Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Парезы и параличи гортани у новорожденных бывают центрального происхож дения (при кровоизлиянии в мозг, расстройстве бульбариого кровообращения, гидроцефалии). Параличи гортани центрального происхождения всегда дву- 4 0 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 5 сторонние и обычно сочетаются с поражением других черепных нервов, а так же генетически детерминированные. Левосторонний врожденный паралич гортани является следствием врож денных пороков сердца, крупных сосудов и пищевода. При травме гортани новорожденных (при использовании эндотрахеальной интубации в комплексе реанимационных мероприятий непосредственно в родильном доме при асфиксии, дистресс-синдроме и резких нарушениях жиз ненно важных функций) парезы возникают в результате распространения ин- фильтративно-воспалительного процесса на перстнечерпаловидный сустав. Врожденные парезы и параличи гортани могут быть обусловлены врожден ной прогрессирующей миопатией периферического и центрального типа. Клиническая характеристика. Врожденный паралич гортани клинически про является осиплостью, усиливающейся после плача, значительным ослаблени ем голоса. При эндоскопии видна голосовая щель, расположенная под углом к пара лизованной стороне, подвижность черпаловидного отдела ограничена, голо совая складка истончена, укорочена, имеет дугообразную форму; ее натяже ние отсутствует; в просвет гортани пролабирует вестибулярная складка. У детей с Д Ц П наблюдаются функциональные дисфонии гипертонической формы. Врожденный стридор гортани представляет собой форму дыхательного расстрой ства, которая наблюдается у новорожденных сразу или вскоре после рождения ребенка и бывает обусловлена органическим препятствием для прохождения воз духа через гортань и трахею или различными функциональными нарушениями. Общее состояние детей зависит от формы врожденного стеноза. Доминирующим симптомом заболевания является выраженное в разной степени нарушение дыхания. Дыхание сопровождается характерным стридо- розным шумом, слышимым на расстоянии. Порок обнаруживается с момента рождения и становится особенно интен сивным с 1,5-2 мес, когда дети начинают проявлять повышенную активность. Симптомы усиливаются даже при небольшом физическом напряжении, корм лении, плаче. Тяжелые врожденные аномалии гортани могут вызвать нарушение функции гортани от легкой охриплости до несовместимой с жизнью патологии. При сдавлении гортани извне дыхательный шум бывает инспираторным и экспираторным и усиливается при запрокидывании головы ребенка вслед ствие усиления давления на трахею. К концу 1-го, реже ко 2-му году жизни вилочковая железа уменьшается и дыхание восстанавливается. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, наруж ного осмотра, пальпации гортани, ларингоскопии ( прямой и зеркальной), ос мотра трахеостомы, ретроградного осмотра гортани, нижней трахеоскопии и бронхоскопии, простой и контрастной рентгенографии и томографии гортани. Ведущими диагностическими методами являются эндоскопия (микроларин госкопия, фиброэндоскопия) наряду с рентгенографией и томографией гортани. Лечение зависит от характера поражения гортани. При врожденном стридоре и сдавлении гортани и трахеи гипертрофированной вилочковой железой лечение симптоматическое. У большинства детей в про- Болезни гортани, трахеи и пишевода * 4 0 9 цессе инволюции вилочковой железы и формирования хрящей гортани во вто ром полугодии жизни стридор постепенно уменьшается и совершенно устра няется в конце 2-го года жизни. При резком затруднении дыхания в связи с гипертрофией вилочковой железы в некоторых случаях показано гормональ ное лечение с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидов, а также трахеотомия. У некоторых больных при резко выраженном стридоре требуется трахеотомия. При врожденных мембранах, диафрагмах, сращениях применяют их экстра- и эндоларингеальное иссечение, криотерапию или лазерную деструкцию с дальнейшим моделированием просвета гортани различными дилататорами. Кисты гортани удаляют при микроларингоскопии и наружным доступом. Врожденные сосудистые новообразования гортани устраняют эндоскопичес ки при помощи локального замораживания и С0 2 -лазера малой мощности. Проводится склерозирующая и гормональная терапия. У грудных детей при гемангиоме в подголосовой полости требуется превентивная трахеотомия. Лечение врожденных парезов и параличей гортани направлено на устране ние последствий родовой травмы и отечно-инфильтративных изменений в гор тани, препятствующих нормальному движению голосовых складок. Одновре менно используют средства, стимулирующие мышечный аппарат гортани (электрофорез с цистеином; липоцеребрин, дибазол, галантамин, дезоксипега- нин, витамины группы В, муколитики, магнитотерапия, диадинамический ток). Осложнения. Своевременно не распознанные врожденные стенозы гортани приводят к развитию хронических воспалительных заболеваний легких вслед ствие нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева. Прогноз наиболее неблагоприятен при врожденной атрезии гортани и тра хеи, при аномалиях развития трахеобронхиального дерева и легких. Дети уми рают в первые часы или дни после рождения. Тяжелые врожденные аномалии обычно обнаруживаются на аутопсии. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОНДРОПЕРИХОНДРИТ ГОРТАНИ Является наиболее частой причиной длительного канюленосительства у детей. Этиология и патогенез. У большинства детей заболевание становится след ствием воспалительного процесса подголосового отдела инфекционной (63%) и травматической (31%) этиологии. Поражение хряща, как правило, возникает вторично вследствие нарушения трофики на фоне глубоких деструктивных изменений надхрящница при не кротических формах вирусного ларинготрахеобронхита, дифтерии, кори. Гиалиновый хрящ не имеет собственных кровеносных сосудов и питается от покрывающей его надхрящницы. Отслойка последней приводит к некрозу и секвестрации (внутренней и наружной). От присоединения вторичной ин фекции развивается гнойный перихондрит. Среди травм гортани, приводящих к развитию хронического хондроперихонд- рита гортани, преобладают хирургические травмы (эндоскопические вмешатель ства при извлечении аспирированных инородных тел, верхняя трахеотомия, реа нимационные мероприятия и эндотрахеальная интубация). Травматические 4 1 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5 хондроперихондриты в ряде случаев развиваются медленно, скрыто и нередко проявляются спустя 2—3 мес после травмы. Тяжелое поражение гортани у детей возникает на почве перенесенной в периоде новорожденное™ врожденной пузырчатки, особенно ее дистрофи ческой формы, Высыпания пузырей в верхних отделах гортани приводят к развитию хондроперихопдрита с частичным расплавлением хрящей. Нередко обширные хондроперихондриты гортани развиваются в результате лучевого воздействия при лечении злокачественных новообразований гортани и смежных областей. Непосредственной причиной стойкого стеноза при хроническом хондропе- рихондрите гортани являются плотные воспалительные инфильтраты, грану ляции и нежные рубиы в области пораженных хрящей. Наиболее часто пато логический процесс у детей раннего возраста локализуется на задней и боковых стенках подголосовой полости и верхних кольцах трахеи. Воспалительный процесс проходит 3 стадии развития по мере постепенною формирования рубцового стеноза. Сначала развивается распространенный хронический хондроперихондрит гортани в связи с наклонностью к генерали зации любого воспалительного процесса у детей. В последующем воспали тельные изменения все более ограничиваются, локализуясь преимущественно в области пораженного хряща, чаще в области подголосовой полости. Классификация. Клинически и эндоскопически выделяют 3 формы хроничес кого хондроперихондрита гортани: инфильтративную. гнойную, склеротическую. Клиническая характеристика. Ин- фыльтршпивнаи форма заболевания на блюдается в 1% случаев. Стенки трахеостомы инфильтриро ваны, кровоточат: окружающая кожа ] иперемпрована. При ларингоскопии отмечается рас пространенный инфильтрат ивный про цесс с поражением перстневидного, черпаловидных хрящей, надгортанни ка и вестибулярных складок (рис. 5.52). На фоне выраженной инфильтрации наблюдаются ту неподвижность голосо вых складок, резкое сужение голосовой щели, выраженные в разной степени воспалительные валики в подголосовой полости. Резкая инфильтрация наружного ве стибулярного кольца гортани (свобод ный край надгортанника, черпалонад- гортанные складки и черпаловидные хрящи) сопровождается явлениями дисфагии. Обострснис хондро11ерихондрита проявляется усилением отечно-ин- Рис. 5.52. Инфильтративная форма хрони ческого хондроперихондрита гортани. Рен тгенограмма в боковой проекции Болезни гортани, трахеи и пишевода 4 1 1 фильтративных изменений, болезнен ностью при пальпании гортани, бо лью при глотании и дисфагией. Гнойная форма хронического хонд- роперихондрита гортани наиболее ча сто развивается у детей (75%). Обильное разрастание грануляций на фоне альтернативных изменений слизистой оболочки и надхрящницы, а также секвестрация хряшевых фраг ментов. И.нфильтративиыс изменения и разрастания грануляций в основном выявляются В ПОДЮЛОСОВОИ полости, в трахеостоме и в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической ка нюли (рис. 5.53). Хондроперихондрит трахеи разви вается в результате образования про лежней от давления трахеотомической канюли, а также после чрезмерного обнажения колен трахеи при трахео томии и вследствие постоянного раз дражения и травматизации слизистой оболочки и трахеальных колец труб кой или электроотсосом при аспира- Рис. 5.53. Гнойная форма хронического хон- дроперихондрита гортани В подголосовом отделе выявляются тени грануляционных разрастаний (указаны стрелкой). Рентгено грамма ции мокроты из трахеи. Эти измене ния могут быть причиной кровотечения из трахеотомической канюли и затруднения дыхания при ее свободном просвете. При ларингоскопии определяются различного размера воспалительные или грануляционные валики в области пораженных хряшей, обильные разраста ния грануляций в трахеостоме. над трахеотомической трубкой и в подголосо вой полости; края трахеостомы значительно инфильтрированы, покрыты бал лотирующими кровоточащими грануляциями. Формирующиеся при этой форме заболевания абсцессы между листками надхрящницы могут вскрыться наружу и в просвет гортани. Иногда через об разовавшийся свищ вместе с гноем выходят секвестрированные фрагменты пораженного хряша. Склеротическая форма хронического хондроперихондрита гортани являет ся переходной стадией воспалительного поражения хряшей гортани от хонд роперихондрита к рубцовой обструкции и наблюдается в 15% случаев. Пато логический процесс, как правило, ограничивается областью пораженного хряща. Воспалительные инфильтраты становятся плотными, ригидными, ма лоподвижными. На фоне инфильтративных изменений выявляются нежные рубны (рис. 5.54). Грануляционные разрастания для этой формы поражения гортани нехарактерны. Лечение. В лечении хронического хондроперихондрита гортани выделяют 3 основных этапа: 4 1 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 — комплексное консервативное ле чение и хирургические вмешательства, направленные на восстановление про света дыхательной трубки; — деканюляния (удаление трахеото мической трубки), при показаниях — пластическое закрытие трахеостомы; — восстановление утраченных фун кций гортани. Если ребенок является канюлено- сителем после верхней трахеотомии, лечение начинают с корригирующей трахеотомии с максимальным переме щением вниз трахеостомы и отведе нием трахеотомической канюли от подголосовой полости для уменьше ния ее трдвматизации и снятия явле ний перихондрита. Метод лечения зависит от клини ческой формы хронического хондро перихондрита гортани. Инфильтративная форма. Назнача ют противовоспалительную, гормо нальную терапию с ретроградным введением эластических дилата горов. Одно временно вводят гидрокортизон в воспалительные инфильтраты для замедления формирования рубцовой ткани и облегчения дилатационной терапии. Гнойная форма. Проводят многократное тщательное удаление или криодес трукцию грануляций в области трахеостомы и подголосового отдела гортани. При необходимости удатяют секвестрированные хряшевые фрагменты хирур гическим путем. Применяют формирующие просвет трахеи протекторы. Сюгерозирующая форма. Проводят щадящие хирургические вмешательства типа крикотомии, ревизии трахеостомы и подголосовой полости с последую щим формированием стойкого просвета гортани Т-образными резиновыми трубками, термопластическими протекторами или марлевыми тампонами. Одновременно используют ферменты (лидаза, ронидаза) мест но и в виде инъ екций. Противовоспатительная и гормонатьная терапия при этой форме забо левания неэффективна. Основным принципом хирургических вмешательств на детской гортани ос тается максиматьное шажение тканей, особенно слизистой оболочки и над хрящницы. ХРОНИЧЕСКИЙ РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Этиология и патогенез. Наиболее часто возникает после длительной эндо- трахеальной интубации при крупе и искусственной вентиляции легких при различных экстремальных состояниях (рис. 5.55, 5.56, см цветную вклейку). Рис. 5.54. Склеротическая форма хроничес кого хондроперихондрита гортани. Рентге нограмма. Болезни гортани, трахеи и пишевода • 4 1 3 Другие причины: повторные эндоларингеальные удаления новообразова ний гортани, термические и химические ожоги, погрешности при выполне нии трахеотомии, использование чрезмерно больших металлических и пласт массовых трахеотомических трубок, совокупность нескольких причин. Хронический хондроперихондрит и рубцовые изменения в гортани рассмат риваются как две стадии единого процесса формирования хронического сте ноза гортани. Разрастание грануляционной ткани как проявление процесса заживления быстро переходит в образование соединительнотканной (рубцовой) ткани. В некоторых случаях формирование рубцов идет так быстро, что остается почти неуловимым процесс грануляционного роста. Чем тяжелее процесс, привед ший к поражению тканей гортани, тем обширнее ее рубиовая деформация с нарушением просвета и подвижности ее элементов. В результате распада хрящей стенки гортани теряют устойчивость, спада ются и фиксируются в этом положении рубцами. Распространение рубцового процесса на суставы приводит к их анкилозу. Рубцы в гортани у детей образуются преимущественно в области черпаловид ных хряшей, надгортанника и пластинки перстневидного хряща. Классификация. По л о к а л и з а ц и и различают вестибулярные, складоч ные, подскладочные и трахеальные рубцовые стенозы. П о с т е п е н и р у б ц о в о г о п о р а ж е н и я выделяют неполное рубцо- вое заращеиие, рубцовые мембраны на различном уровне, полную рубновую облитерацию гортани. Клиническая характеристика. При наружной пальпации ткани шеи уплотне ны, кожа рубцово изменена и спаяна с глубжележашими тканями. Отмечают ся сухость и атрофия кожи передней поверхности шеи вокру! трахеостомы. Края трахеостомы ровные, утолщен ные, рубиово изменены. Диагностика. Рубцовая деформация гортани выявляется при тщательном рентгенологическом и эндоскопичес ком обследовании (рис. 5.57—5.59). Лечение. При хирургическом лечении целью реконструктивных операций на гортани и трахее яапяется удаление тка ней, суживающих и деформирующих просвет, и восстановление анатомичес кой структуры гортани и верхнего от дела трахеи. Классический метод устранения Руб цовых обструкций гортани, ра *рапУчан иый Киллианом. включает 4 периода: - ларингофиссуру и подслизистое иссечение рубцового массива; — формирование стойкого просвета гортани Т-образной трубкой (рис. 5.60) или другими дилататорами: Рис. 5.57. Грубые рубцовые тяжи на уровне вестибулярного и подскладочного отделов гортани. Боковая рентгенограмма гортани. 4 1 4 • ДЕТСКАЯ ОТОЇ 'ИНОЛАРИНГОЛОГИЯ •о- Глава 5 Рис. 5.58. Интубационная гранулема горта ни. Боковая рентгенограмма. Рис. 5.59. Рубцовая деформация вестибу лярного отдела гортани. Микроларингоско пическая картина. — деканюляцию, при необходимости устранение частичного дефекта стенок трахеи с использованием гомо-, ауготрансилантагов и синтетических тканей; — восстановление утраченных функций гортани (дыхательная лечебная гим настика и логопедические занятия). Этот метод мало приемлем у детей из-за малых размеров гортани и повышен ной ранимости ее хряшей, а главное в связи с тем, что вмешательство на детс кой гортани отрицательно сказывается на дальнейшем ее развитии. Большие перспективы лечения при хроническом стенозе гортани открылись в связи с использованием микроларингоскопии и энлоларингеальпой микрохирургии. При частичном рубцовом заращении гортани у детей ее просвет формируется эндоларингеал ьно путем и нетрументального, криохнрур! и чес кого, ла зерного или ультразву ковою разрушения рубцовой ткани с после дующим введением в гортань и верхний отдел трахеи протеза из термопластичной ткани со ответствующего диаметра и длины, который фиксируется к трахеотомической трубке или к пере л ней стенке трахеи. Протез остается в гортани до 4 мес со сме ной каждые 3—4 нед и контрольной эндоско пией (оценка состояния созданного канала). Образовавшиеся вокруг протеза грануляции уталяюг, стенки каната обрабатывают раство рами антибиотиков с учетом характера мик рофлоры и эмульсией гидрокортизона, Рубцово-грануляционный козырек по ве рхнему краю трахеостомы удаляют через тра- хеостому и под контролем микроскопа через гортань. |