Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Показаниями к трахеотомии без предварительной интубации считаются гнойно-некротическая, фибринозная и гнойно-геморрагическая формы за болевания. Трахеостома облегчает санацию трахеобронхиального дерева и повышает эффективность противовоспалительной терапии, а также облегчает искусст венную вентиляцию легких. Трахеотомия у больных с тяжелыми формами ларинготрахеобронхита не всегда снимает угрозу асфиксии, не устраняет острую дыхательную недоста точность, так как просветы гортани, трахеи и бронхов закрыты, обтурированы патологическим содержимым. Длительная гипоксия, гиперкапния приводят к необратимым изменениям во внутренних органах и центральной нервной си стеме. Несмотря на трахеотомию и проведенные реанимационные мероприя тия, эти дети умирают от асфиксии, декортикации и других поражений внут ренних органов и систем, несовместимых с жизнью. При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6—8-й день. Профилактика. Из-за меняющейся антигенной структуры возбудителя про филактика затруднена. ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ (ИСТИННЫЙ КРУП) Распространенность. Встречается главным образом у детей от 1 года до 5 лет, реже у детей старшего возраста. Чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Этиология и патогенез. Изолированное (первичное) поражение гортани и трахеи наблюдается редко. Чаще заболевание возникает вторично в комбина ции с дифтерией зева или носа. Под действием дифтерийного экзотоксина возникает фибринозное воспа ление гортани с выделением экссудата, который свертывается с выпадением фибрина из-за присутствия в выпоте фибриногена. Этому процессу способ ствуют альтернативные изменения тканей (коагуляционный некроз эпителия), вследствие чего при гибели клеток освобождается большое количество тром- бопластина. Фибриноген и тромбопластин формируют дифтерийные пленки, в петлях фибриноидной сети которых находятся дегенерированные эпители альные клетки и коринебактерии дифтерии. Болезни гортани, трахеи и пишевода • 3 9 5 Клиническая характеристика. Дифтерия гортани проявляется триадой симп томов: стеноз, дисфония и соответствующий голосу кашель. Выделяют 3 ста дии развития заболевания. Стадия катаральных явлений (/ стадия) начинается с повышения темпера туры до 38 "С. Отмечаются вялость, бледность кожных покровов, легкая гипе ремия слизистой оболочки глотки, заложенность носа. Появляется навязчи вый кашель, сначала сухой, затем лающий. Эта стадия длится от 2 до 4 сут, а у детей младшего возраста — несколько часов. Стадия выраженных клинических проявлений (II стадия). Быстро ухудшается общее состояние, появляется лающий кашель, который в дальнейшем делает ся беззвучным, голос угасает до афонии, нарастают симптомы затрудненного дыхания. На голосовых складках и в подголосовой полости появляются фиб ринозные пленки. Симптоматика и тяжесть состояния постепенно нарастают от небольшой охриплости до тяжелых стенотических явлений с одновремен ным усилением интоксикации и реакции шейных лимфатических узлов. Приступы стенотического дыхания сначала продолжаются недолго и сменя ются периодами покоя, которые становятся все короче, а приступы стеноза все длиннее. Стенотическое дыхание обусловлено заполнением просвета гортани фибринозными пленками, а также рефлекторным спазмом внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином. Если не введена противодифтерийная сыворотка и не сделана интуба ция, то наступает III стадия — асфиксия. Дети сонливы, безучастны; лицо становится бледным, с землисто-серым оттенком; конечности холодные; дыхание частое, поверхностное. Резко выражены интоксикация и реакция шейных лимфатических узлов. Ларингеальный рефлекс угасает, наступает атония голосовых складок и диафрагмы. Приступы кашля становятся все реже. Пульс нитевидный, почти не прощупывается, артериальное давление падает. При общих клонико-тонических судорогах ребенок умирает от па ралича дыхательного центра. Ларингоскопическая картина зависит от тяжести течения дифтерии. Легкая форма заболевания. Слизистая оболочка гортанной поверхности над гортанника и голосовые складки покрыты очаговым белесоватым налетом. Подскладочный отдел свободен. Фибринозный экссудат слабо связан с подле жащими тканями и легко отторгается, вызывая кашель. После удаления корок выявляется диффузная гиперемия слизистой оболочки без изъязвлений. Пленки медленно образуются вновь. На надгортаннике и голосовых склад ках, покрытых плоским эпителием, пленки сидят более плотно, а на слизис той оболочке остального отдела гортани они рыхло связаны с подлежащим плазматическим эпителием и легко отторгаются. Тяжелая форма дифтерии. Массивное образование и распространение диф терийных пленок грязно-серого цвета, плотно спаянных с подлежащими тка нями, после отделения которых остается кровоточащая поверхность с крово излияниями, грануляциями, изъязвлениями. При септическом крупе просвет гортани заполнен зловонными пленками и коричневатыми геморрагическими выделениями, после удаления которых видна изъязвленная кровоточащая поверхность. После снятия пленки быстро вос станавливаются. 3 9 6 <• ДЕТСКАЯ 0Т0РИН0ЛАРИНГ0/10ГИЯ •> Глава 5 Затруднение дыхания усугубляется развитием двустороннего артрита перст- нечерпаловидных суставов. Усиление лихорадки при продолжающемся ухудше нии дыхания может свидетельствовать о легочном осложнении (рис. 5.43, см. цветную вклейку). Диагностика основывается на результатах ларингоскопии, бактериологичес ком исследовании мазка (коринебактерия дифтерии) и на особенностях кли нического течения. Дифференциальная диагностика проводится с подскладочным ларингитом, гортанной ангиной и гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом. При дифтерийном крупе симптоматика нарастает плавно. При нормальном самочувствии постепенно развивается осиплость вплоть до полной афонии, и лишь на 4-6-й день прогрессирует дыхательная недостаточность. «Круп начина ется с явления стеноза, а дифтерия им заканчивается» (Нисевич Н.И., 1990). При дифтерийном стенозе обнаруживаются типичные пленки в полости носа и в глотке. При стенозе вирусной этиологии голос сохраняется. Кашель при вирусном стенозе грубый, развивается в течение одной ночи. При дифтерии кашель усиливается постепенно, параллельно нарастающим симптомам интоксика ции и миокардита. Диагноз уточняют при ларингоскопии. Лечение. Основной мерой остается введение противодифтерийной сыворотки. Правила расчета и введения противодифтерийной сыворотки такие же, как при дифтерии глотки: - при локализованном крупе 10 000—40 000 АЕ, - при распространенном крупе 40 000—80 000 АЕ, - при токсической форме 150 000-200 000 АЕ. Сыворотку вводят по способу Безредки 2 - 3 раза в день, пока налеты не начинают пропадать, затем 1 раз в день до их полного исчезновения. Для предупреждения вторичной инфекции назначают антибиотики, прово дят общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Назначают полоскание полости рта, орошение слабыми дезинфицирующими растворами, удаление и отсасывание фибринозных пленок при ларингоскопии. При соответствующих показаниях производят интубацию с экстубацией че рез 2 - 3 дня. При септическом течении дифтерийного крупа производят трахеотомию, так как отсасывание корок малоэффективно. П о к а з а н и я м и к наложению трахеостомы являются распространенная форма процесса с переходом на трахею, отсутствие возможности произвести интубацию или необходимость транспортировки больного. Осложнения наблюдаются главным образом при токсической форме: не фроз, миокардит, сердечный коллапс, полирадикулоневрит (неврит блуждаю щего, преддверно-улиткового нерва, паралич мягкого неба, глазных мышц, поражение двигательных нервов верхних и нижних конечностей). Прогноз при своевременной диагностике и введении противодифтерийной сыворотки в большинстве случаев благоприятный. Профилактика. Необходима ранняя изоляция больного ребенка, дезинфек ция помещения, своевременное выявление и лечение носителей коринебакте- рии дифтерии. Болезни гортани, трахеи и пишевола * 3 9 7 ОСТРЫЙ СТЕНОЗ Г О Р Т А Н И ПРИ К О Р И Этиология и патогенез. При кори гортань всегда вовлекается в процесс. Ос трый стеноз гортани может развиться в продромальный период и на стадии пигментации (на 6—8-й день заболевания). В продромальном периоде изменения гортани связаны с внедрением коре вого вируса в слизистую оболочку гортани и наблюдаются в 6—8% случаев. Если ларингит начинается в более поздние сроки, на стадии пигментации, на 2-й неделе или позже, его течение более тяжелое и напоминает истинный круп. Стеноз развивается вследствие распространения коревой энантемы и инфильтрации на черпалонадгортанные складки и подголосовую полость с язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки гортани вторичной инфекцией. Клиническая характеристика. При ларингоскопии обнаруживается диффуз ная гиперемия слизистой оболочки. Голосовые складки ярко-красные, по крыты прозрачным слизистым секретом, голосовая щель остается свободной. Наряду с этим поражение гортани может проявиться внезапным спазмом, напоминающим подскладочный ларингит. Течение болезни в этих случаях резко ухудшается. Сухой кашель становится лающим, появляется стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, увеличивается токси коз. Одышка обычно быстро проходит. Изменяется голос. Чисто отечные формы поражения гортани при кори встречаются редко. Поздние коревые стенозы развиваются вследствие распространения коре вой энантемы и инфильтрации на подголосовую полость, возникают на 4-5-й день высыпаний, длятся около 2 - 3 нед. Постепенно усиливаясь, охриплость переходит в афонию, кашель становится беззвучным. Инфильтрация и изъязвление фолликулов лимфоидной ткани в области межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок и желудочков гор тани становится следствием тромбоза питающих их сосудов и могут быть по верхностными или глубокими, доходящими до надхрящницы с развитием тро фических изменений в хрящах. Воспаление перстнечерпаловидного сустава препятствует расхождению го лосовых складок с ухудшением дыхания. Чаще процесс не бывает столь ин тенсивным и воспалительные явления претерпевают обратное развитие. Диагностика. Типичная коревая сыпь позволяет правильно диагностировать вторичный коревой стеноз, имеет значение результат бактериологического исследования (отсутствие коринебактерии дифтерии в мазке). Дифференциальная диагностика проводится с парагриппозным и аденови русным острым стенозом гортани, основывается на эпидемиологическом анам незе, светобоязни, симптоме Филатова-Коплика, лихорадочном состоянии и катаральных явлениях. Лечение. При комплексном лечении назначают большие дозы антибиоти ков, витамины, ингаляции, симптоматические средства. Введение гамма-гло булина предупреждает осложнения. При резком ухудшении дыхания производят трахеотомию. Проведение интубации не рекомендуется, так как вследствие тромбоза со судов легко образуются пролежни в подголосовой полости с деформацией 3 9 8 <- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <- Глава 5 просвета в период рубцевания, что создает значительные трудности при по следующей деканюляции. Прогноз благоприятный. П О Р А Ж Е Н И Е Г О Р Т А Н И ПРИ С К А Р Л А Т И Н Е Распространенность. Гортань при скарлатине поражается редко, в 0 , 5 - 1 % случаев. Клиническая характеристика. Преимущественно наблюдаются катаральные явления, но возможно формирование периларингеальной флегмоны с язвами, доходящими до перихондрия, с глубокой флегмоной шеи. Отмечаются резкая боль в горле, невозможность глотать, положение головы вынужденное. Дифференциальная диагностика не представляет трудностей при соответству ющем эпидемиологическом анамнезе и специфической картине заболевания (типичная сыпь и другие симптомы). Лечение такое же, как при остром ларингите. Прогноз зависит от тяжести течения и осложнений. ПОРАЖЕНИЕ Г О Р Т А Н И П Р И К О К Л Ю Ш Е И ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ При коклюше на фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани вид ны расширенные сосуды и следы кровоизлияний — результат приступов каш ля. В области задней комиссуры и в подголосовом отделе довольно долго со храняется гипертрофия лимфоидной ткани. Столь же долго сохраняются охриплость и склонность к приступам кашля. При ветряной оспе ларингит встречается крайне редко. На слизистой обо лочке гортани появляются единичные везикулы, после разрыва которых оста ется округлая язвенная поверхность с выраженной перифокальной реакцией в виде отека. При выраженном отеке возможно затруднение дыхания. ГЕРПЕС Г О Р Т А Н И Распространенность. Изолированный герпес гортани — редкое заболевание, чаще возникает одновременно с герпесом глотки. Клиническая харатернстика. Заболевание проявляется высокой температурой, головной болью, рвотой, образованием небольших пузырьков на задней стенке глотки с распространением вниз на язычную поверхность и свободный край над гортанника, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанньїе и голосовые складки. Герпетические пузырьки быстро прорываются, оставляя небольшие язвоч ки, покрытые налетом. Через 3-4 дня налеты исчезают, слизистая оболочка бледнеет и постепенно возвращается к норме. Субъективные симптомы выражаются в сухости носоглотки, боли при глота нии и болезненности при пальпации, охриплости. Стеноза обычно не бывает. Болезни гортани, трахеи и пищевода * 3 9 9 При ларингоскопии отмечают гиперемию слизистой оболочки, пузырьки и беловатые налеты в типичных местах. Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с дифтерией, при ко торой начало болезни не такое бурное, пленки более распространенные, ухудшение состояния прогрессирует. При герпетическом процессе пленки не имеют тенденции к распространению; начало болезни бурное, с быст рым улучшением состояния, при осмотре выявляются пузырьки и неболь шие .налеты. Лечение. Необходимы голосовой покой, согревающий компресс на шею, ингаляционная терапия, противогерпетические средства. Прогноз благоприятный. Л А Р И Н Г И Т ПРИ Б Р Ю Ш Н О М Т И Ф Е Распространенность. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые, и болезнь у них протекает более благоприятно. Клинические проявления. Ларингит наблюдается обычно на 3-4-й неделе заболевания. Появляются охриплость, боль в горле при глотании. При ларингоскопии видны ограниченная гиперемия, отек и десквамация эпителия на надгортаннике, вестибулярных и голосовых складках. Возможно развитие инфильтрации глубоких слоев с распадом и изъязвлением, доходя щим до надхрящницы с некрозом хрящей, преимущественно перстневидного, что наряду с параличом мышц гортани обусловливает афонию и стеноз, требу ющий иногда наложения трахеостомы. В некоторых случаях язвы могут быть покрыты плотным фибринозным налетом. Такие же изменения наблюдаются на задней стенке глотки и в полости носа. Диагностика основывается на анамнестических данных и клинической кар тине болезни. Лечение. Назначают противовоспалительные, противоотечные средства, ингаляционную терапию. При прогрессирующем нарастании дыхательной не достаточности показана трахеотомия. ПОРАЖЕНИЕ ГОРТАНИ ПРИ С Ы П Н О М Т И Ф Е Клиническая характеристика. Могут развиться как острые, так и хроничес кие стенозы гортани. Метастатическое распространение инфекции сопровождается тромбозом сосудов, питающих надхрящницу. Поражение хряща чаще возникает с обеих сторон. В большей степени изме няются глубокие ткани, значительно меньше — слизистая оболочка. Чаще поражаются черпаловидные хрящи с отеком, распространяющимся на черпа- лонадгортанные складки и суживающим просвет гортани. Заболевание хрящей гортани проявляется обычно в период выздоровления и даже спустя довольно продолжительное время после него (3 мес и больше). Определяются охриплость, боль в горле при глотании, затруднение дыхания. 4 0 0 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 5 При ларингоскопии устанавливают утолщение и неподвижность черпало видных хрящей, верхушки которых округлены, отек распространяется на чер палонадгортанные складки. Острый стеноз гортани при сыпном тифе легко переходит в хроничес кий, так как хондроперихондрит прогрессирует, что требует оперативного вмешательства. Лечение. Назначают комплексное, противовоспалительное, симптоматичес кое лечение; при показаниях производят трахеотомию. Прогноз серьезный. Л А Р И Н Г И Т ПРИ ОСПЕ Клиническая характеристика. Ларингит может развиться в начале болезни (3—6-Й день) или на более поздней стадии. Образуются оспенные пустулы на надгортаннике, черпаловидных хрящах, реже на вестибулярных и голосовых складках. Остающиеся после вскрытия пустул небольшие поверхностные язвочки быстро заживают. В более тяжелых случаях язвы углубляются до перихондрия, нарушая его питание с возникновением некроза и секвестрацией фрагментов хряща и с последующим формированием стойких инфильтратов подголосового отдела и рубцового стеноза с анкилозом перстнечерпаловндных суставов. Отмечаются дисфония при пустулах и изъязвлении голосовых складок, дис- фагия при поражении черпаловидных хрящей и надгортанника, а также сте ноз при локализации процесса во внутреннем кольце гортани. Иммобилиза ция голосовых складок может быть обусловлена глубоким поражением с вовлечением в процесс гортанных мышц. При ларингоскопии определяются эритема, поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом, или глубокие язвы с инфильтрацией. |