающих полость носа с полостью черепа, нет. Лимфатические сосуды обонятельной области носа имеют сообщение с субдуральным и субарахноидальным пространствами через тон чайшие пери- и эндоневральные анастомозы обонятельного нерва, по кото рым также возможно распространение инфекции в полость черепа. Вены околоносовых пазух анастомозируют друг с другом, с венами лица, глазницы, полости черепа и венозным сплетениями (крылонебное, глазнич ное), некоторые из них посредством глазничных вен связаны с пещеристым синусом и с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Вены кли новидной пазухи непосредственно несут венозную кровь в пещеристый синус (sinus cavernosus), мелкие вены носа и околоносовых пазух впадают в sinus bngitudinaiis. Быстрому распространению инфекции способствуют отсутствие клапанов и достаточная ширина венозных сосудов. В одних случаях тромбоз вен становится первым звеном в развитии поражения кости, в других тром бофлебит возникает вторично при поражении кости. Возникновение внутричерепных осложнений в детском возрасте связывают с повышенной проницаемостью сосудов и оболочек мозга, а также с несовер шенством барьерных функций. Менингит и абсцесс мозга чаше наблюдаются при воспалении лобных и решетчатых пазух, флебит кавернозного синуса — при сфеноидите и воспалении задних клеток решетчатого лабиринта. Внутричерепные риногенные осложнения у детей раннего возраста чаше бывают следствием острого синусита на фоне респираторно-вирусных за болеваний, у детей старшего возраста — хронического синусита в стадии обострения. При воспалении решетчатых и верхнечелюстных пазух внутричерепные осложнения возникают обычно на фоне орбитального поражения, а при оча гах инфекции в лобной или клиновидной пазухе могут развиваться сразу. Причиной внутричерепных осложнений могут быть травмы носа и около носовых пазух, абсцесс перегородки носа, фурункул носа. Увеличилась распространенность стертых, атипичных, латентных и реци дивирующих форм с ростом числа диагностических ошибок и ухудшением прогноза. В связи с частым необоснованным применением антибиотиков из менились клинические проявления первичного гнойного очага и связанных с ним внутричерепных осложнений. Классификация. К внутричерепным риносинусогенным осложнениям отно сятся арахноидит (лептоменингит), экстрадуральный и субдуральный абсцесс, 1-3012 2 2 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Ф Глава 3 серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхне го сагиттального синусов. Нередко они возникают на фоне риногенного сепсиса и остеомиелита кос тей черепа. Клиническая характеристика. Внутричерепные осложнения отличаются крайней тяжестью течения и отсутствием строгой специфичности. Разделение осложнений по локальному принципу несколько условно, так как одна форма осложнения мо жет переходить в другую, чаще наблюдаются комбинированные осложнения. Особенности внутричерепных риносинусогенных осложнений у детей. Рино- генные внутричерепные осложнения у детей в основном возникают на фоне острых заболеваний околоносовых пазух и составляют 12% у детей первого полугодия жизни, 8% у детей до 1 года, 4% у детей до 3 лет и 1,3% у больных старшего возраста. У детей старшего возраста они чаще развиваются при обо стрении хронического синусита, особенно при полипозно-гнойной форме. У большинства детей причиной внутричерепных осложнений служит пораже ние нескольких околоносовых пазух, чаще лобных пазух и решетчатого лаби ринта. При внутричерепных риногенных осложнениях у детей почти постоян но в процесс вовлекаются ткани глазницы — от отека век до глубокой флегмоны глазницы. Среди внутричерепных риногенных осложнений у детей преоблада ет поражение мозговых оболочек и венозных синусов. При ярко выраженной симптоматике, обусловленной поражением централь ной нервной системы, своевременная диагностика воспаления околоносовьгх пазух у детей младшего возраста чрезвычайно затруднена из-за скудных ри носкопических данных. Кроме того, латентное течение синусита не всегда позволяет своевременно установить риногенное происхождение внутричереп ного осложнения. Больные нередко госпитализируются не по профилю забо левания и с опозданием получают специализированную помощь. Риногенный арахноидит Классификация: генерализованный арахноидит; ограниченный (осумкованныи), кистозный или слипчивый арахноидит. Клиническая характеристика. Постоянная головная боль обусловлена вовле чением мозговых оболочек, которые иннервируются тройничным нервом, и повышением внутричерепного давления; возможны боли в области лба и па рез отводящего нерва (п. аМисет). В процесс всегда вовлекается сосудистая оболочка, поэтому возникают спай ки. Нарушение оттока спинномозговой жидкости приводит к повышению внут ричерепного давления, но внутричерепная гипертензия выражена меньше, чем при менингите и абсцессе мозга. Ограниченные кисты имитируют опроль мозга, возможно развитие гидроцефалии. Диагностика. При электроэнцефалографии выявляются симптомы пораже ния в виде отклонений альфа- и дельта-ритмов. При спинномозговой пунк ции определяются воспалительные изменения спинномозговой жидкости в виде бел ко во-клеточной диссоциации. На обзорной рентгенограмме черепа отмечаются резко выраженные пальцевые вдавления — признак повышения внутричерепного давления. Болезни носа Ф 2 2 7 Экстрадуральный абсцесс Экстрадуральный абсцессе — скопление гноя между наружной поверхнос тью твердой мозговой оболочки и костной стенкой пазухи. Этиология. Чаще возникает при поражении лобной, клиновидной и решет чатой пазух. Клиническая характеристика. Локализуется обычно в передней черепной ямке и реже в средней (при сфеноидите). Размеры абсцесса бывают разными и зависят от особенностей первичного гнойного очага, пути инфицирования, вида инфекции, состояния реактивности организма. Из неврологических сим птомов отмечаются следующие: головная боль, локализованная в проекции абсцесса, реже диффузная, признаки внутричерепной гипертензии: брадикар- дия, тошнота, рвота, изменения глазного дна (застойные явления); нарушение памяти и внимания, психическая заторможенность и сонливость, возможны эпилептиформные припадки, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Очаговые симптомы выявляются редко. При локализации в передней черепной ямке появляются нарушения обоня ния, слабость лицевых мышц, ослабление роговичного рефлекса, поперхива- ние и гнусавость, возможны симптомы, обусловленные изменениями функ ции некоторых черепных нервов. Лихорадка и изменения картины крови при экстрадуральных абсцессах не типичны. Значительно большей информативностью обладают местные признаки эк- страдурального абсцесса: болезненность при перкуссии черепа в проекции гнойника; припухлость, пастозность, отечность тканей в области лба или ска та носа; местные болевые ощущения при надавливании. Диагностика. Определяется деструкция кости на рентгенограмме. Риноген- ное происхождение абсцесса подтверждается патологическим секретом в око лоносовых пазухах. Субдуральный (внутриоболочечный) абсцесс Субдуральный абсцесс — скопление гноя под твердой мозговой оболочкой. Этиология. Образуется вследствие распространения инфекции со стороны экстрадурального абсцесса или по венам, идущим от слизистой оболочки па зух к твердой мозговой оболочке. Клиническая характеристика. Субдуральный абсцесс от мягкой мозговой оболочки отграничен спайками или грануляциями, локализуется, как прави ло, в лобной доле, развивается как осложнение фронтита. Как изолированное, самостоятельное осложнение синуситов у детей встречается крайне редко, чаще сочетается с другими внутричерепными осложнениями. Клинические проявления субдурального абсцесса обусловлены воспалением твердой мозговой оболочки соответствующей локализации и очаговой симптома тикой вследствие сдавления или отека прилежащего участка лобной доли мозга. Наиболее постоянными симптомами болезни являются лихорадочное со стояние, признаки внутричерепной гипертензии (головная боль, локализованная 2 2 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 3 в проекции абсцесса, нередко диффузная; брадикардия, застойные изменения глазного лна), нарушение психики, ремиттирующее течение менингеального синдрома. Поражение передней черепной ямки нередко сопровождается рас стройством зрения, парезом глазодвигательных нервов, моторной афазией, нарушением сознания, появлением патологических рефлексов, судорогами или параличами мышц лица и верхних конечностей. При исследовании спинномозговой жидкости выявляются умеренно выра женный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, увеличение количества белка. Лечение. После хирургической санации пораженной пазухи производят вскрытие субдурального абсцесса. При операции твердая мозговая оболочка над гнойником желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта фибринозным гнойно-некротическим налетом, грануляциями, иногда набух шая, выпячена, без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субдуральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной. Осложнения. При отсутствии хирургического лечения возникает разлитой гнойный менингит, возможно образование поверхностно расположенного аб сцесса мозга. Риногенный менингит Распространенность. Развивается в любом возрасте. Этиология. Возбудителями гнойного менингита обычно являются кокки (стрептококки, стафилококки, диплококки), реже другие микроорганизмы. Гнойные менингиты чаще возникают при воспалении лобной и этмоидальной пазух, иногда осложняют субдуральные и мозговые абсцессы, протекают тя жело; возможна молниеносная форма. Классификация. Первичный (чаше при острых заболеваниях вследствие про никновения в субарахноидальное пространство бактериальной инфекции не посредственно из первичного гнойного очага в полости носа или околоносо вых пазух). Вторичный (на фоне других внутричерепных осложнений — субдурального или мозгового абсцесса, синустромбоза, протекает тяжелее). Гнойный. Серозный (развивается при проникновении токсинов). Серозный менингит рассматривают обычно как стадию единого патологического процесса, пере ходный этап к гнойному менингиту. Клиническая характеристика. Клиническое течение риногенного менингита не отличается от такового при других вторичных гнойных менингитах. Заболевание имеет острое начало, отмечают постоянно высокую температу ру, тяжелое состояние, нарушение психики, общую слабость, вялость, блед ность кожных покровов и ряд общих симптомов. Это разлитая интенсивна] постоянная или приступообразная головная боль с преобладанием в лобной области, усиливающаяся при всяком движении головы, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, а также замедление пульса под влиянием повышенною внутричерепного давления на продолговатый мозг и ядра блуждающего нерва и изменения глазного дна (застойные явления). |