Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
п и и и у ч е т е э п и д е м и о л о г и ч е с к и х д а н н ы х ) 2 8 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 щена от балластных белков и вызывает минимальную реакцию. Сыворотку вводят внутримышечно немедленно после установления диагноза и даже при подозрении на дифтерию. При нетяжелых формах сыворотку обычно применяют однократно, а при налетах повторяют введение через 1—2 сут. Первая доза составляет '/ 2 или '/ 3 общей дозы на курс лечения. За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилакти ческой реакции на фоне гипосенсибилизирующей терапии сыворотку вводят дробно, сначала 0,1 мл, через 30 мин — 0,2 мл. Всю остальную дозу вводят внутримышечно через 1-2 ч. Общее количество сыворотки зависит от выра женности дифтерийной интоксикации. При локализованной форме дифтерии зева и носа общая доза составляет 5000-20 000 АЕ (первая доза 500-15 000 АЕ). При распространенной форме дифтерии зева вводят 30 000-40 ООО АЕ (первая доза 15 000-20 000 АЕ). При токсической форме дифтерии применяют наибольшие дозы сыворотки (150 000-200 000 АЕ в ряде случаев до 750 000 АЕ), инъекции производят в течение первых 2—4 дней 1—2 раза в сутки. При строгом соблюдении постельного режима и щадящей диете повышен ной энергетической ценности одновременно проводится активная дезинток- сикационная терапия с внутривенным введением препаратов, а в тяжелых слу чаях — экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Назначают гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, витами нотерапию (витамины С, В,, РР); антибиотики для подавления вторичной инфекции; местное орошение глотки, полоскания щелочными растворами, ингаляционную терапию. Через 7-12 дней после введения сыворотки может развиться сывороточная болезнь: зудящая сыпь, напоминающая крапивницу; артралгия; периферический полиаденит; повышение температуры без резкого нарушения общего состояния. Симптомы сохраняются от 4 до 15 дней. В лечении используют препараты кальция, антигистаминные средства, гормоны. В комплексное лечение гипертоксической формы в связи с развитием тром- боцитопении включают гемостатики. При лечении этой формы дифтерии зна чительно увеличивают дозу вводимой противодифтерийной сыворотки, в ряде случаев до 750 000 АЕ на сроне массивной внутривенной дезинтоксикацион- ной терапии одновременно с проведением экстракорпоральной детоксикапки (гемосорбция, плазмасререз). При последней эпидемии дифтерии летальность достигла 16,7%, а у больных с гипертоксической срормой и крупом — 60%, значительно возросло число осложнений. Осложнения. Миокардит возникает при токсической срорме. Периферические параличи бывают ранними (1—2 нед) — раньше всего по является паралич мягкого неба, подвижность которого нарушается, пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гну савость — rhinolalia aperta) и поздними ( 3 - 4 нед). Реже наблюдаются перифе рические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия. Профилактика. Прививки с применением нативного или адсорбированного анатоксина. Выявление и лечение бациллоносителей дифтерии (свободным от Болезни глотки * 2 8 1 бациллоносительства после лечения считается ребенок после троекратного отрицательного анализа слизи из глотки и носа). Своевременное выявление заболевания, госпитализация и изоляция больного. Четкое выполнение обще- санитарных мероприятий. Повышение общей резистентности. Ангина при скарлатине Этиология и патогенез. Вызывается р>-гемолитическим стрептококком, кото рый проникает через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Всасы вание токсинов обусловливает появление сыпи и общетоксической реакции. Клиническая характеристика. В типичных случаях после непродолжительно го инкубационного периода ( 3 - 5 дней) появляется выраженная ангина с вы сокой температурой (до 40 °С), тахикардией, рвотой, характерной сыпью на теле, болью в горле. В результате десквамации эпителия изменяется цвет языка («малиновый язык»). Ангина, обычно катаральная, является обязательным и типичным симпто мом скарлатины. При этом отмечается яркая гиперемия — «пылающий зев» с четкой границей зоны воспаления на фоне бледной слизистой оболочки неба. Скарлатинозная энантема исчезает на 2-е сутки, уступая место более стойким изменениям лимфатического глоточного кольца (преимущественно небных миндалин), при среднетяжелой и тяжелой формах возникает некротизирую- щее воспаление. Небные миндалины становятся набухшими, покрыты серовато-грязным налетом, напоминающим дифтерийный. В отличие от дифтерии фибринозные налеты при скарлатине тоньше, несплошные и легко снимаются. В тяжелых случаях некротический процесс распространяется не только в глубину, но и на дужки, мягкое небо, язычок, дно полости рта, а ангина может стать гангренозно-геморрагической. Воспалительный процесс может перейти и на носоглотку, тогда нарушается носовое дыхание, а вокруг ноздрей появляются трещины и экскориации. На блюдаются также некротический периаденит, аденофлегмоны. У детей ранне го возраста в процесс вовлекается гортань. Диагностика. В типичных случаях диагноз сложностей не вызывает. Значи тельные трудности возникают в стертых случаях, тогда особое значение при обретает эпидемиологический анамнез. Лечение. Основное значение имеют антибиотикотерапия (парентеральная и в виде ингаляций), гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, тщательный уход за полостью рта, полоскание горла, как при гнойных анги нах, симптоматическое лечение, молочно-растительная диета. Осложнения. Следствием некротического процесса в глотке могут быть некро тический отит, мастоидит, а также развитие миокардита или гломерулонефрита. Ангина при кори Клиническая характеристика. После инкубационного периода (9-10 дней) в начальном катаральном периоде появляются выраженный насморк, отрывис тый кашель, признаки конъюнктивита на фоне умеренной лихорадки. 2 8 2 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 При фарингоскопии на слизистой оболочке мягкого и твердого неба отме чаются красные неправильной формы пятна величиной от булавочной голов ки до зерна чечевицы, которые, сливаясь, обусловливают разлитую гипере мию слизистой оболочки полости рта и глотки (коревая энантема). В это же время возникает поражение глотки, напоминающее лакунарную ангину. На слизистой оболочке щек против малых коренных зубов за 2—3 дня до появления коревой сыпи на коже (exanthema) возникает ряд мелких беловатых пятнышек, окруженных красным ободком — пятна Коплика (enanthema); эпи телий слизистой оболочки на этих пятнах подвергается дегенерации, некрозу и ороговению, вследствие чего они приобретают беловатый цвет. В период высыпания усиливаются катаральные явления в верхних дыха тельных путях, одновременно поражается и глотка (острая ангина, фарингит); увеличиваются небные миндалины, а также шейные лимфатические узлы. Из более поздних проявлений кори (в стадии реконвалесценции) обращает на себя внимание афтозньгй стоматит. Афты могут быть рассеяны на языке, слизистой оболочке щек и губ. У ослабленных детей из афт могут развиться глубокие язвы в области миндалин и небных дужек. Лечение. По показаниям проводят антибактериальную терапию. Необходи мо полоскать полость рта растворами антисептиков, проводить ингаляции противовоспалительных средств (биопарокс, в нос эуфорбиум). Назначают полноценную диету, витамины. Профилактика. Основным средством профилактики остается вакцинация. Необходимо иметь в виду, что ангина может развиться как осложнение вакци нации против кори на 6-7-й день. Аденовирусная ангина Клиническая характеристика. Заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадкой, фарингитом и конъюнктивитом. Ангина начинается остро с высокой лихорадки, боли в мышцах, появляется выраженная клиническая картина острого фарингита с вовлечением в воспа лительный процесс небных дужек и миндалин, на которых нередко образуют ся точечные или сливные белесоватые налеты. Отмечаются увеличение и бо лезненность при пальпации шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Возможно развитие острого среднего отита и трахеобронхита. Лечение. Как при других ангинах, проводят противовирусное, симптомати ческое, общеукрепляющее, местное лечение. Герпетическая ангина Этиология и распространенность. Возбудителем является вирус Коксаки А. Заболевание чаше встречается у детей младшего возраста, передается преиму щественно воздушно-капельным путем. Клиническая характеристика. Начинается остро с высокой температуры тела (38-40 °С), озноба. Дети жалуются на боль в горле при глотании, боли в обла сти живота и головную боль. Нередко наблюдаются рвота и жидкий стул, кар тина серозного менингита. Болезни глотки * 2 8 3 На фоне диффузной гиперемии слизистой оболочки глотки на миндалинах, дужках, язычке и мягком небе образуются небольшие красноватые пузырьки, не переходящие за среднюю линию. Пузырьки появляются не сразу, а «взры вами»: на одном месте они появляются, на других заживают. Наибольшее ко личество пузырьков отмечается на миндалинах. Через 1—2 дня такой пузырек, содержимое которого за это время успело стать мутным, лопается, образуется поверхностная эрозия, иногда довольно распрос траненная, неправильной формы, покрытая фибринозным налетом. В последу ющие 3—4 дня изъязвление рубцуется, температура тела снижается. Одновре менное появление пузырьков на губах значительно облегчает диагностику. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В крови отме чаются лейкопения и сдвиг формулы вправо. Лечение. Антибиотики при вирусной ангине неэффективны; рекомендуют ся орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания, противо вирусные препараты, сиптоматическая и общеукрепляющая терапия. Осложнения. Наиболее часто у детей бывает пневмония. Прогноз благоприятный. Туляремийная ангина Этиология. Возбудитель туляремии — РгапаьеНа /и/агеиш. Заражение про исходит воздушно-капельным и энтеральным путями в эпидемических очагах. Клиническая характеристика. Ангина наблюдается при бубонно-тонзилляр- ной форме туляремии. Развивается локальный некротический процесс, пре имущественно в области небных миндалин, с резко выраженным регионар ным лимфаденитом. Отмечается частое нагноение лимфатических узлов. Диагностика. Большое значение придают выявлению возбудителя туляре мии в мазках из некротизированных участков миндалин. Ангина при брюшном тифе Клиническая характеристика. Ангина развивается у 1 / 3 больных, возникает в начальной стадии заболевания, ангина катаральная, с типичными клиничес кими проявлениями. Возможно образование множественных мелких округ лых язвочек с серовато-белым налетом на фоне отека и гиперемии миндалин. Лечение. Наряду с лечением основного заболевания обращают внимание на тщательный уход за полостью рта, дезинфицирующие полоскания, симптома тическое и общеукрепляющее лечение. ПОРАЖЕНИЕ ГЛОТКИ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ Изменения в миндалинах при системных заболеваниях крови обусловлены вторичной инфекцией на фоне ослабления защитной роли лейкоцитов и по нижения сопротивляемости организма. Изменения в глотке имеют характер ную для каждого заболевания картину. 2 8 4 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4 Инфекционный мононуклеоз (моноцитарная ангина) Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, встреча ющееся спорадически и протекающее при явлениях лихорадки и интоксика ции; впервые описано Н.Ф. Филатовым. Распространенность. Заболевание поражает преимущественно детей дошколь ного и школьного возраста, а также людей молодого возраста. Заражение про исходит преимущественно капельным или контактным путем, чаще весной. Этиология и патогенез. Вызывается фильтрующимся вирусом Эпстайна—Барр. Клиническая характеристика. Инкубационный период составляет в среднем 1—2 нед. Заболевание начинается остро с озноба, резкого повышения темпе ратуры тела (38—39°С), появления и быстрого нарастания интоксикации. От мечаются головная боль, недомогание, боль в горле. Первые 2 - 3 дня продолжается нарастание температуры, в последующем сохраняется стойкая лихорадка в течение 5-10 дней. Затем, постепенно сни жаясь, температура еще сравнительно долго остается субфебрильной. Несмот ря на высокую температуру, общее самочувствие больных лучше чем при дру гих заболеваниях (грипп, дифтерия, сролликулярная ангина). Ангина наблюдается у 90% больных и служит проявлением, а не причиной болезни. Обычно возникает на 2—4-й день болезни вслед за затруднением но сового дыхания, а иногда одновременно с ним. Нередко появляется в поздний период болезни (на 10—15-й день). Миндалины резко увеличиваются, на их поверхности появляются различные налеты. Миндалины представляют собой крупные, неровные, бугристые образования, значительно выступающие в по лость рта, затрудняющие дыхание через рот вместе с пораженной язычной миндалиной. В ряде случаев может быть выражен отек передней дужки, как при паратонзиллите. Изменения в глотке могут быть катаральными или по типу лакунарной и фолликулярной ангин, в редких случаях могут развиться язвенно-некротичес кие изменения миндалин. Налеты обычно располагаются только на небных миндалинах, не распрост раняясь за их пределы. Цвет налетов может быть различным: белым, желтова тым или серым. Снимаются свободно, при растирании между стеклами не пружинят, держатся упорно и долго (6-10 дней), при воздействии антибиоти ков не исчезают. Отмечается гнилостный запах изо рта. Несмотря на значительное пораже ние глотки, болевой синдром выражен нерезко. С первых дней болезни наблюдается кардинальный признак ин<рекционно- го мононуклеоза — системное генерализованное увеличение лимфатических узлов. Поражаются особенно заднешейные, а также расположенные по задне му краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в подчелюстной области, подмышечные, паховые, мезентериальные и брюшные. Лимфатические узлы довольно плотные и малоболезненные, их нагноения не наблюдается. Одновременно с лимфаденитом на 2-4-е сутки увеличиваются печень и селезенка, иногда значительно. (В дальнейшем селезенка сокращается быст рее, чем печень.) Обратное развитие увеличенных лимфатических узлов, печени Болезни глотки <• 2 8 5 и селезенки наступает обычно на 12—14-й день, к концу лихорадочного пери ода. Сначала оно происходит довольно интенсивно, но достижение нормаль ных размеров затягивается иногда до 6-8 нед, реже на 6 мес и даже на 1 год. Шейная лимфаденопатия сопровождается изменением конфигурации шеи. Реже отмечается отек шейной клетчатки. И н ф е к ц и о н н ы й мононуклеоз является острым реактивным ретикулезом, его р а з н о о б р а з н ы е к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я обусловлены поражением ЛОР-органов. В разной степени выражено затруднение носового дыхания вследствие ги перплазии лимфоидной ткани носоглотки (один из ранних признаков забо левания). На умеренно отечной слизистой оболочке полости носа, на носо вой перегородке появляются точечные кровоизлияния. Задняя стенка глотки почти всегда значительно гиперемирована, на ней иногда наблюдается зна чительное количество увеличенных фолликулов (лимфоретикулярная гипер плазия:). У детей раннего возраста в процесс вовлекается глоточная миндалина со значительным нарушением носового дыхания. При исследовании микрофлоры выделяют полифлору: стрептококк, палочку Фридлендера, веретенообразную палочку, диплококки, палочку Гофмана, дрож жевые грибы, белый негемолитический стафилококк, кишечную палочку. Продолжительность заболевания в среднем 2 нед, но изменения в крови и явления лимфаденопатии сохраняются долго. Диагностика. При выраженных формах инфекционного мононуклеоза диаг ностика не представляет затруднений. Картина крови типична и включает гиперлейкоцитоз (до 20—40 10 9 / л ) с пре обладанием одноядерных клеток. Отмечается высокий относительный (до 90%) и абсолютный моноцитоз с атипичными мононуклеарами (лимфомоноциты). Количество эритроцитов и гемоглобина изменяется редко. Вспомогательным серологическим методом диагностики является реакция агглютинации бараньих эритроцитов Пауля—Буннелля—Дэвидсона. Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить дифтерию, аграну- лоцитоз, туберкулезный лимфаденит, сепсис, острый лейкоз. При дифтерии нет генерализованного лимфаденита, увеличения печени и селезенки, характерной картины крови. В отличие от дифтерии, при инфек ционном мононуклеозе нет отечности окружающих миндалину тканей и боле вых ощущений при обширном поражении глотки. Лечение. Специфических средств лечения нет. Назначают постельный ре жим, щадящую калорийную и богатую витаминами пишу. Для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия. Сульфаниламидные препараты не рекомендуются ввиду поражения печени. В тяжелых случаях применяют глюкокортикоидные препараты. Местно на значают полоскания горла дезинфицирующими растворами, применяемыми при ангинах. Осложнения. В редких случаях возможно поражение центральной нервной системы. Прогноз обычно благоприятный. 2 8 6 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4 Ангина агранулоцитарная Болезнь описал Шульц в 1922 г. Это симптом тяжелого поражения крове творной системы (костного мозга). Болезнь названа агранулоцитозом, поскольку в крови наблюдаются умень шение или почти полное исчезновение зернистых лейкоцитов (гранулоцитов- базофилов, эозинофилов и нейтрофилов), резкое уменьшение количества лей коцитов (до 0,5- 10 9 /л, иногда до 0,2—0,1 • 10 9 /л) с относительным лимфоцитозом (80-90%). |