Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Папилломы (сосочковые фиброэпителиомы, сосочковые полипы) морфоло гически сходны с папилломами других областей. Опухоль мягкой консистен ции представляет собой розовые узелки с неровной поверхностью на небных миндалинах, дужках, язычке, мягком небе, миндалинах. Часто сочетаются с папилломатозом гортани. Обычно развиваются на фоне длительного воспали тельного процесса. Нередко локализуются на фиброзных полипах, имеют не ровную ворсинчатую поверхность, напоминая цветную капусту или петуши ный гребень, иногда похожи на фиброзные или ангиоматозные полипы. Располагаются на широком основании или имеют узкую ножку. Могут быть единичными и множественными (папилломатоз). Различают твердые и мягкие папилломы. Твердые папилломы наиболее многочисленны; имеют основу из грубой соединительной ткани, покрыты многослойным плоским, иногда ороговевающим эпителием; чаще односто ронние, обычно достигают величины горошины; сероватого цвета, плотные, напоминают бородавку, не кровоточат; редко рецидивируют. Мягкие папилломы встречаются значительно реже; имеют рыхлую отечную строму, окружающую тонкостенный кровеносный сосуд, покрыты цилиндри ческим эпителием; протекают доброкачественно, иногда склонны к самопро извольному излечению. Морфологически зрелые папилломы могут прорастать в окружающие органы, часто рецидивируют. Аденома встречается редко, локализуется в различных участках глотки. Име ет вид четко очерченного инкапсулированного узла на широком основании, плотной или студневидной консистенции, сероватого, розоватого или ко ричневатого цвета, чаще диаметром от 0,5 до 2 см, покрыта утолщенной слизистой оболочкой. Обладает экспансивным ростом. Микроскопически построена из атипичных слизистых желез с большим содержанием бокало видных клеток. Опухолевые клетки высокие, их протоплазма слабобазофильна, ядра расположены базально. В просвете железистых трубочек видны спущен ные клетки, гной, слизь. Иногда железы кистозно расширены. Могут встре чаться структуры, построенные из цилиндрических клеток. Строма рыхлая, нередко отечная. Цилиндрома (цилиндроматозная аденома) редко встречается в глотке, исхо дит из эпителия слизистых и малых слюнных желез, считается особой разно видностью аденомы. Цилиндрома относится к пограничным опухолям. Кли ническое течение длительное, с упорными многократными рецидивами. Макроскопически имеет вид небольшого узла диаметром до 3 см, округлой Болезни глотки • 3 2 3 или неправильной формы, нечетко отграниченного от окружающих тканей, плотноэластической или студневидной консистенции, на разрезе сероватого или серовато-желтоватого цвета. Микроскопически имеет дольчатую структуру. Каждая долька состоит из мелких пластинчатых клеток с гиперхромными ядрами и скудной малозамет ной протоплазмой, многочисленными округлыми полостями. Строма опухоли представлена узкими прослойками хорошо васкуляризированной фиброзной ткани; трабекулярные образования выстланы 1—2 рядами цилиндроматозных клеток, заложенных в ослизневшей или гиалинизированной строме. Сосудистые опухоли (ангиомы). Обычно развиваются в области задней и бо ковой стенки глотки, на мягком небе и небных миндалинах, а также в области корня языка. Нередко обладают инфильтрирующим ростом и могут прорас тать в окружающие органы. Макроскопически опухоли имеют вид полипов красного цвета, иногда до стигают больших размеров. Лимфангиомы имеют вид светло-желтых образо ваний, заполненных лимфой, с выраженным рецидивирующим инфильтриру ющим ростом, как правило, многокамерные. Нейрогенные опухоли (неврилеммома, неврофиброма) встречаются редко, пре имущественно в области боковой и задней стенок глотки. Растут медленно, часто долго не вызывают патологических явлений. При достижении большой величины сдавливают окружающие ткани. Узел овальной или веретенообраз ной формы, плотноэластической консистенции, покрыт неизмененной сли зистой оболочкой, имеет гладкую поверхность, никогда не изъязвляется и не кровоточит, на разрезе желтоватого цвета, инкапсулирован. В глотке также могут быть липомы, лейомиомы, синовиомы, адамантиномы, ко торые не имеют специфических черт и диагностируются лишь микроскопически. П о г р а н и ч н ы е о п у х о л и н о с о - и р о т о г л о т к и . Экстрамедулляр ная плазмоцитома по внешнему виду напоминает ангиоматозный полип, име ет вид узла эластической консистенции, покрытого слизистой оболочкой и расположенного на широком основании, может достигать 3 см и больше. Узлы могут быть одиночными и множественными. Микроскопически плазмоцитома имеет вид инкапсулированного узла, со стоящего из полиморфного клеточного инфильтрата с большим количеством плазматических клеток. Экстрамедуллярная плазмоцитома может иметь доброкачественное течение, иногда рецидивирует после удаления. Известны злокачественные формы, ме- тастазирующие в регионарные лимфатические узлы и кости. Изредка экстра медуллярная плазмоцитома может, подобно миеломной болезни, протекать с диспротеинемическими явлениями. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Этиология. Низкодифч>еренцированные тонзиллярные опухоли — лимфо- эпителиома, опухоль Шминке, рак из переходного эпителия, ретикулоцитома, цитобластома обладают высокой злокачественностью и очень низкой диффе- ренцировкой, поэтому их тканевую принадлежность удается определить лишь 3 2 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 предположительно или это определение оказывается невозможным; тогда го ворят о цитобластоме. Клиническая характеристика. Клинически эти опухоли имеют следующие признаки. Первично поражается одна из крупных миндалин лимфоидного кольца глот ки. Вторичные опухоли глотки, прорастающие сюда из соседних органов (по лости рта, лица, околоушной железы), редки. Быстрый инфильтрирующий, деструктирующий рост с быстрым распадом. Раннее метастазирование в реги онарные лимфатические узлы, причем метастазы опережают в росте первич ную опухоль. Раннее метастазирование в различные органы и системы. Высо кая радиочувствительность. Способность рецидивировать. Злокачественные опухоли миндалин развиваются медленно. В начале заболе вания общее состояние нетяжелое, лихорадки нет. Больных беспокоят ощу щение инородного тела в глотке, затрудненное и болезненное глотание, за трудненное дыхание, оталгия. При фарингоскопии отмечается смещение миндалин к средней линии и кпереди без гиперемии и инфильтрации передней дужки и мягкого неба. Экзофитная форма опухоли растет в просвет полости рта. Опухоль возникает в миндалине, реже на мягком небе или на задней стенке глотки, определяется в виде плотного бугристого образования серого или бледно-розового цвета на ши роком основании, нередко напоминает цветную капусту или петушиный гребень. Эндофитная форма опухоли врастает в подлежащие ткани, имеет вид бугри стого плотного инфильтрата, покрытого гиперемированной слизистой обо лочкой. Течение эидофитной формы менее благоприятное, чем экзофитной. Раковая опухоль отличается инфильтрирующим ростом с ранним изъязвле нием; саркома — экзофитным ростом. Опухоль рано изъязвляется, образуется глубокая язва с «грязными» краями и дном, рано метастазирует в подчелюст ные лимфатические узлы. Метастазы могут опережать рост первичной опухоли. В дальнейшем проис ходит множественное метастазирование. Опухоль нередко аррозирует сосуды, вызывая профузное кровотечение, про растает в окружающие органы, в основание черепа, в глазницу, околоносовые пазухи с развитием эмпиемы околоносовых пазух, менингита, абсцесса мозга, поражением черепных нервов. Смерть наступает от прогрессирующей кахексии, аррозивного кровотече ния, сопутствующих осложнений (пневмония, сепсис, менингит). Злокачественные новообразования носоглотка. Сначала выявляются призна ки аденоидных разрастаний: прогрессирующее затруднение носового дыха ния, слизисто-гнойные выделения из носа, головная боль, расстройство речи и глотания, ощущение инородного тела, снижение слуха. Эти опухоли неред ко диагностируются поздно. Затем появляются носовые и горловые кровотечения, черепно-мозговые расстройства, усиливается боль при глотании, при распаде опухоли появляет ся язвенная поверхность, возникает зловонный насморк. Вскоре развиваются метастазы в верхнебоковые шейные лимфатические узлы (под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Регионарные метастазы особенно выражены у детей раннего возраста. Болезни глотки * 3 2 5 С возрастом глубокие лимфатические узлы шеи, кула оттекает лимфа из носоглотки, нередко редуцируются, а лимфатические сосуды запустевают, поэтому у детей старшего возраста метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы при опухолях носоглотки наблюдаются редко. При прорастании опухоли за пределы носоглотки (Т4) в результате веноз ного стаза происходит расширение вен головы и шеи, а при распространении в полость черепа возникают параличи черепных нервов. Опухоль можно обнаружить при задней риноскопии или оттягивая мягкое небо. Даже при опухолях ТЗ—Т4 больные чаще умирают от последствий про растания опухоли в головной мозг и кахексии без видимых метастазов. Клиническая картина лимфоэпителиомы носоглоточной миндалины включа ет быстрое увеличение и уплотнение миндалины, покрытой сначала неизме ненной слизистой оболочкой (I стадия). Затем слизистая оболочка изъязвля ется, опухоль быстро распространяется на прилежащие отделы мягкого неба или боковые стенки глотки с метастазированием в регионарные лимфатичес кие узлы, которые увеличены, но подвижны (II стадия). В III стадии опухоль распространяется на окружающие ткани, прорастая боковую стенку глотки, врастая в полость носа, околоносовые пазухи; мета статические узлы увеличиваются, превышая величину первичной опухоли, ста новятся неподвижными. В IV стадии опухоль прорастает мягкое небо, корень языка, дно полости рта, сливаясь с регионарными метастазами, нередко прорастает в полость черепа. Ввиду того что биопсия резко стимулирует рост этой опухоли, биопсию производят после начала лучевого лечения. Злокачественные опухоли ротоглотки и гортаноглотки отличает раннее и частое метастазирование. Особенно склонны к диссеминации низкодиффе- ренцированные опухоли небных миндалин. Крайне злокачественно протекает лимдЬоэпителиома (опухоль Шминке), исходящая из тканей лимфатического кольца глотки. Опухолевый процесс, как правило, односторонний. Основными элемен тами опухоли являются эпителиальные клетки, и только в процессе ее раз вития в межпротоплазматических пространствах накапливаются лимфоци ты. Клеточный полиморфизм наблюдается исключительно в эпителиальных клетках. В отличие от раковых опухолей и сарком лимфоэпителиома характеризует ся быстрым ростом (3—4 мес каждая стадия), рано изъязвляется, вслед за чем возникает бурная генерализация с ранним образованием метастазов в регио нарные лимфатические узлы и отдаленные органы, которые быстро увеличи ваются и часто опережают рост первичной опухоли. Морфологическая картина метастазов лимфоэпителиомы может быть не отличима от структуры основного очага, иногда метастазирует лишь эпители альный компонент опухоли. Саркома поражает глотку реже, чем рак. Наблюдается преимущественно в младшем возрасте, даже у грудных детей. Местом возникновения саркомы может стать любой участок, где имеется соединительная ткань. Чаще это область свода носоглотки, мягкого и твердого неба, гортаноглотка, особенно часто небные миндалины. 3 2 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 Встречаются различные виды сарком: круглоклеточная, веретеноклеточная, смешанная (фибро-, остео-, хоидро-, мелано-, карциносаркома, миксоангио- генная и синовиальная саркома). Нередко опухоль настолько аплазирована, что определить ее гистогенез невозможно, и тогда говорят о круглоклеточной, полиморфно-клеточной саркоме. В отличие от раковой опухоли саркоме свойственны сравнительно быстрый рост, поздний распад и позднее образование метастазов, за исключением изъяз вляющихся сарком, она менее склонна к прорастанию в полость черепа. Рецидивирующие опухоли, наоборот, отличаются бурным ростом. Саркомы глотки метастазируют сначала в подчелюстные лимфатические узлы, затем в лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка. Бывают гематогенные метастазы в отдаленные органы. Макроскопически различают экзо- и эндофитную формы. При экзофитной форме опухоль: — имеет вид гладкого или крупнобугристого полиповидного узла на широ ком основании, реже висит на тонкой ножке; — довольно долго по сравнению с раковым новообразованием остается по крытой неизмененной слизистой оболочкой; — консистенция зависит от степени ее анаплазии; — на разрезе опухоль беловатого, беловато-розового цвета, гомогенная. Эндофитная форма имеет вид плотного бугристого инфильтрата. Только при больших размерах опухоль изъязвляется и приобретает вид язвы с грязно- серым дном. Диагностика на ранней стадии заболевания иногда затруднительна. Основными критериями диагностики опухолей глотки являются клиничес кие признаки, гистологическая верификация, данные компьютерной и маг нитно-резонансной томографии, фиброэидоскопии, макро- и микролюминес центного анализа. При обследовании уточняют стадию опухолевого процесса, метастазы и сте пень их распространения. Тератома диагностируется в раннем неонатальном периоде в связи с нару шением дыхания и глотания. Волосатый полип в большинстве случаев диагностируется вскоре после рож дения. Диагностика волосатого полипа не представляет затруднений. Диагностика ретенционной кисты основывается на данных осмотра, паль пации, пункции. Диагностика фибромы носоглотки основывается на данных анамнеза, кли нической картины, результатах рентгенографии, компьютерной томографии. Дифференциальная диагностика. Аденомы необходимо отличать от железис той гиперплазии слизистой оболочки носа, диффузного процесса. Дифференци альная диагностика опухолей глотки проводится с туберкулезом, сифилисом, язвенно-пленчатой ангиной Симоновского—Венсана, паратонзиллярным абсцессом, гиперплазией миндалин, поражением миндалин при заболеваниях кроветворного аппарата. Прогноз доброкачественных новообразований глотки зависит от своевре менности диагностики. При отсутствии прорастания в соседние полости и органы прогноз благоприятный. Болезни глотки 3 2 7 Прогноз волосатого полипа благоприятный. Прогноз фибромы носоглотки зависит от размеров опухоли, быстроты ее роста, возраста и состояния больного. В запушенных случаях, особенно при прорастании опухоли в полость чере па, может наступить смерть от анемии в результате массивных рецидивирую щих носовых кровотечений и внутричерепных осложнений. Лечение. При определении тактики лечения злокачественных опухолей учи тывают стадию опухолевого процесса. При I и II стадиях, т. е. в начале заболе вания, если лечение начато своевременно, прогноз благоприятный, проводит ся хирургическое вмешательство с лучевой терапией и химиотерапией. Способ операции зависит от локализации и распространения опухоли: - волосатый полип: накладывают лигатуру на ножку опухоли и отсекают ее; - ретеницонная киста: производят полное вылущивание стенок кисты, уда ление петлей, а при широком основании стенку выкусывают гортанными щип цами или выжигают гальванокаутером, а также проводят криодеструкцию; - фиброма носоглотки: перед операцией назначают гемостатические сред ства, проводят эндоваскулярную окклюзию питающих сосудов, склерозирую- шую терапию 90% этиловым спиртом, криодеструкцию, вызывающие асепти ческий некроз ткани опухоли, в ряде случаев назначают гормональную терапию (тестостерон-пропионат, диместрол). Удаляют опухоль эндоназальным или наружным доступом. В связи со значительной кровопотерей производят пере ливание крови во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В целях уменьшения кровоснабжения опухоли и торможения ее роста пред варительно производят перевязку и пересечение наружной сонной артерии с обеих сторон. Оперативные приемы (ротовые и трансмаксиллярные) зависят от локализа ции и размера опухоли. Опухоли носоглотки часто удаляют через твердое и мягкое небо. Возникающее сильное кровотечение останавливают с помощью задней тампонады, иногда перевязывают наружные сонные артерии. В III стадии злокачественного роста прогноз и возможность лечения опре деляются характером и локализацией опухоли, преимущественно используют рентгенорадио- и химиотерапию. В IV стадии, как правило, прогноз крайне неблагоприятный, возможно только симптоматическое лечение. Принципы химиотерапии такие же, как при злокачественных новообразо ваниях полости носа и околоносовых пазух. 17ШШ БОЛЕЗНИ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ 1 И ПИЩЕВОДА э ЭМБРИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Дыхательная система человеческого зародыша разви вается позже пищеварительной. В конце 3-й недели гес тационного периода одновременно закладываются хря щи гортани и трахеи. Они имеют эктомезенхимальное происхождение, гомологичны четвертой-пятой жабер ным дугам. Жаберные дуги полностью исчезают к концу 5-й неде ли гестационного периода. В это время зачаток пред ставляется в виде небольшого выпячивания, которое, углубляясь, отделяется от головной кишки, кроме са мой верхней ее части, где остается сообщение между пищеварительным и дыхательным трактами; в дальней шем в этом месте глотка переходит в гортань. Первые признаки закладки хряшей гортани появля ются в |