Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
держат обрывки слизистой оболочки. Отмечаются выраженная болезненность при глотании, гиперсаливация, дисфагия, беспокойство, возбуждение ребенка, повышение температуры тела, затрудненное клокочущее дыхание из-за реактивного отека наружного кольца и подголосовой полости гортани, бледность кожных покровов, ослабление пульса, резкое снижение давления (шок). Видны следы ожога на коже лица, слизистой оболочке полости рта, на зад ней стенке глотки. Различают 3 степени ожогов пищевода. Легкий ожог сопровождается десквамативным эзофагитом с гиперемией и отеком слизистой оболочки без фибринозных наслоений. Ожог средней тяжести обусловливает поражение слизистой оболочки и частично подслвдистого слоя; наблюдаются выраженный отек, фибринозные Болезни гортани, трахеи и пишевода * 3 8 9 наслоения в области изъязвлений; в мышечных слоях пищевода некротичес ких изменений нет. Тяжелый ожог — поражение всех слоев пищевода; некроз захватывает мы шечную стенку; возможно распространение отека на параэзофагеальную клет чатку; глубокие язвы покрыты фибринозными наслоениями. Дальнейшее ухудшение состояния и даже развитие коллапса связаны с на растанием интоксикации, эксикоза и ацидоза. При ожогах I степени в течение недели воспалительные явления стихают, эпителий восстанавливается, рубцов и сужений не возникает. При ожогах II степени, начиная со 2-й недели, поверхностные изъязвления и эрозии начинают очищаться от фибринозных наслоений и к концу 3-й неде ли наступает полная эпителизация. В единичных случаях возможно образова ние нежных поверхностных рубцов, не суживающих просвет пищевода. При ожогах III степени очищение дна глубоких язв затягивается, они вы полняются грануляционной тканью с последующим формированием рубцов к 6—8-й неделе. Иногда репаративный процесс затягивается на 3—4 мес. Лечение. В первую очередь необходимо устранить причины, непосредственно угрожающие жизни ребенка, и предупредить формирование рубцового стеноза. Неотложная помощь заключается в противошоковых мероприятиях, купи ровании болевого синдрома и тщательном промывании желудка через зонд нейтрализующими жидкостями. Едкую щелочь нейтрализуют 0,1% раствором уксусной, лимонной или хло ристоводородной (соляной) кислоты. Кислоты нейтрализуют 10% раствором жженой магнезии, известковым молоком. Через 12—24 ч после ожога повторяют промывание. Ликвидируют явления стеноза гортани, назначают обезболивающие и седа- тивные средства, кортикостероиды, проводят дезинтоксикационную инфузи- онную терапию, санацию полости рта; назначают щадящую днету, прием внутрь масляных препаратов. При тяжелом ожоге назначают антибиотики. Для предупреждения развития аспирационной пневмонии при выраженной днсфагии и гиперсаливации делают превентивную назотрахеальную интубацию. Дальнейшее лечение ожогов II—III степени направлено на профилактику стеноза пищевода ранним бужированием эластичными бужами с 6-8-го дня после ожога и через 1—2 дня после диагностической эндоскопии. При полной эпителизации бужнрование прекращают. Через 1 мес обязательно проводят контрольное исследование пищевода с контрастным веществом. При формировании рубцовых сужений и непроходимости пищевода в отда ленные сроки показано хирургическое лечение. При обычном течении через 10-15 дней после ожога боли при глотании уменьшаются, нормализуется температура тела, восстанавливается проходи мость пишевода. Осложнения. В тяжелых случаях в ранний период возможно развитие диф фузного медиастинита вследствие некроза стенки пищевода, перфорации пи щевода и желудка с явлениями перитонита, декомпенсированного стеноза гор тани и выраженной интоксикации. Первыми признаками формирующегося стеноза пишевода становятся сры- гивание после еды, слюнотечение и пищеводная рвота. 3 9 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 ОСТРЫЕ ЛАРИНГИТЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРИППОЗНЫЙ (ВИРУСНЫЙ) СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ Распространенность составляет более 80% наблюдений острого стеноза гор тани при ОРВИ. При наслоении вторичной бактериальной инфекции заболевание протекает как вирусно-бактериальная инфекция с характерным поражением органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, централь ной нервной системы. Наибольшее число заболеваний (70%) приходится на возраст до 3 лет, в котором острый стенозируюший ларинготрахеобронхит протекает особенно тяжело, что обусловлено не только особенностями строения слизистой обо лочки подголосового отдела и узостью дыхательных путей, но и изменением общей реактивности организма. Летальность достаточно высока, особенно при развитии пневмонии (до 4—8%). Этиология и патогенез. Возникает у детей при любой вирусной инфекции, чаще при гриппе (преимущественно типа А, реже типа В), иногда при пара гриппе, аденовирусной, респираторно-синтициальной вирусной и энтерови- русной инфекциях. Может возникнуть впервые и повторно, является наиболее тяжелым ослож нением гриппа и респираторно-вирусных инфекций, сопровождается синдро мом крупа и общей интоксикацией. Вирус гриппа отличается эпителиотропностью и избирательно поражает эпителий дыхательных путей с нарушением капиллярного кровообращения, некрозом и слущиванием слизистой оболочки. В развитии обструктивного синдрома имеют значение отек слизистой обо лочки, рефлекторный спазм мышц гортани и скопление в ее просвете и в трахеобронхиальном дереве воспалительного экссудата с образованием корок, густой липкой слизи и фибринозных наслоений. Клиническая характеристика. Течение заболевания своеобразно — быстро раз вивается обструкция дыхательных путей и нарастает интоксикация организма. Ларинготрахеобронхит имеет острое начало, сопровождается гипертерми ей, рвотой, головной болью, беспокойством ребенка, затруднением дыхания, одышкой, лающим кашлем, явлениями интоксикации и дыхательной недоста точности. В отличие от подскладочного ларингита, одышка не проходит, а на оборот, очень быстро усиливается. Присоединяются признаки поражения легких. Выделения становятся сли зисто - гнойными, выражены явления интоксикации, нередко бывают носовые кровотечения, обезвоживание, общее тяжелое состояние, изменение голоса от охриплости до афонии вследствие воспаления голосовых складок и скопления в голосовой щели слизи, корок, фибринозных наслоений. Эти изменения сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и га зообмена. Дыхание нарушается в связи с обструкцией не только гортани, но и трахеи и всего бронхиального дерева. Болезни гортани, трахеи и пищевода * 3 9 1 Тяжесть состояния наряду с обструкционной дыхательной недостаточнос тью с гипоксией обусловлена накоплением недоокисленных продуктов обме на, изменением КОС крови и особенно токсикозом с нарушением жизненно важных функций в зависимости от типа вирусной инфекции, сопутствующих заболеваний и преморбидного фона. По мере нарастания стеноза и острой дыхательной недостаточности состоя ние детей утяжеляется, возникают глубокие нарушения обмена, угнетение фун кции коры надпочечников, нарастают нарушения функций дыхательной, сер дечно-сосудистой систем, центральной нервной системы, внутренних органов. Ребенок может умереть от асфиксии или глубокой аноксемии, обусловлен ной обширной геморрагической или интерстициальной пневмонией, токси козом, сердечно-сосудистой недостаточностью и необратимыми изменениями паренхиматозных органов, обезвоживанием организма. На аутопсии в этих случаях выявляется картина диффузного фибринозно-гнойно-некротического ларинготрахеобронхита со скоплением гнойно-некротического экссудата в просвете трахеи и бронхов; определяют резкое полнокровие паренхимы лег ких, доходящее до стазов в капиллярах, участки серозно-геморрагической пнев монии, отека, ателектазов и бронхоальвеолярные эктазии вплоть до некроза легочной ткани; истощение коры надпочечников. С учетом патоморфологических изменений выделяют 5 форм воспаления слизистой оболочки дыхательных путей. Катаральная (гиперемия и отечность слизистой оболочки дыхательных путей). Гнойная (на фоне гиперемии, инфильтрации, шероховатости слизистой обо лочки гортани, трахеи и бронхов виден суженный просвет, выполненный гной ным отделяемым, мелкими или крупными клейкими корками или слепками, сравнительно трудно отделяющимися от слизистой оболочки). Фибринозная (фибринозные наслоения на слизистой оболочке плотно спая ны с подлежащей тканью; просвет дыхательных путей может быть обтуриро- ван пробкой из пленки и густого отделяемого). Геморрагическая (диффузная кровоточивость слизистой оболочки с образо ванием геморрагических корок в суженном просвете трахеи и бронхов). Некротическая (слизистая оболочка резко инфильтрирована и гиперемиро- вана, просвет трахеи и бронхов выполнен отрубевидными мелкими и крупны ми гнойно-геморрагическими и некротическими массами, погибшими лейко цитами и пластами слущенного альвеолярного эпителия, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность слизистой оболочки всего трахеоброн- хиального дерева). При гриппе воспалительный процесс в дыхательных путях сразу становится некротическим и геморрагическим. Выраженный геморрагический характер воспаления в дыхательных путях и легких (фокусы геморрагической пневмо нии) свидетельствует о токсическом действии вирусов на стенку сосудов. Диагностика. При установлении диагноза учитываются эпидемиологичес кие сведения, клинические проявления, данные прямой ларингоскопии. Го лосовая щель резко сужена выраженным отеком слизистой оболочки подголо совой полости и обильным слизисто-гнойным отделяемым. Просвет трахеи и бронхов выполнен фибринозными пленками и густым отделяемым. 3 9 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 Диагностике помогают данные рентгенологического исследования, суже ние воздушного столба гортани. Чем тяжелее стеноз гортани, тем больше выражены эмфизема легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, расширение межреберных промежут ков, тем горизонтальнее положение ребер. На фоне резкого вздутия в легких выявляются тяжистость, пневмоническая инфильтрация. При обтурации брон хов патологическим содержимым иногда бывают ателектазы, смещение орга нов средостения. Дифференциальная диагностика. Прямая ларингоскопия позволяет исклю чить инородное тело, дифтерийный круп, уремический стеноз и низко располо женный заглоточный абсцесс. При аденовирусном остром стенозе гортани заболевание сопровождается фарингоконъюнктивальной лихорадкой, острым ринитом. Окончательная диф ференциация вирусных заболеваний возможна при учете эпидемиологической обстановки, а также вирусологической картины (реакция иммунофлюорес- ценции, РСК). Лечение. Ранняя госпитализация, своевременное проведение и полноцен ная интенсивная комплексная терапия. Детей госпитализируют независимо от тяжести состояния и выраженности симптомов острого стеноза гортани на момент осмотра в профилированные, специализированные боксированные отделения на базе многопрофильной дет ской больницы при условии одномоментной закладки боксов для исключения перекрестной инфекции. Лечебные мероприятия направлены на быстрое и эффективное восстанов ление проходимости дыхательных путей, устранение кислородного голодания, борьбу с инфекционно-токсическим процессом (токсикозом, отеком мозга, лихорадкой, высыханием экссудата в дыхательных путях). Проводят этиотропную, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, рефлекторную, корригирующую гомеостаз терапию, оксигенотерапию, внут ривенную дезинтоксикационную терапию, мероприятия по снятию бронхо- спазма, разжижению мокроты при соблюдении четких показаний и противо показаний к продленной назотрахеальной интубации и трахеотомии при декомпенсированном стенозе. Выбор лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза, клинико-анатомической формой воспаления горта ни и его распространенностью с учетом преморбидного состояния ребенка и поражения других органов вне зависимости от вирусологической характерис тики процесса. При стенозе гортани I степени назначают оксигенотерапию, препараты се- дативного и гипосенсибилизирующего действия, бронхолитики. Противови русные препараты (противогриппозный гамма-глобулин и сыворотка, интер ферон), ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, антибиотики и дезинтоксикационную терапию применяют по показаниям. При развитии стеноза II степени наряду с перечисленными средствами прово дят внутривенную дезинтоксикационную терапию (плазма, глюкоза, бикарбонат натрия, глюконат кальция, гидрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витами ны В,, В 6 ), коррекцию нарушений КОС, вводят дегидратационные средства. Болезни гортани, трахеи и пишевода Ф 3 9 3 При декомпенсации внешнего дыхания (стеноз гортани III—IV степени) дети поступают сразу в реанимационное отделение, где им проводят интен сивную терапию, интубацию или трахеотомию, катетеризацию подключичной вены для проведения инфузионной терапии. Увлажненный кислород дают с помощью маски, в парокислородной палатке после введения дыхательного аналептика и туалета трахеобронхиального дерева при прямой ларингоско пии. При тяжелых дыхательных нарушениях целесообразно использование ингаляций гелио-кислородной смеси в соотношении 3:1, 4:1. Гелий глубоко проникает в ткани, увлекая кислород и ускоряя ликвидацию гипоксии. Глюкокортикоиды назначают из расчета 3-5 мг/кг. Половину этой дозы вводят сразу внутривенно, обеспечивая так называемый эффект внутривенной трахеотомии. Для снятия токсикоза внутривенно вводят глюкозосолевые, содержащие белок препараты (плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, нео- компенсан, раствор Рингера), гидрокарбонат натрия, витамины группы В, антиоксиданты, препараты калия и кальция, эуфиллин. Для предотвращения высыхания экссудата в дыхательных путях увлажняют воздух; закапывают в интубационную или трахеотомическую трубку теплый изотонический раствор хлорида натрия, бикарбоната натрия, проводят инга ляции муколитиков. Препараты фибринолитического действия особенно показаны при фибри- нозно-гнойной и некротической формах. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики широкого спектра дей ствия внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эидотрахеально. Этиотропное лечение включает применение лейкоцитарного интерферона и индукторов его образования (закапывание в нос, трахеостому, ингаляции), противогриппозного и антистафилококкового гамма-глобулина и сыворотки, нативного анатоксина. Проходимость дыхательных путей восстанавливают проведением санирую щей ларингоскопии с аспирацией патологического содержимого из гортани и трахеи, активным дренированием и промыванием нижних дыхательных путей растворами ферментов и антибиотиков с последующим орошением раствора ми гидрокортизона и сосудосуживающих средств. Одновременно проводят рефлекторную терапию, при показаниях — ваго- симпатическую блокаду, назначают транквилизаторы и нейролептики для сня тия стрессовых реакций, периферического сосудистого спазма и снижения гипертензии в малом круге кровообращения; вводят сердечные средства. При появлении и нарастании признаков декомпенсации проводят интуба цию трахеи или трахеотомию. При необходимости срочного восстановления дыхательной проходимости методом выбора является назотрахеальная инту бация, так как ее быстрее и легче может выполнить один человек. П о к а з а н и я м и к продленной интубации у данной группы больных явля ются неэффективность комплексной интенсивной терапии в течение 3-4 ч, некупирующийся острый стеноз гортани, быстрое нарастание стеноза с кли никой III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготра- хеобронхите; стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литичес- ких смесей. 3 9 4 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 П р о т и в о п о к а з а н и я м и к интубации являются гнойно-фибринозная, гнойно-некротическая и геморрагическая формы заболевания, так как трубка часто забивается слизью, корками и уход за больным усложняется. Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не долж на превышать 2—3 сут, у детей более старшего возраста — 7 сут. При отсут ствии перспективы экстубации производят трахеотомию в связи с риском ларинготрахеальных осложнений. П о к а з а н и я м и к трахеотомии являются стеноз гортани IV степени, не- купирующийся стеноз гортани III степени, крайняя тяжесть состояния боль ного, несостоятельность спонтанного дыхания при попытках экстубации поз же допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия. |