Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
2 6 2 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 далинах тимуснезависимой системы лимфоидной ткани. Эта закономерность особенно проявляется при лакунарной и фолликулярной ангинах, когда по являются выраженные изменения фолликулов и резко увеличивается коли чество плазматических клеток с последующим их быстрым уменьшением по мере выздоровления. Как компонент ретикулоэидотелиальной системы в области перекреста ды хательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. На их пути в ткани миндалин встречаются 4 барьера. Мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гумо ральные факторы непосредственно в лакунах. Эпителий, выстилающий лакуны. При его сохранности доступ антигенов возможен лишь через внутриэпителиальные ходы (своеобразный турникет), через которые в норме проходит лишь ограниченное количество клеточных элементов, играющих роль информаторов. Субэпителиальная лимфоидная ткань, в которой осуществляется контакт с В-лимфонитами с передачей информации всему организму. Бактерии и ток сины, проникшие через эпителиальный покров миндалин, обезвреживаются в их паренхиме плазматическими клетками и макрофагами. Плазматические клетки, в которых при иммунных процессах накапливается большое количе ство рибонуклеиновой кислоты, которую связывают с синтезом протеинов и образованием из них антител. Фагоцитоз происходит непосредственно в реак тивных центрах фолликулов миндалин. В регионарных лимфатических узлах задерживаются микроорганизмы или их токсины, если они проходят через фильтр миндалин. Миндалины как часть иммунокомпетентной системы организма являются органом иммунного надзора в области верхних дыхательных путей. Образую щиеся в миндалинах антитела распространяются по кровеносным и лимфати ческим путям, влияя на иммунную реактивность всей лимфоидной системы. Существенная роль миндалин в формировании иммунных реакций всего организма в значительной степени заключается в обеспечении организма ин формацией об антигенной структуре окружающего микромира. После перене сенных инфекций в миндалинах формируются «клетки памяти», участвующие в обработке вторичного иммунитета с обильным образованием антител, га рантирующего предохранение организма при повторном инфицировании. В создании регионарного иммунитета, обеспечивающего устойчивость сли зистых оболочек ротоглотки к инфекциям, большое значение придается спо собности миндалин продуцировать и секретировать в просвет глотки различ ные специфические и неспецифические биологически активные вещества и клеточные элементы. Это IgA, 1§М, 1§0, ^ Е , лимфоциты, макрофаги, лнзо- цим, интерферон, который, являясь неспецифическим фактором противови русного иммунитета, обладает выраженной активностью против аденовиру сов, вирусов парагриппа, Коксаки, кори, везикулярного стоматита, а также обусловливает резистентность клеток к бактериальному токсину. Миндалины играют большую роль в выработке антител, блокирующих ви рус полиомиелита, который особенно интенсивно размножается в миндалн- Болезни глотки •> 2 6 3 нах. У детей, перенесших тонзиллэктомию, заболеваемость полиомиелитом возрастает в 5 раз, чаше наблюдаются вирусные заболевания с затяжным ре цидивирующим течением. Лимфоидное глоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию (лнмфопоэз). Структура миндалин напоминает строение лимфатических уз лов, но миндалины лишены приводящих лимфатических сосудов, имеют только отводящие сосуды, через которые они включены в миграционный ток лимфо цитов. Лимфоциты, образованные в миндалинах, мигрируют в регионарные лимфатические узлы: из глоточной и небных миндалин — в верхние боковые шейные и зачелюстные, из язычной — в область бифуркации сонной артерии, далее в селезенку, пейеровы бляшки и вилочковую железу. В миндалинах из гемоцитобластов и лимфобластов образуются лимфоциты, которые проявляют выраженную способность к нейтрализации различных ток синов и непосредственно осуществляют барьерную функцию миндалин. Наряду с митозами в миндалинах часто встречается амитотическая форма деления клеток, а также почкование. Новообразованные лимфоциты эмигрируют через лимфатические сосуды миндалин в кровеносную систему, через эпителиальный покров миндалин в просвет глотки. В паренхиме миндалин постоянно обнаруживаются плазматические клетки и макрофаги. Плазматические клетки располагаются преимущественно вбли зи фолликулов и у соединительнотканных прослоек. Эти клетки рассматрива ются как элементы, в значительной степени утратившие свои свойства и про исшедшие из лимфоцитов, полибластов и моноцитов путем ряда изменений в цитоплазме и ядре. Большое число плазматических клеток и нейтрофильных лейкоцитов указывает на длительное раздражение миндалин. Источником макрофагов в миндалинах считают ретикулярную ткань (разновидность ак тивной мезензхимы). Макрофаги в случае раздражения миндалин становятся активными фагоцитами. Миндалины имеют сложный нервный аппарат, представленный различными элементами афферентной и эфферентной иннервации, что свидетельствует о возможности нервно-рефлекторных связей миндалин с различными органами и системами организма и имеет определенное значение в патогенезе ангин, хро нического тонзиллита и возникновении метатонзиллярных осложнений. Небные миндалины определяют как «огромное рецепторное поле», из кото рого исходят экстра- и интерорецепторные импульсы, обеспечивающие мно гообразие нервно-рефлекторных связей с крылонебным нервным сплетением, блуждаюшим, подъязычным и языкоглоточным нервами, рецепторами пара- гонзиллярной области, каротидной рефлекторной зоной, вегетативными ган глиями шеи, важнейшими ядрами и центрами ствола мозга. Субэпителиальные нервные сплетения миндалин участвуют в формирова нии патологических реакций на термическое и инфекционное воздействия, а хорошо развитые нервные механизмы миндалин участвуют в их защитной функции. Афферентные сигналы рецепторного аппарата миндалин активизируют де ятельность ретикулярной формации среднего мозга и способны дезорганизо вать работу гипоталамуса, управляющего вегетативными функциями. 2 6 4 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • глава 4 С позиций нервно-рефлекторных взаимоотношений оценивается роль мин далин в патогенезе заболеваний сердца, суставов и почек {тонзилпокардиалъ- ный и тонзиллоренальный синдромы), а также других инфекционно-аллергичес- ких заболеваний. Существует тесная связь миндалин с эндокринной системой. Известно, что гиперфункция коры надпочечников сопровождается гипертрофией лимсроид- ной ткани, а гипофункция коры надпочечников — ее аплазией. При хрони ческом тонзиллите функция коры надпочечников понижена, а при ангине повышается секреция кортикостероидов. ГИПЕРТРОФИЯ ЛИМФОИДНОГО г л о т о ч н о г о КОЛЬЦА Гипертрофия лимфоидной ткани глотки (преимущественно носоглоточной и небных миндалин) не сопровождается нарушением ее функции. Распространенность. Наблюдается обычно у детей в возрасте 3-10 лет. Ги пертрофированная лимфоидная ткань подвергается физиологической инво люции и уменьшается в Период полового созревания. Патологическая гиперт рофия лимсроидной тканц — гипертрофия аденоидов встречается чаще у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Гипертрофия небных и глоточной миндалин свой ственна детям младшего возраста как проявление общей гиперплазии лимфо идной ткани и защитны* реакций организма. Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Предрасполагающими фак торами могут быть воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, ано малии конституции, неблагоприятные социальные и бытовые условия и дру гие воздействия, снижающие реактивность организма. Гипертрофия лимфоидной ткани в ответ на инфекционное заболевание приводит к учащению воспалительных процессов в глотке. Сохраняя свою функцию, гипертрофированная лимфоидная ткань может, однако, быть при чиной патологических изменений в носу, ушах и гортани. Гипертрофии миндалин способствуют острые респираторные заболевания, а латентная инфекция в лакунах обусловливает в дальнейшем фиброзную деге нерацию, а при определенных обстоятельствах — хронический тонзиллит. В результате нарушения носового дыхания вследствие гиперплазии носо глоточной миндалины изменяется газовый состав крови, ослабляется венти ляция легких, возникают гипоксемия и гиперкапния. Нарушение оксигена- ции органов приводит к их недостаточности. Снижается число эритроцитов н количество гемоглобина в крови, увеличивается число лейкоцитов. Наруша ются функции желудочно-кишечного тракта, снижается функция печени, щи товидной железы и корц надпочечников. Нарушается обмен веществ, замед ляется рост ребенка и задерживается половое развитие. Классификация. Гипертрофия небных миндалин I степени — миндалины занимают наружную треть расстояния от небной дужки до средней линии зева; II степени — занимают 2 / 3 этого расстояния; III степени — миндалины сопри касаются друг с другом. Аденоиды__(adenoidis)'>Болезни глотки * 2 6 5 Аденоиды (adenoidis), или гиперплазия глоточной миндалины, I степени — миндалины прикрывают верхнюю треть сошника; II степени — прикрывают по ловину сошника; III степени — прикрывают сошник полностью, доходят до уровня заднего конца нижней носовой раковины (рис. 4.1, см. цветную вклейку). Клиническая характеристика. Гипертрофия небных миндалин часто сочетает ся с гипертрофией всего глоточного лимфоидного кольца, особенно с гиперт рофией глоточной миндалины. Дети не болеют ни ангинами, ни острыми рес пираторными заболеваниями, при осмотре обычно воспалительные изменения в небных миндалинах отсутствуют. При выраженной гипертрофии (небные миндалины сходятся по средней линии и служат препятствием для дыхания и глотания) отмечаются кашель по ночам и храп; затруднение речи, неправильное произношение некоторых со гласных; затруднения во время еды. Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus adenoideus): апатичное выражение и бледность лица; полуоткрытый рот; сглажен ность носогубных складок; небольшой экзофтальм; отвисание нижней челюсти. Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубо- челюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высо кое стояние неба (готическое небо); верхние резцы неправильно развиты, зна чительно выступают вперед и расположены беспорядочно. У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнуса вость; снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с откры тым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Вдыхание через рот неочищенного холод ного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеоброн- шту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному пораже нию. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слу ха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха. Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражи тельность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки; бронхиальная астма; ночное недержание мочи; навязчивый кашель; наклонность к спазмам голо совой щели; поражение зрения. Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды также могут быть источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения в орга низме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному разви тию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации. 2 6 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 4 Диагностика аденоидов не представляет затруднений. Их размеры и конси стенцию определяют, используя ряд методов. При задней риноскопии: адено иды имеют вид образования бледно-розового цвета с широким основанием, неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями, и находятся на своде носоглотки. Применяют рентгенографию, пальцевое ис следование носоглотки. При передней риноскопии видны слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин. После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть пе ремещение аденоидов вверх. Косвенными признаками аденоидов является также гипертрофия небных миндалин и лимфоидных элементов на задней стенке глотки. Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ги перплазии небных миндалин необходимо иметь в виду увеличение небных миндалин при лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Аденоидные разращения необходимо дифференцировать с ангиофибромой носоглотки (она отличается плотностью, неровной поверхностью, повышен ной кровоточивостью), хоанальным полипом (имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое распо ложение на ножке, исходит из одной хоаны), гипертро фией задних концов нижних носовых раковин, кото рые закрывают хоаны со стороны полости носа, а свод носоглотки остается свободным, мозговой грыжей (имеет гладкую поверхность, серовато-голубоватый цвет, ис ходит из верхней стенки свода носоглотки). Лечение. При гипертрофии небных миндалин приме няют физические методы, климатическое и общеукреп ляющее лечение. При резком увеличении небных миндалин и безус пешности консервативной терапии их частично удаля ют (тонзиллотомия), в большинстве случаев одновре менно с удалением аденоидов. Операция производится амбулаторно под местной анестезией. После наложения тонзиллотома на высту пающую из-за дужек часть миндалины ее фиксируют вилкой и быстро снимают (рис. 4.2). Послеоперацион ный режим и назначения такие же, как после аденото- мии. К недостаткам тонзиллотомии относится непол ное удаление н е б н о й м и н д а л и н ы , о с о б е н н о при сочетании гиперплазии и воспаления миндалины. Сре ди осложнений наиболее часто наблюдаются кровоте чение, нагноение операционной раны, шейный лимфа денит, травма мягкого неба. Консервативное лечение аденоидов обычно малоэф фективно, а применяемые при этом физиотерапевти ческие процедуры способствуют активизации их роста. Своевременное удаление аденоидов {аденотомия) ус траняет раздражающее действие на миндалины инфи- Рис. 4.2. Тонзиллотом. Болезни глотки * 2 6 7 цированной слизи из носоглотки, восстанавливается носовое дыхание, что нередко приводит к уменьшению миндалин. П о к а з а н и я к а д е н о т о м и и : частые простудные заболевания, рез кое нарушение носового дыхания, гипертрофия аденоидов II и III степени (а при поражении уха — также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахео- бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлектор ные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства). П р о т и в о п о к а з а н и я к а д е н о т о м и и : острые инфекционные за болевания, их предвестники или контакт с больными детскими инфекциями. После ангины, острого респираторного заболевания можно оперировать через I мес, после гриппа — через 2 мес, после профилактической прививки — через 2-3 мес, после ветряной оспы — через 3 мес, после краснухи, скарлати ны — через 4 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононук- леоза — через 6 мес, после инфекционного гепатита — через 1 год (после анализа крови на билирубин), после менингита — через 2 года. Противопоказаниями служат также заболевания крови (острый и хроничес кий лейкоз, геморрагический диатез, иммунные гемопатии), бациллоноситель ство токсигенной кори небактерии дифтерии, острые заболевания ЛОР-орга- нов или обострение хронических заболеваний, острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний, декомпенсированные со стояния при заболеваниях сердца, почек, печени и легких; кариес зубов, ти- момегалия, аномалии сосудов глотки. Перед операцией дети проходят обследование, минимум которого обеспечи вает безопасность операции: общий анализ крови, свертываемость, время кро вотечения, анализы для выявления ВИЧ, австралийского антигена; анализ мочи; санация зубов, мазок из зева и носа для выявления бациллоносительства токси генной коринебактерии дифтерии; заключение педиатра о возможности опера тивного вмешательства; отсутствие контакта с инфекционными больными. Ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной анестезией, с помощью кольцевидного ножа — аденотома Бекмана. Использу ется также корзинчатый аденотом. Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее реб ро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо аденотома (рис. 4.3, см. цветную вклейку). Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды. У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аде- нотомию. Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения после контрольного осмотра ре бенка выписывают домой с рекомендацией домашнего режима, щадящей ди еты, приема повышающих свертываемость крови средств, сульфаниламидных препаратов. |