Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Лечение. Детей лечат в стационаре. Необходим строгий постельный режим. Проводят антибактериальную, дегидратационную, гипосенсибилизируюшую терапию, делают согревающие компрессы или кладут холод на шею, дают теп лое питье, назначают отвлекающие процедуры (ножную горчичную ванную), шейную новокаиновую блокаду. В области отечных тканей делают глубокие скарификации ножом Тобольда. При резко выраженном затруднении дыхания производят трахеотомию. Осложнения. Иногда процесс переходит в диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки с вовлечением надхрящ ницы и развивается флегмонозный ларингит. Гортанная ангина может осложниться флегмоной и абсцессом гортани. При соединение к гортанной ангине подслизистого воспаления может привести к асфиксии. Острый фарингит (воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки) Распространенность. Встречается у детей любого возраста. Этиология. Заболеванию способствуют снижение сопротивляемости орга низма, резкие колебания температуры внешней среды, сопутствующие воспа лительные заболевания полости носа, околоносовых пазух, острые инфекци онные заболевания. Клиническая характеристика. Болезнь начинается обычно с острого ринофа- рингита с распространением процесса на среднюю часть глотки. Жалобы на су хость, першение в горле, болевые ощущения при глотании, навязчивый кашель. Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко гиперемирована, с выра женной сосудистой инъекцией и выступающими воспаленными фолликулами в виде красных зерен (рис. 4.5, см. цветную вклейку). При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки боль при глотании не резко выражена, повышение температуры незначительное, при фарин госкопии отмечаются гиперемия и припухлость области боковых валиков и язычка. Болезни глотки * 2 7 5 У грудных детей заболевание протекает тяжело, в виде назофарингита, с выраженной лихорадкой, явлениями дисфагии, парентеральной диспепсии, саливацией. При фарингоскопии определяют выраженную воспалительную реакцию мягкого неба с отеком, гиперемией и появлением энантемы. При тяжелом течении заболевания возможно развитие заглоточного абсцесса, гной ного медиастинита. Лечение. Такое же, как при воспалении лимфоидной ткани другой лока лизации. Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана Распространенность. Контагиозность невелика, иногда болезнь может воз никать спорадически, но возможна эпидемия. Во время первой мировой вой ны заболевание называли «окопной ангиной». Заболевание наблюдается главным образом в молодом возрасте при сниже нии сопротивляемости организма, гиповитаминозе, при обшем истощении (например, при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачествен ной опухолью, лучевой болезнью). Этиология. Впервые описана С П . Боткиным как «финляндская жаба». В 1890 г. Н.П. Симановский впервые подробно описал клиническую картину заболевания, а через 8 лет С. Плаут и А.Венсан выявили возбудителей болезни — симбиоз веретенообразной палочки (¥шоЬас1епит у«5//огтй) и спирохеты по лости рта (Зр1госИе1а ЬиссаШ), которые могут находиться в полости рта в авирулентном состоянии. Кроме этих микроорганизмов, при бактериальном исследовании выделяются стрептококки и стафилококки. В этиологии забо левания играют роль кариозные зубы, пиорея. Клиническая характеристика. Чаще поражается одна сторона, но описаны и двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при глотании, переходящей затем в боли. Выраженные изменения в глотке не со ответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем становится довольно сильной. При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи, круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на пере днюю дужку (рис. 4.6, см. цветную вклейку). Пленка окружена воспалитель ным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями. Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно долгое время, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной фор мы, затем он может распространиться за пределы миндалины с вовлечением в процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой о&олочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в процесс надкостницы и редко — языка. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвен ный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках 2 7 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты поло сти рта. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина сочетается с дифтерией. При благоприятных условиях выздоровление наступает в течение 1-2 нед, возможны рецидивы. Однако заболевание может затягиваться до нескольких недель, а без лечения даже до нескольких месяцев. При присоединении гное родной инфекции общее состояние ухудшается, повышается температура, уси ливается боль в горле при глотании, появляется неприятный запах изо рта, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Дифференциальная диагностика. Сходную симптоматику имеет ряд забо леваний: — лакунарная ангина; — дифтерия зева, при которой налет расположен только на одной миндали не; данные бактериологического исследования, изъязвления позволяют ис ключить дифтерию; — некротическая ангина; — сифилитическая язва, которая представляет трудности при дифференци альной диагностике. При обоих заболеваниях может быть поражена только одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется саль ный налет. Реакция Вассермана подтверждает диагноз; — опухоль, которая иногда сразу проявляется в виде распада миндалины; диагноз устанавливают при биопсии; — туберкулезные язвы, которые локализуются на небных дужках, миндали нах, задней стенке глотки, мягком небе; язвы с неровными подрытыми края ми, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз под тверждается при бактериологическом исследовании; — вторичная ангина при остром лейкозе также сначала может быть односто ронней; фолликулы сливаются затем распадаются; температура тела высокая, быстрое распространение некротического процесса со 2—3-го дня заболева ния, типичные изменения крови. Лечение. Назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Проводят активное местное лечение: обрабатывают язвенную поверхность настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра, 10% раствором медного ку пороса, 10% раствором новарсенола на глицерине, раствором метиленового синего, раствором хлорида калия (1 чайная ложка на стакан). Рекомендуют полоскать горло раствором перманганата калия Г. 2000, ра створом перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды) несколько раз в день. В упорных случаях присыпают язвенную поверхность новарсенолом или вводят внутримышечно миарсенол либо внутривенно новарсенол (в дозах, соответствующих возрасту). Положительное действие оказывает присыпание несколько раз в день яз венной поверхности сахарной пудрой или смазывание 60% сахарным сиро пом, что объясняется изменением среды и созданием неблагоприятных усло вий для дальнейшего существования возбудителей болезни. Назначают нераздражающую и богатую витаминами пищу. Болезни глотки « 2 7 7 ВТОРИЧНЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ Вторичные тонзиллиты — воспалительные заболевания глотки при острых инфекционных заболеваниях. Дифтерия глотки Распространенность. Дифтерия глотки является наиболее частой формой заболевания (70-90%). Встречается у детей любого возраста. Этиология и патогенез. Этиологию дифтерии установили Е.Клебс, обнару живший в 1883 г. дифтерийную палочку в срезах пленок из зева больного, и ФЛеффлер, выделивший в 188-* г. этот же возбудитель в чистой культуре. Коринебактерия дифтерии обладает сильными токсигенными свойствами. Все изменения при дифтерии (местные и общие) обусловлены дифтерийным экзотоксином. Особенно чувствительны к токсину слизистые оболочки, на которых обычно и развивается характерный для дифтерии патологический процесс. Местные изменения возникают в области внедрения возбудителя. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным или контак тным путем. Анализ последней эпидемии дифтерии у нас в стране показал, что после многих лет благополучия по дифтерии сформировался неиммунный контин гент взрослого населения (до 70%), в связи с чем возросла заболеваемость наиболее тяжелыми формами у людей старше 40 лет (по выражению инфек ционистов, «болезнь постарела*). Изменился штамм возбудителя дифтерии, чаще стала выявляться Согупе- bacterium gravis, реже mitts, чему в значительной степени способствовали соци альные потрясения и усиление миграции населения. Классификация п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и : локализованная; распро страненная. П о х а р а к т е р у л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й з е в а : ка таральная; пленчатая; геморрагическая. П о т я ж е с т и т е ч е н и я : токсическая; гипертоксическая. Клиническая характеристика. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Клиническое течение дифтерии глотки очень разнообразно и имеет неоди наковую тяжесть. Чаще встречается двустороннее поражение, флегмонозная форма может быть односторонней. Местные проявления обусловлены фор мой заболевания. Локализованная форма, наиболее легкая и наиболее частая (70-80%), снача ла нередко протекает под видом обычной ангины (лакунарной, фолликуляр ной) с небольшой болезненностью при глотании. Температура тела повышена умеренно, не выше 38 °С, может быть нормальной. Дети иногда локализуют боль в зубах, ухе, голове. Общее состояние нарушено, отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит; явления интоксикации нерезкие. Распространенная форма составляет 3—5% случаев поражений глотки при дифтерии. Интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможен ность и анорексия. Температура тела в первые дни повышается до 38—39 °С. Боль в горле умеренная. Фибринозные налеты имеются на миндалинах, дуж- 2 7 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 ках, мягком небе, задней стенке глотки, в полости носа и носоглотке, а у маленьких детей часто и в гортани. Налеты плохо отделяются от подлежащей ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке полости носа видны серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукро вичные выделения. Отмечается значительное увеличение регионарных лим фатических узлов с обеих сторон. Своевременное лечение способствует очищению слизистой оболочки от налетов в течение 2—3 дней. Катаральная форма протекает наиболее легко, характеризуется умеренным увеличением и гиперемией небных миндалин. Начало заболевания постепен ное, температура тела субфебрильная. Симптомы интоксикации отсутствуют. Легкие формы дифтерии глотки часто просматриваются. Их распознавание возможно только посредством бактериологического исследования. При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление, но через 2 - 3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого неба, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опас ны в эпидемиологическом отношении. Пленчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани мин далин. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты толстым налетом серо-белого или грязно-серого цвета. На полнокровной слизистой оболочке появляются участки поверхностного некроза и обильный выпот, со стоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов. В первые часы он образует густую паутинную сетку и располагается глав ным образом на выступающих частях небных миндалин, а затем распростра няется на дужки, мягкое небо, язычок. Налет очень плотно спаян с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточа щую поверхность (рис. 4.7, см. цветную вклейку). Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована. Верхние шейные лимфатические узлы умеренно уве личены и слегка болезненны при пальпации. Островчатая форма — на небных миндалинах на сроне слабой гиперемии определяются плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серо вато-белого цвета. Геморрагическая форма — резко выраженная токсическая дифтерия. Налеты становятся геморрагическими, появляются подкожные кровоизлияния, кро вотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта. Заболевание, как правило, заканчивается смертью. Токсическая форма — отмечаются общая интоксикация, выраженные воспали тельные явления в глотке с налетами грязно-серого цвета, выходящими за преде лы миндалин с кровоточащей поверхностью после их (снимаются с трудом). Появляется отек глотки различной выраженности вплоть до соприкоснове ния отечных миндалин между собой, а также отек подкожной клетчатки шеи (иногда и ниже нее). Температура обычно повышена до 39 _ 40 °С. Больной вял, бледен, апатичен, адинамичен, реже возбужден; под глазами круги, конечности холодные, цианотичные, нередки рвота и боли в животе. Отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, затруднение дыха ния, приторно-сладковатый запах изо рта, открытая гнусавость. Пульс сла бый, частый, аритмичный. Шейные лимфатические узлы увеличены. Болезни глотки * 2 7 9 Процесс нередко распространяется на носоглотку, гортань и трахею. Прогноз при выраженной токсической форме крайне неблагоприятный. Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки) как правило, развива ется у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного контингента». Спустя несколько часов после начала заболевания развивается значительный отек мягких тканей глотки и шеи при резко выраженной интоксикации («га лопирование» симптомов) с преобладанием явлений фарингеального стеноза. Отмечается вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студ невидный отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей Миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты черным геморрагическим налетом. Нарушение гемостаза у этих больных обычно обусловлено снижением количества тромбоцитов. Дифференциальная диагностика. Дифференцируют преимущественно с ан гинами другого происхождения (табл. 4.1). Иногда за дифтерию зева можно принять молочницу у детей до 2—3 лет и вфтозный стоматит, распространяющийся на миндалины. Лечение. Основным средством лечения дифтерии глотки остается введение противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм», которая очи- Таблица 4.1. Дифференциальная диагностика дифтерии глотки и ангин Признак Д и ф т е р и я глотки Ангины Напеты Р а с п о л о ж е н ы н а п о в е р х н о с т и м и н Р а с п о л о ж е н ы в г л у б и н е л а к у н д а л и н Р а с п р о с т р а н я ю т с я з а п р е д е л ы м и н д а л и н С н и м а ю т с я с т р у д о м , о с т а в л я я к р о в о т о ч а щ у ю п о в е р х н о с т ь Н а х о д я т с я в п р е д е л а х с в о б о д н о й п о в е р х н о с т и м и н д а л и н (за и с к л ю ч е н и е м с к а р л а т и н о з н о й и я з в е н н о - п л е н ч а т о й а н г и н ы , п р и к о т о р ы х о н и м о г у т в ы х о д и т ь з а п р е д е л ы м и н д а л и н ) П о в е р х н о с т н ы е и л е г к о с н и м а ю т с я Гиперемия и б о л е з н е н ность п р и г л о т а н и и Б о л ь ш е й ч а с т ь ю н е з н а ч и т е л ь н ы е В ы р а ж е н ы Т е м п е р а т у р а т е л а С у б ф е б р и л ь н а я и л и б ы с т р о с н и ж а ю щ а я с я С р а в н и т е л ь н о н и з к а я Д е р ж и т с я , о с о б е н н о п е р в ы е 2 д н я . о к о л о 3 9 - 4 0 ° С Пупьс С н а ч а л а з а м е д л е н , з а т е м у ч а щ е н , п о в е р х н о с т н ы й и а р и т м и ч н ы й С о о т в е т с т в у е т т е м п е р е т у р е т е л а Общее с о с т о я н и е Т я ж е л о е , п р о г р е с с и в н о у х у д ш а ю щ е е с я ( о с о б е н н о п р и т о к с и ч е с к о й ф о р м е ) О б ы ч н о н е о ч е н ь т я ж е л о е Состояние р е г и о н а р н ы х шейных л и м ф а т и ч е с к и х узлов Б о л е з н е н н о с т ь и п р и п у х л о с т ь . П р и т о к с и ч е с к о й д и ф т е р и и о т е ч н о с т ь п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и ш е и Б о л е з н е н н о с т ь и п р и п у х л о с т ь Б а к т е р и о л о г и ч е с к о е « с л е д о в а н и е н а л е т о в К о р и н е б а к т е р и я д и ф т е р и и В р е д к и х с л у ч а я х м о ж е т б ы т ь н о с и - т е л ь с т в о к о р и н е б а к т е р и и ( д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а в т а к и х с л у ч а я х д о л ж н а о с н о в ы в а т ь с я н а т щ а т е л ь н о м к л и н и ч е с к о м н а б л ю д е н и и , э ф ф е к т е с ы в о р о т о ч н о й т е р а |