Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Заглоточный абсцесс Заглоточный абсцесс — воспаление и нагноение глубоких лимфатичес ких узлов и рыхлой заглоточной клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве. Распространенность. Болезнь свойственна раннему детскому возрасту, что связано с особенностями развития и регрессии лимфоидной ткани в этой области. Этиология и патогенез. Инфекция распространяется по венозным и лимфа тическим путям или контактным путем (per continuitatem). Причинами инфицирования заглоточного пространства могут быть травмы глотки (бытовые и хирургические, например проникающие ранения задней стенки глотки, аденотомия), воспалительные заболевания верхних дыхатель ных путей (грипп, острые респираторные заболевания, гнойный насморк, на- зофарингит), инфекционные заболевания (корь, дифтерийная и скарлатиноз- Болезни глотки •> 2 9 3 ная ангины), гнойные процессы в слуховой трубе и барабанной полости, по скольку глубокие заглоточные лимфатические железы являются первым лим фатическим барьером и регионарными лимфатическими узлами для задних отделов носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. К заболеванию предрасполагают сахарный диабет, ослабленный иммуни тет, пониженное питание. Известную роль в инфицировании заглоточного пространства у грудных детей играют трещины соска матери и начальные формы мастита. Клиническая характеристика. Заболевание начинается остро, с высокой ли хорадки (38-39 °С), протекает тяжело. Выражены симптомы интоксикации, слабость, потливость. Положение головы вынужденное, с наклоном в боль ную сторону и кзади, отмечаются умеренная ригидность затылочных мышц, гиперсаливация, болезненное и ограниченное открывание рта. Симптомы дис- фагии доминируют в зависимости от тяжести и величины абсцесса, глотание затруднено из-за механического препятствия и болезненности. Дыхание также затруднено, сопровождается характерным храпом, который уси ливается при вертикальном положении ребенка, так как гной при этом спускается вниз. Появляется закрытая гнусавость, голос становится глухим, сдавленным. Симптомы заглоточного абсцесса зависят от его локализации. Расположен ный в носоглотке абсцесс обусловливает нарушение носового дыхания и рас стройство сосания у грудных детей. При локализации в ротовой части расстра ивается глотание. При расположении в нижней части глотки отмечается затруднение дыхания. При фарингоскопии определяются гиперемия, резкая инфильтрация и ша ровидное выбухание задней стенки глотки, которое сначала располагается в заднебоковом отделе и оттесняет заднюю дужку и миндалину кпереди, а затем по средней линии (рис. 4.12, см. цветную вклейку). При длительном заболевании абсцесс достигает значительных размеров, его нижняя граница находится на уровне корня языка и ниже. Заглоточный абсцесс сопровождается односторонним лимфаденитом. Диагностика. Диагноз ставят на основании данных фарингоскопии, пальпа ции и боковой рентгенографии шеи (расширение ретрофарингеального про странства на уровне С п и исчезновение физиологического лордоза). Размер, сформированное^ абсцесса, флюктуация уточняются при пальпации, что осо бенно необходимо при абсцессе в нижней части глотки. Для выявления абс цесса в носоглотке шпателем приподнимают мягкое небо, а если абсцесс рас положен в нижней части глотки, отдавливают корень языка. Дифференциальная диагностика. При низко расположенных абсцессах сим птомы болезни напоминают признаки отечного ларингита, подскладочного ла рингита, клиническую картину инородного тела гортани. Чаще всего заглоточный абсцесс приходится дифференцировать с паратон- зиллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения. При заглоточном абсцессе миндалина и мягкое небо не воспале ны. В любом сомнительном случае необходимо тщательно осмотреть заднюю стенку глотки, а также мягкое небо и дужки. У детей старшего возраста необходимо дифференцировать заглоточный аб сцесс с «холодным» затечным туберкулезным гнойником при туберкулезном спон- 2 9 4 <• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 дилите. При туберкулезе процесс хронический, длительный, сопровождается общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, мало выраженными местными и общими симптомами. При туберкулезных абсцес сах дети жалуются на боли в области подзатылочной ямки, усиливающиеся при движениях головы, и стараются держать голову неподвижно. Для диагно стики важна рентгенография шейного отдела позвоночника, при которой можно обнаружить поражение тел позвонков. При дифференциальной диагностике заглоточного абсцесса с новообразова ниями задней стенки глотки и позвоночника учитывают их медленное увеличе ние без повышения температуры. Целесообразны пальцевое исследование, пункционная биопсия, гистологическая верификация. В ряде случаев заглоточный абсцесс дифференцируют с ретрофарингеаль- ной лимфаденопатией, гипотиреозом, остеомиелитом и лордозом позвонков, аневризмой восходящей глоточной артерии (.а.рИагущеа азсепа'ею). Прогноз. При своевременном распознавании заглоточного абсцесса и хи рургическом вмешательстве прогноз благоприятен. Осложнения. Асфиксия может быть следствием самопроизвольного вскры тия абсцесса в глотку; возможен летальный исход вследствие прорыва гноя в гортань, трахею и бронхи. Тяжелая асфиксия может наступить от механичес кого закрытия входа в гортань большим выпячиванием абсцесса. Возможны и другие осложнения: тяжелая аспнрационная пневмония, флег мона заднего средостения, сепсис, внутричерепные осложнения, аррозивное кро вотечение, внезапная рефлекторная остановка сердца вследствие сдавления аб сцессом волокон блуждающего нерва. Парафарингеальный абсцесс Клиническая характеристика. Образуется выпячивание позади тонзиллярного ложа. Отмечается значительная инфильтрация на боковой поверхности шеи. Прогрессирует болезненная припухлость мягких тканей в ретрофарингеальной области и лимфатических узлов в углу нижней челюсти, между яремной веной и двубрюшной мышцей. Расширяется ретрофарингеальное пространство на уров не С и на боковой рентгенограмме шеи. Исчезает физиологический лордоз. Из гноя обычно высевают стрептококк, стафилококк или анаэробы. Диагностика. Диагноз ставят на основании результатов фарингоскопичес кого исследования и пальпации. В ряде случаев диагностика затруднена вследствие малых размеров глотки, большого скопления слизи, маскирующего влияния применявшихся антибио тиков, опасности спонтанного вскрытия абсцесса или его распространения книзу при пальпации шеи. Наибольшую опасность для исхода заболевания представляют ошибки в диагностике, когда при парафарингеальном абсцессе проводится лечение по поводу других заболеваний: паратонзиллярного абсцесса, лимфаденита, ост рого респираторного заболевания. Диагноз уточняется при фарингоскопии. Лечение. Вскрывают абсцесс как можно раньше. Абсцесс редко вскрывается в полость рта самопроизвольно в связи с тем, что стенка глотки достаточно плотная и покрыта апоневрозом. Считают, что срединные заглоточные абс- Болезни глотки Ф 2 9 5 цессы лучше вскрывать со стороны полости рта. Большие боковые абсцессы безопаснее вскрывать, используя наружный подход. Это связано с различными анатомическими особенностями заднего и пара- фарингеального ложа. Лимфатические узлы по бокам позвоночника окружены со всех сторон апо неврозом; увеличивающийся заглоточный абсцесс, раздвигая апоневротичес- кие листки, отодвигает кнаружи крупные кровеносные сосуды, обусловливая безопасность его фарингеального вскрытия (со стороны полости рта). В то же время при больших парафарингеальных абсцессах происходит нагно ение желез, расположенных с наружной стороны крупных кровеносных сосу дов, которые смещаются к средней линии задней стенки глотки. В этих случаях безопаснее производить вскрытие абсцесса, используя наружный доступ. При больших абсцессах у детей младшего возраста для предотвращения ас пирации гноя перед вскрытием его пунктируют толстой иглой и отсасывают гной шприцем. Вскрытие абсцесса производят в положении ребенка с наклоном головы вниз (рис. 4.13) вертикальным разрезом в месте наибольшего выпячивания абсцесса. Лезвие остроконечного скальпеля обертывают ватой, оставляя сво бодным 1 см от кончика. После вскрытия и в последующие дни производят разведение краев раны инструментом Гартмана для полного очищения полости абсцесса. Проводят массивную антибактериальную, детоксикационную терапию, фи зиотерапию, общеукрепляющее и гипосенсибилизируюшее лечение, иммуно- и аэрозольную терапию, внутриносовые новокаиновые блокады для снятия отека в глотке. При правильном лечении полное выздоровление обычно наступает на 6-7-й лень после вскрытия абсцесса. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ Хронический тонзиллит — обшее инфекционно-аллергическое заболевание с пре имущественной локализацией воспалительного процесса в небных миндалинах. Рис. 4.13. Вскрытие заглоточного абсцесса. э - схема вмешательства; б - положение ребенка после вмешательства. 2 9 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 Распространенность. Хронический тонзиллит является распространенным заболеванием у детей, он неблагоприятно влияет на растущий организм, часто способствует развитию различных осложнений. С патологией миндалин свя зано более 80 видов заболеваний. Хроническим тонзиллитом страдает более 15,8% населения, из них 2—3% детей раннего возраста, 6—7% дошкольников и 8—9% школьников. Этиология и патогенез. Хронический неспецифический тонзиллит — поли этиологическое заболевание со сложным патогенезом. Патогенетической ос новой хронического тонзиллита служит соотношение инфекционного и ал лергического факторов, варьирующих по значению в зависимости от остроты, компенсации или декомпенсации заболевания. В возникновении хронического тонзиллита основную роль играют наруше ние реактивности организма, патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы. Имеющаяся в небных миндалинах патогенная микрофлора на определен ном этапе может оказаться пусковым фактором аутоиммунного механизма. Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов становятся результатом длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма. В полости рта имеются благоприят ные условия для существования и размножения бактерий: десквамированный эпителий, остатки пищи, достаточная влажность, соответствующая темпера тура, в связи с чем полость рта сравнивают с термостатом. Большое значение имеет патогенная микрофлора лакун небных миндалин, преимущественно смешанная (до 30 сочетаний различных форм микроорга низмов) с преобладающей ролью р-гемолитического стрептококка серологи ческой группы А и золотистого стафилококка или их ассоциации, а также вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, энтеровирусов 1, II и V серотипов. На поверхности миндалин микрофлора полиморфна, в лакунах обнаружи вается преимущественно монофлора. Вирусной инфекции придают большое значение в развитии заболевания у детей раннего возраста; вирусы не становятся непосредственной причиной воспалительных изменений в слизистой оболочке, но вызывают нарушение кровообращения, лимфообращения, создают условия для размножения бак терий и подготавливают почву для рецидивирующего течения хронического тонзиллита. У детей старше 5—7 лет повышается роль стрепто-, стафилококковой ин фекции. Наибольшее значение придают вегетирующему в глубоких отделах крипт (3-гемолитическому стрептококку, который высевается из лакун у 70% детей с хроническим тонзиллитом, и у 93% больных ангиной. При сочетании хронического тонзиллита с метатонзиллярными осложне ниями стрептококк выявляется в 10 раз чаще, чем при неосложненном хрони ческом тонзиллите. При прохождении плода через родовые пути его ротовая полость уже засе лена микроорганизмами. Даже если сразу после рождения внутренняя повер хность рта еше стерильна, то через несколько часов из полости рта уже можно высеять бактерии. До прорезывания зубов у детей в полости рта имеется пре- Болезни глотки * 2 9 7 имущественно аэробная инфекция, после прорезывания появляются в боль шом количестве анаэробные бактерии. Иногда источником инфицирования грудных детей могут стать их родители с частыми обострениями хронического тонзиллита. Возникновение хронического тонзиллита обусловлено нарушениями био логических процессов в небных миндалинах, где имеются благоприятные ана- томо-топографические предпосылки к возникновению активного хроничес кого воспаления: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны миндалин у детей, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу небной миндали ны, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, ре активность фолликулов, состояние рецепторного аппарата. При хроническом тонзиллите у детей все структурные элементы миндалин вовлечены в воспалительный процесс, а большая всасывающая поверхность лакунарного эпителия при таком строении и застое белковых масс, слизи, развитии колоний микроорганизмов в просветах лакун благоприятствует ме стной и обшей сенсибилизации детского организма. Содержимое лакун вызывает раздражение слизистой оболочки и способ ствует возникновению воспалительного процесса, который может распрост раниться на паренхиму и капсулу миндалины. При изъязвлении эпителия создаются благоприятные условия для проник новения микроорганизмов в ток крови, образующиеся спайки затрудняют опорожнение лакун; микроорганизмы, а также продукты обмена и разложе ния пораженных тканей приобретают антигенные свойства и служат источни ком сенсибилизации организма. Сенсибилизация организма может происходить уже в ранние сроки заболе вания хроническим тонзиллитом. Хронический очаг инфекции в миндалинах рассматривается как постоянный фактор общей сенсибилизации организма, который может служить причиной метатонзиллярных заболеваний и дополни тельно нарушает и без того измененную реактивность организма. Для развития и поддержания хронического воспаления миндалин играет решающую роль не столько вид возбудителя, сколько нарушение защитно- приспособительных механизмов миндалин, изменение обшей реактивности и сенсибилизация организма ребенка. Большое значение в развитии хронического тонзиллита у детей имеет ал лергическое изменение реактивности. В миндалинах происходит значитель ная продукция антител, часть которых фиксируется на ретикулоэндотелиаль- ных элементах. При попадании в организм антигена наступает аллергическая реакция в виде обострения хронического тонзиллита. Как результат сложных нарушений иммунных механизмов развивается хроническая тонзиллярная инфекция. При хроническом тонзиллите у детей небные миндалины не спо собны выполнять барьерную функцию, а наоборот, становятся очагом инфек ции, сенсибилизирующим весь организм. Гиперергические изменения стенок сосудов, эозинофильная инфильтрация тканей миндалин, увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (плазма- тизация клеточного состава) подтверждают большое значение аллергического компонента в патогенезе данного заболевания у детей. 2 9 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 Большое значение придают изменению гуморального иммунитета. Отмечают выраженные изменения показателей секреторных и сывороточных иммуногло булинов. Значительно повышается содержание одного из факторов гуморально го иммунитета — С-реактивного белка в сыворотке крови, отражающего актив ность воспалительного процесса в миндалинах. В основе его образования лежат процессы разрушения клеток, обусловленные бактериальной и вирусной ин фекцией, а также патологическим состоянием небных миндалин. Тесты на С-реактивный белок при хроническом тонзиллите оказываются положитель ными у 60% детей. Высокая чувствительность и объективность этих тестов делают их особенно ценными в выявлении скрытых малых срокальных очагов инфекции, играю щих большую роль в патогенезе ряда системных болезней. Большая роль в патогенезе хронического тонзиллита отводится гиперчув ствительности замедленного типа. Увеличение ангигенного раздражения ла кун миндалин приводит к выраженному усилению ответа клеток тимусзависи- мой системы в виде массивной инфильтрации л и м ф о ц и т а м и слизистой оболочки миндалин и резкой активизации «движения» лимфоцитов. При хроническом тонзиллите скопления «движущихся» лимфоцитов значи тельно более обширны и многочисленны, чем в норме. Об этом также свиде тельствует частота положительных кожно-аллергических реакций на антигены стрептококка и стафилококка у детей, страдающих этим заболеванием. С нача лом инволюции тимуса, регулирующего реакции гиперчувствителъности замед ленного типа, уменьшается и число детей, больных хроническим тонзиллитом. Иммунные комплексы антиген — антитело обладают высокой хемотаксичес- кой активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макро фагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации собственных ткане вых белков, приобретающих антигенный характер. Попадая в кровь, они вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их. Хронический тонзиллит чаще возникает у детей с различными отклонениями от нормального развития. Это последствия перинатальной патологии, алимен тарная сенсибилизация при раннем искусственном вскармливании и избытке белков в пище, лимфатико-гипопластическая конституция, экссудативный диа тез, аллергия, рахит, эндогенные интоксикации (кариозные зубы, пародонтозы, хронические гнойные синуситы), постоянное охлаждение слизистой оболочки глотки вследствие затруднения носового дыхания, неблагоприятные бытовые факторы, гиповитаминоз, лимфостаз в области регионарных лимфатических уз лов, являющихся коллекторами лимфы для полости носа, носоглотки и небных миндалин, и другие факторы, снижающие защитные силы организма. При хроническом тонзиллите такие миндалины служат источником тон- зиллокардиального, тонзиллоренального и других патологических редЬлексов. Классификация. П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю различают ( с уче том главных факторов развития заболевания — реактивности организма и барь ерной функции миндалин) компенсированную и декомпенсированную дЬормы. П о г и с т о м о р ф о л о г и ч е с к и м п р и з н а к а м в зависимости о т локализации различают следующие типы процессов в небных миндалинах. |