Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
профузного или не поддающегося никаким другим воздействиям длительного кровотечения является перевязка наружной сонной артерии (не чаше 1 раза на 3000-4000 тонзиллэктомии). К осложнениям относятся также травма мягкого неба и дужек с развитием пареза или паралича мягкого неба с дисфонией и дисфагией (поперхивание и заброс пиши в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удален ной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при опера ции с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирацион- ной пневмонии (а также ателектаза или абсцесса легкого), эмфизема подкожной клетчатки. При нагноении операционной раны возможны гнойный регионарный лимфа денит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис. Очень редки, но опасны для жизни внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга. Необходимо иметь в виду возможность развития метаболического ацидоза с ацетонемической рвотой в связи с голоданием в день операции и огра ничением количества пиши в первые послеоперационные дни. Метаболический ацидоз у детей проявляется частой рвотой, вялостью, ади намией, бледностью кожных покровов; конечности холодные, влажные, час тый малый пульс, низкое артериальное давление, запах ацетона изо рта. В этих случаях показана срочная коррекция ацидоза с помощью 4% раствора бикарбоната натрия и глюкозы. Хирургическое лечение хронического тонзиллита имеет большое значение в профилактике и терапии метатонзиллярных заболеваний внутренних органов. Ликвидация хронического инфекционного очага и сопутствующей ему ин токсикации и сенсибилизации организма благоприятна, даже если обратного развития в силу морфологических изменений произойти уже не может. Своев ременно произведенная на начальных стадиях заболевания тонзиллэктомия играет решающую роль для последующего полного выздоровления. Все больные хроническим тонзиллитом обязательно подлежат диспансерно му учету. Отбор больных для диспансеризация осуществляется при массовых периодических осмотрах Организованного детского населения, на амбулатор ном приеме. Затем 1 раз в 3 мес производятся осмотр, оценка состояния, планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных результатов и через 6 мес после тонзиллэктомии. Раннее систематическое ле чение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хро ническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, разви вающихся во внутренних органах. Осложнения. С патологией миндалин связано более 80 заболеваний и осложнений. Значительное место среди них занимают заболевания иммунно го генеза. Болезни глотки * 3 1 1 Профилактика включает своевременное выявление и диспансерное наблю дение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тон зиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению: санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение общей сопротивляемости детского организма. ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ Хронический фарингит — хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани задней стенки глотки. Распространенность. Хронический фарингит составляет 4,7% всех ЛОР-за- болеваний, выявляется у 14% школьников. Этиология и патогенез. Обычно возникает в результате повторного острого фарингита. Развитию заболевания способствуют длительное раздражение сли зистой оболочки задней стенки глотки в результате ротового дыхания, ее инфицирование со стороны полости рта (стоматит, лакурная ангина, хрони ческий тонзиллит, аденоидит) и околоносовых пазух, при заболевании кото рых гнойные выделения стекают в носоглотку, раздражая и вызывая ее вос паление. Имеют значение частые острые респираторно-вирусные заболевания, осо бенно грипп, аденовирусная инфекция, аллергические реакции; операции на лимфоидном глоточном кольце в период активного иммуногенеза, особенно тонзиллэктомия в возрасте от 3 до 7 лет, так как она стимулирует компенса торное разрастание лимфоидной ткани задней стенки глотки. Небные минда лины в этом возрасте можно удалять только по строгим показаниям. К предрасполагающим факторам относятся аномалии конституции, заболе вания сердца, печени, почек и легких, сопровождающиеся застойными явле ниями в венозной системе, особенно при декомпенсации; сахарный диабет и другие эндокринные заболевания. Большое значение придают экологическим факторам, климатическим усло виям. Заболевание чаще наблюдается у детей, живущих в крупных индустри альных городах, в местностях с резкими колебаниями температуры, в жарких, сухих, запыленных районах. Развитию атрофического процесса способствуют неполноценное питание, гиповитаминозы (особенно недостаток витамина А), хронические заболева ния внутренних органов, нарушения обмена веществ, эндокринные болезни. Классификация. Различают простой (катаральный), гиперпластический, атро- фический, хронический фарингит. Изолированный фарингит у детей наблюдается редко и чаще возникает как нисходящий воспалительный процесс в области носа, носоглотки, а также сопутствует хроническому тонзиллиту, что объясняется однородностью анато мического строения слизистой оболочки дыхательных путей. Клиническая характеристика. Простой хронический фарингит. Наблюдаются разрыхленность, диффузная инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки, 3 1 2 -о- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 4 повышенное выделение слизи в области задней стенки глотки. Больных бес покоят навязчивый кашель, саднение, ощущение инородного тела в глотке. Гиперпластический фарингит сопровождается гиперплазией эпителиального покрова, подслизистой ткани и лимфоидных элементов, на задней стенке глотки появляются лимфоидные гранулы, ее боковые валики утолщаются (гранулез ный и боковой фарингит) (рис. 4.16, см. цветную вклейку). У детей младшего возраста чаще наблюдается хронический гранулезный фарингит, у детей старшего возраста одновременно вовлекается в патологи ческий процесс лимфоидная ткань боковых глоточных валиков. Гипертрофия слизистых желез сопровождается увеличением количества вяз кого слизистого отделяемого, которое вследствие ротового дыхания быстро засыхает, образуя корочки. Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям, сухости в горле, чув ству першения, саднения, жжения, скоплению густого вязкого отделяемого с тош нотой и позывами на рвоту, иногда бывает отдающая в ухо боль при глотании. При фарингоскопии отмечаются умеренная гиперемия, утолщение слизис той оболочки, увеличение языка (не всегда), инъекция сосудов; слизистая обо лочка покрыта вязким секретом. Гранулы проявляются в виде островков ги пертрофии лимфоидной ткани на широком основании, что совпадает с обшей гипертрофией кольца Пирогова—Вальдейера. При боковом гипертрофичес ком фарингите выявляются длинные тяжи лимфоидной ткани позади инфиль трированных задних небных дужек, что нередко сопровождается звукопрово дящей тугоухостью из-за закрытия устьев слуховых труб. Атрофический фарингит у детей наблюдается значительно реже, чем у взрос лых. Характеризуется атрофией слизистой оболочки задней стенки глотки, ред ко бывает изолированным и наблюдается при длительном ротовом дыхании, в неблагоприятных климатических условиях (пыль, сухой жаркий климат). Обычно атрофический фарингит сопутствует такому же процессу в носовой полости, а нисходящий атрофический процесс слизистой оболочки распростра няется на гортань и трахею, вызывая навязчивый сухой кашель и дисфонию. Слизистая оболочка задней стенки глотки сухая, бледная, истонченная, с про свечивающими сосудами, часто покрыта густым слизисто-гнойным секретом или присохшими корочками, трудно удаляемыми при смазывании. На начальных ста диях этого процесса слизистая оболочка имеет характерный «лаковый» блеск. Лечение. При хроническом фарингите лечение прежде всего направлено на устранение причин заболевания, удаление секрета и ликвидацию раздражения. Осуществляют санацию хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей и полости рта, лечебные мероприятия по восстановлению носового дыхания (аденотомия, лечение синусита и гипертрофического рини та, подслизистая резекция перегородки носа). Проводят соответствующее лечение заболеваний внутренних органов (болез ни сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, ки шечный дисбактериоз, нарушения обмена веществ и др.), поскольку развитие и течение хронического фарингита связано с общим состоянием организма. Назначают симптоматическую терапию, ограничивают пребывание ребенка в сухих, сильно запыленных помещениях, исключают острую пищу, уменьша ют речевую нагрузку. Болезни глотки 3 1 3 Местное лечение включает дезинфицирующие полоскания, как при анги нах, смазывание слизистой оболочки задней стенки глотки раствором Люго- ля, 2% раствором колларгола, раствором йодинола, 5—10% раствором танина на глицерине, щелочные полоскания и ингаляции, аэрозоли противовоспали тельных средств (биопарокс, пропосол, эуфорбиум, 0,25% раствор ментола на персиковом масле). Участки значительно выраженной гиперплазии лимфоид ной ткани (гранулы и боковые валики) смазывают 2 - 3 % раствором ляписа, удаляют хирургически, а также проводят крио-, лазеродеструкцию, ультразву ковую дезинтеграцию, гальванокаустику. При атрофическом фарингите назначают щелочные и масляные полоска ния, аэрозоли и ингаляции, смазывание задней стенки глотки раствором Лю- голя с ее одновременным массажем для усиления секреции, вдыхание увлаж ненного воздуха (пребывание на берегу моря), питье и ингаляции минеральной воды, полоскания минеральной водой. Назначают смягчающие мази и масля ные капли в нос (пиносол, ретинола ацетат в масле, оливковое, хлорэтоновое масло). При обострении хронического фарингита проводится такое же лече ние, как при остром фарингите. ХРОНИЧЕСКОЕ МИКОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЛОТКИ Распространенность. Доля микотической (условно-патогенной) инфекции при хронических заболеваниях глотки достаточно велика и в последние годы возрастает. Кандидоз — наиболее часто встречающееся микотическое поражение глотки у детей. Этиология и патогенез. Развитию заболевания в значительной степени спо собствуют применение антибиотиков широкого спектра действия, кортико- стероидных препаратов для лечения различных соматических заболеваний, ис пользование цитостатиков, лучевой терапии, неблагоприятные экологические факторы (хроническое воздействие малых доз радиации, проживание в райо нах, где используют дефолианты), гиповитаминоз, частые инфекционные за болевания, сахарный диабет и другие тяжелые эндокринные заболевания, им- мунодефицитное состояние, системные заболевания крови, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сенсибилизация и ослабление орга низма в связи с перенесенными тяжелыми заболеваниями. Развитию канди- дозного стоматита (молочницы) способствует недостаточный уход за полос тью рта, где остатки пищи подвергаются кислому брожению. Грибы Candida albicans, вызывающие молочницу, лучше развиваются на плоском эпителии, покрывающем слизистые оболочки. Инфекция передается через предметы ухода. Возбудителем пенициллиоза являются грибы рода РепШШит (puberulum и notatum), а возбудителем аспергиллеза — плесневые грибы рода Aspergillus, кан дидоз вызывается дрожжеподобными грибами (преимущественно Candida albicans и Candida parapsillosis). Все эти грибы являются сапрофитами, услов но-патогенной микрофлорой; при нарушении реактивности организма детей 3 1 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 они активизируются и становятся патогенными. Лептотрихоз глотки вызыва ется грибами Ьерюгпх. Актиномикоз глотки вызывают лучистые грибы — актиномицеты. Чаще за болевают люди, имеющие привычку держать во рту или жевать колосья хлеб ных злаков, главным образом ячменя, на которых сапрофитируют колонии актиномицетов. При изменениях слизистой оболочки вокруг кариозных зубов или небных миндалин возбудитель проникает в подлежащие ткани. Микотические поражения глотки развиваются на фоне выраженного дис- бактериоза — нарушения состава микрофлоры кишечника, обусловленных дефицитом бифидобактерий и присутствием ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Дефицит бифидобактерий и других молоч но-кислых бакте рий приводит к беспрепятственому заселению условно-патогенной микрофло рой, в первую очередь грибами, не только кишечника, но и других соприкаса ющихся с внешней средой полостей организма (полость рта, носа, ухо). Дисбактериоз кишечника способствует поддержанию микотических воспали тельных изменений в глотке и обусловливает нарушения микробиоценоза. Без восстановления микробиоценоза кишечника практически невозможно выле чить данное заболевание у ребенка. Классификация. Среди хронических грибковых заболеваний глотки у детей наиболее часто наблюдаются молочница, кандидоз, пенициллиоз, аспергил- лез, лептотрихоз, актиномикоз. Клиническая характеристика. Молочница встречается у грудных и ослаблен ных детей раннего возраста, у детей, страдающих диспепсией. Сначала может оставаться почти бессимптомной и не вызывать повышения температуры. На языке появляются очаги гиперемии, шелушения эпителия, сухость сли зистой оболочки; ребенок начинает хуже сосать грудь. Через 2 - 3 дня на слегка воспаленной слизистой оболочке губ, щек и десен появляются множествен ные мелкие белые рыхлые высыпания. В дальнейшем они увеличиваются, сли ваются в более крупные очаги, покрывают слизистую оболочку полости рта на значительном протяжении. Налеты плотно сращены с подлежащими тканями, с трудом отделяются, кровоточат и быстро вновь рецидивируют. Через некоторое время налет сам отделяется от слизистой оболочки и легко отходит при снятии пинцетом или даже ваткой. Слизистая оболочка под ним гиперемирована, но не изъязвлена. Этот процесс может распространиться на пищевод, желудок и кишечник. В дальнейшем нарушается сосание. Дети берут грудь и с плачем бросают ее после первого глотка, худеют. Часто наблюдается диарея, способствующая истощению. Молочница значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Клиническая картина кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза миндалин прак тически идентична. Хронический рецидивирующий орофарингеальный микоз (в большинстве случаев кандидоз) проявляется в виде тонзилломикоза и фарингомикоза. Жалобы больных типичны: повторяющиеся с определенной цикличностью (через 2—3 нед) острые воспалительные заболевания глотки с гиперемией, болью в горле, появление характерных налетов на миндалинах и на задней стенке глотки, стойко сохраняющихся при лечении обычными традиционными кон сервативными методами. Болезни глотки * 3 1 5 Тонзиляомикоз — грибковое поражение миндалин. На гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин появляются ограниченные красные пятна, на которых откладывается молочно-белая пленка (рис. 4.17, см. цвет ную вклейку). При слиянии мелких очагов образуются обширные, трудно сни маемые пленки, которые могут распространяться на мягкое небо, небные дужки и язык. Больные отмечают сухость и постоянную ноюшую боль в горле. Кандидоз небных миндалин может проявиться также в виде гранулематоз- ного воспаления или папилломатозного роста. Признаки грибкового поражения небных миндалин у детей: строгая цик личность рецидивов заболевания; выраженная поверхностная сосудистая инъ екция слизистой оболочки; характерный белый налет, повторяющий рисунок устьев лакун миндалин или в виде рассеянных небольших округлых беловатых пятен; распространение микотических налетов на небные дужки и внутрен нюю поверхность щек с развитием сопутствующего стоматита, выраженная регионарная лимфаденопатия. Фарингомикоз — грибковое поражение задней стенки глотки. Субъективно проявляется сухостью, першением, царапанием, зудом и жжением в горле, болью при глотании, ощущением инородного тела, навязчивым кашлем. При фарингоскопии отмечаются гиперемия слизистой оболочки задней стенки глот ки, творожистый налет, легко снимаемый ваткой, под ним яркая сочная сли зистая оболочка, ее поверхность часто эрозивная. При гранулезной форме фарингомикоза налет выявляется в области лимфоидных гранул, а при боко вой — в области боковых глоточных валиков с последующим распространени ем на задние небные дужки (рис. 4.18, см. цветную вклейку). Грибковое поражение миндалин или задней стенки глотки у детей часто сочетается с грибковым поражением углов рта в виде трещин и эрозий слизи стой оболочки (кандидозные «заеды»). У детей отмечают выраженное увеличение заднешейных лимфатических узлов при грибковом фарингите, подчелюстных, тонзиллярных и передних шейных при тонзилломикозе. Лептотрихоз глотки выражается образованием шиловидных, остроконеч ных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках (рис. 4.19, см. цветную вклейку). Эти выро сты являются следствием ороговения плоского эпителия, крепко сидят на ос новании, отрываются с трудом по частям, содержат грибы Ьерго1пх. Заболева ние наблюдается преимущественно у детей старшего возраста, обычно оно бессимптомное и длительное. Чаще дети жалуются на шекотание, неловкость при глотании, ощущение инородного тела. Течение болезни длительное и упорное. Воспалительные изменения слизи стой оболочки и лихорадка отсутствуют. |