Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Болезни гортани, трахеи и пищевода <• 3 4 1 приступы кашля и удушья, отличаются упорным длительным течением, труд но поддаются лечебным воздействиям. Вследствие бурного роста опухоли в первое полугодие после рождения мо жет возникнуть угрожающая жизни ребенка асфиксия. Характерны стеноти ческие нарушения, затруднения во время кормления, задержка развития, рез кое ухудшение состояния при респираторных заболеваниях. Гемангиомы способны к спонтанной регрессии у ребенка после 12 мес жиз ни вследствие изъязвления и последующего рубцевания или в результате об литерации сосудистых полостей и капилляров. Изолированное ангиоматозное поражение гортани наблюдается редко. У боль шинства детей гемангиома гортани сочетается с ангиоматозным поражением шеи, лица, околоушной области, средостения. Диагностика. Решающую роль играют эндоскопические методы, фиброэн- доскопия, боковая рентгенография и томография гортани. Лечение. Используют склерозирующую и гормональную терапию, крио- и лазеродеструкцию, введение в гемангиому гранул радиоактивного золота. При угрожающей асфиксии производят трахеотомию. Если у ребенка к 3-летнему возрасту обратного развития опухоли не про изошло, ее удаляют при боковой или надподъязычной фаринготомии или после ларингофиссуры. ВРОЖДЕННЫЕ ЛИМФАНГИОМЫ ГОРТАНИ Клиническая характеристика. Чаще поражаются места наибольшего разви тия лимфатических сосудов и наиболее подвергающиеся раздражению при глотании: язычная поверхность надгортанника, черпаловидные хрящи, черпа- лонадгортанные складки. Лимфангиомы имеют чаще кавернозное строение, растут медленно; возможна спонтанная инволюция. Клиническая симптоматика зависит от размера и локализации опухоли. Обычно опухоль имеет широкое основание, бледный, с желтоватым оттенком или синюшный цвет. На начальных стадиях лимфагиома ничем не беспокоит детей, но при достаточно больших размерах вызывает затруднение дыхания, изменение голоса, дисфагические явления. Лечение такое же, как при гемангиомах. ЛАРИНГОЦЕЛЕ, ИЛИ ВОЗДУШНАЯ ОПУХОЛЬ (КИСТА) ГОРТАНИ Клиническая характеристика. Относится к врожденным порокам развития, возникает вследствие аномалии развития желудочка гортани, атонии его сте нок и повышения внутригортанного давления. Ларингоцеле могут быть внут ренними, наружными и комбинированными. Внутренние ларингоцеле располагаются внутри гортани, вздуваются в облас ти вестибулярной складки и при резком голосовом усилии закрывают голосо вую складку (рис. 5.5, см. цветную вклейку), при вдохе воздушный мешок пропадает. 3 4 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 Наружные ларингоцеле располагаются на боковой поверхности шеи, бывают разной величины. Воздушный наружный мешок легко сдавливается пальцами и вновь образуется при голосовом напряжении. Диагностика и дифференциальная диагностика. Проводят рентгенографию гортани в боковой проекции на вдохе и выдохе и ларингоскопию. При ларин госкопии определяют размеры и локализацию кисты. При ее пункции получа ют вязкую кистозную жидкость. В отличие от врожденного стридора, при кисте гортани инспираторная одыш ка прогрессирует, при пустом глотке стрндор усиливается. Диагностика аномалий гортани очень важна, так к а к при воспалительных стенозах гортани у больных с данной патологией хирург может оказаться в затруднительном положении из-за недоступности трахеи при трахеотомии или при эндоларингеальном вмешательстве. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность тя желых дыхательных нарушений у новорожденных вследствие сдавления горта ни и трахеи извне при аномалиях дуги аорты, верхней полой вены, врожден ных пороках сердца, увеличении левого предсердия (синдром Ортнера); при этом, как правило, выявляется паралич левой половины гортани. Лечение хирургическое (экстирпация воздушного мешка). ОСТРЫЕ СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ Любое поражение гортани сопровождается нарушением основных ее функ ций: дыхательной, защитной и фонаторной. Преобладает нарушение дыхания, выраженное в разной степени. Заболевания гортани определяются как стено зы гортани, т.е. сужение просвета с затруднением дыхания. П о в р е м е н и р а з в и т и я различают следующие стенозы. Острые (развиваются в течение от нескольких минут до 1 мес). Выделяют молниеносные стенозы, при которых выраженное нарушение дыхания возникает мгновенно, в течение нескольких секунд или минут, и при отсутствии квалифи цированной помощи может привести к смерти ребенка (например, аспирация крупного инородного тела, тяжелая травма гортани, аллергический отек, нару шение иннервации, перелом основания черепа с кровоизлиянием или отеком дна IV желудочка). Чем стремительнее развиваются стенозы, тем они опаснее. Подострые (развиваются в течение 1—3 мес). Хронические (при длительности стенотических нарушений более 3 мес). Под обшим названием «синдром острого стеноза гортани», обусловливаю щего сужение просвета гортани, объединяются разнообразные по этиологии и патогенезу заболевания. Этиология. По этиологии выделяют следующие группы причин острых сте нозов гортани. Воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хоидроперихондриг гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление). Острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующий ларин- готрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори, скарлатине и других инфекциях). Болезни гортани, трахеи и пишевола * 3 4 3 Травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги (хими ческие, термические, лучевые, электрические). Аллергический отек гортани (изолированный или сочетание ангионевроти- ческого отека Квинке с отеком липа и шеи). Внегортанные процессы: нагноительные процессы и гематомы в гортано- глотке, окологлоточном и заглоточном пространствах (боковой глоточный, за глоточный абсцесс), в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта, глубокая флегмона шеи. Нарушение двигательной иннервации гортани: миопатические парезы и параличи гортанных мыши, неврогенные параличи периферического или цен трального происхождения (при сирингомиелии, сирингобульбии), психоген ные стенозы; ларингоспазм у детей раннего возраста при недостатке солей кальция и витамина Б, при спазмофилии, плаче, испуге, крике, надавливании на корень языка, при эндоскопических вмешательствах, при гипопаратиреозе и истериоипохонлрическом синдроме. Уремия при острой почечной недостаточности: мочевина выделяется сли зистыми оболочками, в том числе гортани, трахеи и бронхов, и под влиянием микрофлоры переходит в карбонат аммония, который оказывает разрушаю щее и прижигающее действие на слизистые оболочки, вызывая сухие геморра гические и язвенно-некротические процессы. Независимо от причины острого стеноза гортани инспираторная одышка нарастает однотипно, в определенной последовательности, которая определя ется как стадия стеноза гортани. От своевременности выявления и правиль ной оценки выраженности дыхательных нарушений зависят выбор терапии и прогноз заболевания. Классификация. По общепринятой классификации В.Ф. Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани: I — компенсации, II — неполной компенсации, III — декомпенсации, IV — терминальная (асфиксия). Клиническая характеристика. Стадия компенсации. Состояние ребенка нетя желое. Отмечаются признаки нарушения внешнего дыхания. В состоянии по коя симптомы отсутствуют. Избыток углекислого газа раздражает дыхательный центр, и в результате в покое дыхательная недостаточность компенсируется изменением глубины и ритма дыхания: дыхательные экскурсии становятся редкими и глубокими, уко рачиваются или выпадают паузы между вдохом и выдохом. При физическом напряжении, плаче, крике появляется инспираторная одыш ка. Наблюдается компенсированный дыхательный ацидоз. Стадия неполной компенсации. Состояние ребенка средней тяжести, он бес покоен. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-цианотичные. Наблю даются признаки нарушения внешнего дыхания, учащенное шумное дыхание с участием вспомогательных мышц грудной клетки. При беспокойстве усиливается втяжение уступчивых мест грудной клетки (над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, яремной ямки, эпига 3 4 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 стрия). Цианоз кожи лица, изменение кислотно-основного состояния (КОС) в сторону субкомпенсированного дыхательного или смешанного ацндоза. При явлениях гипоксемии еще не развивается глубокая гипоксия мозга и сохраняется нормальная корреляция деятельности дыхательного и сердечно сосудистого центров с сохранением нормального соотношения пульса и час тоты дыхательных движений 1:4 при отсутствии сердечной аритмии. Стадия декомпенсации. Состояние ребенка тяжелое. Он возбужден, беспо коен, просит о помощи. Глаза широко раскрыты. Лицо выражает страх. Вынужденное положение с опорой на руки (при этом из-за фиксации пле чевого пояса освобождается диафрагма, которая активно включается в дыха тельный процесс, совершая максимальные дыхательные экскурсии); голова запрокинута (выпрямление угла между полостью рта и гортаноглоткой облег чает прохождение воздуха). Отмечается резкое втяжение уступчивых мест груд ной клетки. Кожа бледная. Яркий цианоз носогубного треугольника, вокруг глаз и сли зистых оболочек, а также акроцианоз. От мышечной нагрузки ребенок устает, волосистая часть головы и лицо покрываются липким холодным потом. Отмечаются признаки нарушения внеш него дыхания. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, которая совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. В результате глубокой гипоксии тканей нарушается корреляция работы дыха тельного и сердечно-сосудистого центров, появляется «парадоксальный пульс» (аритмия, тахикардия, замедление пульса или выпадение пульсовой волны на вдохе). Сердечная аритмия является предвестником развития асфиксии. Терминальная стадия (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Ребенок безучастен, безразличен, крайне утомлен, не просит о помоши. Наступает как бы успокоение — грозный симптом истощения защитных сил. Кожа бледная, землистая. Серый цвет кожи обусловлен общим спазмом мел ких артерий в результате раздражения симпатико-адреналовой системы при сердечно-сосудистой недостаточности. Черты лица заостряются. Выступает липкий холодный пот. Ларингеальный рефлекс снижается, наступает атония голосовых складок и диафрагмы. При ступы кашля становятся реже и слабее. Пульс нитевидный, почти не прощупывается. Тоны сердца глухие. Артери альное давление падает. Ногтевые фаланги становятся резко иианотичными, почти черными. Дальнейшее снижение сердечной деятельности сопровождается расшире нием зрачков, экзофтальмом, потерей сознания. Отмечаются признаки нару шения внешнего дыхания. Малейшее физическое напряжение приводит к рез кому ухудшению дыхания, появлению клонико-тонических судорог. Дыхание поверхностное, прерывистое, типа Чейна-Стокса. Затем развивается судорож ный синдром, наступают непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На высоте клонико-тонических судорог при падении сердечной деятельности на ступает смерть от паралича дыхательного центра. Болезни гортани, трахеи и пишевола * 3 4 5 Лечение. Стадия стеноза гортани определяет вид лечения. Н а I с т а д и и с т е н о з а г о р т а н и врач имеет время и возможность выявить причину заболевания и оказать больному этиотропную помошь. Состояние ребенка н а I I с т а д и и с т е н о з а г о р т а н и позволяет вы яснить причину заболевания и оказать этиотропную помощь. Тяжесть состояния ребенка н а III с т а д и и с т е н о з а г о р т а н и тре бует срочной трахеотомии с восстановлением адекватного газообмена в лег ких, нормализацией сердечной деятельности и КОС. Н а терминальной, I V с т а д и и с т е н о з а г о р т а н и , немедленно про изводят коникотомию с последующими реанимационными мероприятиями (искусственная вентиляция легких, массаж сердца, внутрисердечное введение адреналина, внутривенное вливание раствора глюкозы с инсулином, хлори дом калия и т.д.). При оказании неотложной помощи детям с тяжелыми формами острого стеноза гортани, кроме выполнения операции с целью восстановления дыха ния, необходимы своевременное обеспечение альвеолярной вентиляции лег ких и коррекция патологического ацндоза, восстановление деятельности сер дечно-сосудистой системы. Важное значение имеют постоянное отсасывание секрета через трубку дос таточно большого диаметра и управляемое дыхание. Однако даже самые энер гичные мероприятия на этой стадии могут оказаться неэффективными в связи с необратимыми изменениями в организме. Выбор вида операции зависит от выраженности удушья, локализации и рас пространенности стенозирующего процесса, от сопутствующих аномалий че- люстно-лицевой области и поражений шейного отдела позвоночника, дефор мации шеи с нарушением ее топографии при опухолях. В связи с возможностью развития опасного кровотечения не рекомендуется одномоментное рассечение всех тканей до просвета трахеи. Трахеотомия относится к ургентным вмешательствам; производится с це лью срочной ликвидации тяжелой гипоксии и восстановления дыхания, нару шенного при обструктивных процессах дыхательных путей; является одним из видов горлосечения; приводит к быстрой компенсации дыхательной функции в результате сокращения в 2—3 раза «мертвого» пространства дыхательных путей, устранения сопротивления голосовой щели. П о к а з а н и я в настоящее время существенно изменились. Значительно сократилось число случаев трахеотомии при дифтерии, инородных телах ды хательных путей, тифе, инфекционных гранулемах. Трахеотомия вышла из узкой сферы ургентной ларингологии и наряду с классическим показанием — ларингеальной обструкцией широко применяется в практике реаниматологов, анестезиологов, токсикологов, хирургов, травматологов при терминальных состояниях, лечении самых различных заболеваний и повреждений, сопро вождающихся дыхательной недостаточностью, открывая возможности актив ного воздействия на газообмен. Показания включают все виды острой и хронической гортанной обструкции инфекционной, травматической и неврологической природы, а также экстра- ларингеальные патологические процессы, вызывающие стеноз гортани III ста дии и асфиксию, угрожающую жизни больного (IV стадия). 3 4 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 Сюда относится трахеотомия, производимая как продолжение эндотрахе- альной интубации при некупирующихся явлениях стеноза и воспалительных изменениях, после 3—4 суг нахождения интубационной трубки в гортани у детей младшего возраста и после 7—10 сут у детей старшего возраста для пре дупреждения постинтубационных обструкций гортани и трахеи. Различные виды нарушения дыхания, требующие проведения реанимацион ных мероприятий и активного воздействия на газообмен. К числу показаний относятся тяжелая черепно-мозговая травма с перело мом основания и свода черепа, субарахноидальным кровотечением, эпи- и субдуральной гематомой, травмы шейного отдела позвоночника и челюстно- лицевой области; травма грудной клетки с множественными переломами ре бер, осложнения при торакальных операциях, острая дыхательная недостаточ ность при столбняке, остром радикулополиневрите, коматозных состояниях, отравлениях, экзогенных интоксикациях, при неразрешаюшемся приступе бронхиальной астмы (астматическом статусе), а также при отеке легких раз ной этиологии, поражении самой легочной ткани (обширная пневмония); угнетение или отсутствие спонтанного дыхания вследствие бульбарных рас стройств при полиомиелите, менингоэнцефалите. Резкое нарушение дыхания в условиях угнетения глоточного и кашлевого рефлексов в этих ситуациях сопровождается окклюзией нижних дыхательных путей мокротой, кровью, слюной, рвотными массами. Трахеотомия необходи ма в ситуациях, требующих длительной искусственной вентиляции легких и санации трахеобронхиального дерева (тяжелые операции на сердце, бульбар- ные расстройства, опухоли мозга, децеребрация, параличи мышц гортани, миастения, нарушение мозгового кровообращения). Превентивную трахеотомию проводят как этап подготовки к плановой ней рохирургической операции, операции на гортани, пищеводе, перед реконст руктивными операциями по поводу краниофациальных аномалий, при неопе рабельных формах новообразований гортани, трахеи и легких. Корригирующая нижняя трахеотомия выполняется при хроническом хонд- роперихондрите гортани с целью максимального отведения трахеостомы от подголосового отдела и ликвидации воспалительного процесса. Невозможность проведения эидотрахеальной интубации у больных с анкило зом или переломом шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга, при поражении подъязычной кости, при врожденной аномалии или травмати ческой деформации челюстно-лицевой системы, при необходимости создания искусственных дыхательных путей для обеспечения нормальной вентиляции легких на длительное время также служит показанием для трахеотомии. Трахеотомия без строгих показаний может привести к ухудшению легочной вентиляции, так как трахеостома затрудняет самостоятельное откашливание мокроты и ведет к развитию острого трахеобронхита. Трахеотомия, произве денная слишком поздно, не может ликвидировать необратимых повреждений внутренних органов, развившихся в результате гипоксии. В этих случаях на ступает летальный исход, несмотря на трахеотомию и налаженную адекватную вентиляцию легких. Вопрос об операции в каждом отдельном случае решается индивидуально с учетом степени дыхательных нарушений и возможных осложнений. |