Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Лакунарный с локализацией основного процесса в криптах. Крипты в связи с их закупоркой расширены, заполнены кадеозными массами с примесью лей- Болезни глотки 2 9 9 коцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Эпителий крипт разрыхлен, истончен, местами отсутствует, часть его изъязвлена. В полэпителиальном слое видны расширенные мелкие сосуды. Нередко отмечается рост грануляций. Центральная зона фолликулов резко ограничена, периферическая имеет утол щение в той части фолликула, которая обращена к просвету крипты. Паренхиматозный с поражением лимфоидной ткани миндалин с очагами размягчения и резкой инфильтрации периферической зоны фолликулов лей коцитами и плазматическими клетками. Смешанный лакунарно-паренхиматозный тонзиллит: выражен глубокий скле ротический процесс, отмечается резкая лимфоидная инфильтрация, вся мин далина пронизана массивными соединительнотканными тяжами, определяет ся периваскулярный склероз. Клиническая характеристика. Жалобы на рецидивы заболевания, частое по вышение температуры тела, периодически появляющиеся боли при глотании, а также боли в области шейных лимфатических узлов, гнилостный запах изо рта, сухой навязчивый кашель, неприятные ощущения в горле (рефлекторные симптомы при хроническом тонзиллите). В анамнезе обычно имеются указания на повторные тяжелые ангины с ин токсикацией, нередко с длительным последующим субфебрилитетом, а также паратонзиллярные абсцессы и метатонзиллярные заболевания (заболевания внутренних органов, возникшие после ангины). Существует ряд местных признаков. Увеличенные небные миндалины не являются признаком заболевания. На хронический тонзиллит указывает ряд патологических изменений миндалин. Миндалины могут быть гипертрофиро ванными, атрофичными или нормального размера. Часто миндалины разрых лены или рубцово изменены и уплотнены. Рыхлость миндалин обусловлена постоянным воспалением их паренхимы и свойственна детям младшего возраста. У детей старшего возраста и взрослых миндалины чаше плотные, что связано с длительностью заболевания и часто той ангин, в процессе которых лимфоидная ткань небных миндалин начинает замещаться соединительной тканью. Вследствие рубцовых изменений поверх ность миндалин становится неровной, бугристой. Лакуны миндалин расширены, имеют патологическое содержимое (жидкий гной и гнойные пробки). Пробки в лакунах состоят из слущенного эпителия, лейкоцитов, слизи, сапрофитирующих микроорганизмов и продуктов их раз ложения. Действуя как инородное тело, они вызывают вокруг себя воспали тельный процесс, способствуют отторжению эпителия с образованием посто янных физиологических ран, через которые проникают бактерии. Нередко пробки настолько расширяют лакуны, что они сообщаются друг с другом, и зонд, введенный в одну лакуну, может быть выведен из другой. В патологичес ки измененных миндалинах пробки представляют собой размягченную казе- озную массу, напоминая гной, и не всегда обнаруживаются при осмотре. Для того чтобы их найти, надавливают шпателем на наружную часть передней дужки и вращательным движением слегка вывихивают миндалину. При этом обна жаются устья лакун и облегчается выделение гнойных пробок или жидкого гнойного содержимого. С помощью пуговчатого зоида обследуют длину ла кун, степень их сращения и определяют их содержимое. 3 0 0 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 4 У детей гнойные пробки и жидкий гной в лакунах миндалин всегда указывают на воспалительный процесс. В отличие от взрослых у здоровых детей слушива ние эпителия в лакунах миндалин не приводит к образованию пробок (так как лакуны миндалин у детей чаще неглубокие). Морфологическая картина ткани миндалин при хроническом тонзиллите пред ставляет собой следующее. Отмечается бурно прогрессирующая плазматизация лимфоидной ткани с накоплением в плазматических клетках Р Н К . Выявляется последовательное отражение стадий развития патологического процесса: - хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит на начальной стадии заболевания; - активная альтерация и образование воспалительных инфильтратов в па ренхиме на стадии хронического паренхиматозного тонзиллита; - усиленное разрастание соединительной ткани на последней стадии хро нического паренхиматозно-склеротическою тонзиллита. Периваскулярная инфильтрация сопровождается запустеванием просвета сосудов, снижением их мышечного тонуса и повышением проницаемости сте нок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным из менениям в регионарных лимфатических узлах. Изменение нервного аппарата миндалин проявляется десрормацией рецепторов с признаками раздражения в виде «невриномы окончаний», сопровождается извращением рецепторной функции миндалин и углублением нарушения их барьерной роли. Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты и нагноившиеся о^олликулы. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками диагностируют ся посредством проводимого между ними пуговчатого зонда. При этом края передних дужек не дифференцируются. Сращения миндалин с дужками ука зывают на перенесенные воспалительные процессы, при которых происходит эрозирование эпителия с последующим формированием спаек. Изменения дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфооб ращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преобра женского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных ду жек (рис. 4.14, см. цветную вклейку). Признак Гизе — краевая гиперемия передних дужек. Регионарные зачелюстные лимдЬатические узлы при хроническом тонзил лите увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются по отдельности, а не в виде сплошной массы. В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружа ющих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще минда лин ^нормируются кисты. Своеобразное анатомическое строение, локализация, широкие кровеносные, лимфатические и нервные связи небных миндалин обусловливают многообра зие не только местных, но и общих проявлений хронической индЬекции в них. Течение хронического тонзиллита зависит от того, является ли он только местной болезнью или служит очаговой инфекцией, ведущей к поражению отдельных органов или всего организма. Болезни глотки -О- 3 0 1 При компенсированной форме хронического тонзиллита реактивность орга низма обеспечивает ограничение хронического воспалительного процесса в пределах небных миндалин с местными клиническими проявлениями без вы раженных обших нарушений. Дети, как правило, жалоб не предъявляют. Пе риодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Нару шения функций внутренних органов нет. При компенсированном тонзиллите доминируют инфекционно-аллергические реакции. Отмечается высокий уро вень антител в крови больных с сенсибилизацией лейкоцитов к антигенам клеточно-структурных элементов воспалительно измененных миндалин, бак териям, токсичным продуктам микробного метаболизма и гиалуронидазе. По мере увеличения длительности и тяжести заболевания проявляется тен денция к формированию аутоиммунного статуса. Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-при способительных механизмов организма. Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления миндалин появляются признаки декомпенсации. Отмечается рецидивирую щее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тон- зиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухуд шение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токси- ко-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного про исхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и серд цем (тонзилпокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром). Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги. Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, про являющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более частым повышением содержания 1$А по сравнению с уровнем Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматичес ких и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром. Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное раз витие заболевания, отягощенное системными осложнениями. Декомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофак торный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят систем ные осложнения. Значение аллергических реакций при этом существенно снижается. При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соеди нительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены кле точно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотип ностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно почек и миокарда). Декомпенсированный хронический тонзиллит определяется как «пусковой патогенетический фактор развития системных осложнений*. 3 0 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в пато генезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-реф лекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органа ми. Толчком для появления этого состояния («разрешающим фактором») может стать любое ослабление организма (инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма). Миндалины являются входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам. При хроническом декомпенсированном тонзиллите, особенно у детей ранне го и дошкольного возраста, формируется хроническая тонзиляогенная интокси кация с локальными объективными проявлениями хронического тонзиллита, выраженным нарушением общего состояния, длительным или постоянным суб фебрилитетом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, бледностью кожных покровов, болями в суставах, периферичес ким полиаденитом, функциональными изменениями в сердце. Возникновение и развитие ряда заболеваний обусловлено хроническим ле- компенсированным тонзиллитом. Это коллагеновые болезни (эндокардит, рев мокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекцион ный полиартрит, узелковый периартериит. склеродермия, дерматомиозит), которые особенно часто встречаются у детей. Наибольшее значение придают ревматизму и диффузному гломерулонефриту, имеющим аллергически-гипер- ергический генез. Общими для них являются этиологическая роль гемолити ческого стрептококка, серологическая характеристика, сенсибилизация к стреп тококку, изменения обшей иммунной реактивности и непосредственная хронологическая связь развития заболеваний сердца и почек с перенесенной ангиной. С тонзиллитом связаны ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, по лиморфная экссудативная эритема), диффузный гломерулонефрит, струмит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит), дис функция гипофиза и коры надпочечников, неврологические заболевания (арах ноидит, арахноэнцефалит, диэнцео>альный синдром, энцефаломиелополинев- рит, невралгия языкоглоточного нерва), частые бронхиты, острое воспаление легких, обострение хронической пневмонии. Особенности развития и клинического течения хронического тонзиллита у детей младшего возраста состоят в отсутствии ангин в анамнезе, частых реци дивах острой респираторной инфекции при выраженности местных признаков хронического тонзиллита и общей интоксикации организма. Б.С. Преображен ский назвал эту форму воспаления миндалин безангинным хроническим тонзил литом. Он наблюдается у 4% больных. Его возникновению способствуют нару шение реактивности организма, широкое применение антибиотиков. Эта форма заболевания представляет определенные диагностические трудности. Морфологические проявления хронического тонзиллита у детей младшего возраста: признаки острого воспалительного процесса на сроне хронического воспаления в миндалинах — изъязвления покровного эпителия, кровоизлия ния, лейкоцитарная инфильтрация. Период между ангинами настолько мал, что восстановительные процессы не успевают завершиться, а нарушение по кровного эпителия создает предпосылки новых обострений. В процесс, как пра вило, вовлечены все структурные элементы миндалины (покровный эпителий и эпителий лакун, паренхима, соединительная ткань миндалины и капсула). Болезни глотки Ф 3 0 3 В отличие от взрослых и детей старшего возраста хронический тонзиллит у детей первых лет жизни сопровождается более выраженной реакцией всего организма. Преобладает роль вирусной инфекции. Диагностика. Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основа нии жалоб, совокупности данных анамнеза, объективного исследования, кли нического течения заболевания и лабораторных данных. При изучении анамнеза основное внимание уделяют давности заболевания хроническим тонзилитом, частоте и характеру его обострений, наличию и выраженности симптомов интоксикации как во время ангин, так и в межан гинный период, тонзиллогенным осложнениям, эффективности проводивше гося ранее лечения. Для диагностики хронического тонзиллита необязательно наличие всех ме стных объективных признаков, могут выявляться только некоторые ИЗ Н И Х в различных сочетаниях. Наиболее важное значение имеют грубые локальные патологические изменения ткани миндалин, гнойное содержимое лакун, стой кие воспалительные изменения небных дужек. При изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин обнаруживают патогенную микрофлору, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных и появление деге неративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показате лей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострепто- кокковых антител, комплемента, пропердина), дисбаланс иммунного статуса: перераспределение количества Т- и В-лимфоиитов и их субпопуляций, цирку лирующие иммунные комплексы, сенсибилизация гранулоцитов к бактери альным аллергенам. Диагноз безангинного хронического тонзиллита устанавливают на основа нии местных изменений миндалин с реакцией регионарных лимфатических узлов, общей интоксикации, изменений внутренних органов, свойственных хроническому тонзиллиту. Дифференциальная диагностика. Компенсированную форму хронического тонзиллита следует дифференцировать с хроническим фарингитом, при кото ром отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки. При дифференциальной диагностике хронического воспаления миндалин и фарингомикоза необходимо учитывать следующие признаки. При фаринго- микозе на фоне гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки выявляется творожистый налет. Фарингомикоз обычно не сопровождается нарушением общего состояния, чаще наблюдаются незначительные местные симптомы в виде першения в горле. При микологическом исследовании выяв ляются грибы. При туберкулезе миндалин выявляют инфильтраты, язвы с неровными, подры тыми краями на фоне бледной слизистой оболочки глотки. Туберкулез миндалин обычно возникает на поздней стадии туберкулеза легких. Диагностике помогают рентгенография грудной клетки, пробы на туберкулез, мазки с миндалин. Известные трудности представляет разграничение тонзиллогенной и тубер кулезной интоксикации. При хронической туберкулезной интоксикации есть бронхиты в анамнезе, определяются разной величины и плотности безболез- 3 0 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 ненные периферические лимфатические узлы с явлениями периаденита, соот ветствующие изменения в легких, положительные туберкулиновые пробы. Злокачественные опухоли миндалин быстро растут и распадаются, регионар ные лимфатические узлы на ранних стадиях заболевания увеличины, резуль таты гистологической верификации положительные. Лечение. Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией рассматривается не как санация лимфоидного аппарата глотки, а как общеклиническая проблема оздоровления и укрепления организма. Консервативное и хирургическое лече ние хронического тонзиллита направлено на ликвидацию индуцированных им мунопатологических (инфекционно-аллергических и аутоиммунных) процес сов, что может служить эффективной профилактикой системных осложнений. Для определения лечебной тактики необходимо уточнение формы хрони ческого тонзиллита. При компенсированной форме заболевания и при противо показаниях к хирургическому вмешательству проводится консервативное лече ние. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР- органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности орга низма; местное лечение миндалин; физиотерапию. Прежде всего устраняют факторы, способствующие возникновению ангин, проводят санацию полости рта, носа, околоносовых пазух и носоглотки, вос станавливают нарушенное носовое дыхание (аденотомия, устранение искрив ления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин, лечение синусита). Большое внимание обращают на |