Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Лечение направлено на восстановление дыхания, устранение воспалитель ного процесса и предотвращение стойких сгенотических нарушений. Прогноз зависит от тяжести клинического течения. Описаны случаи внезап ной смерти от асфиксии вследствие отека вестибулярного отдела гортани. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ Распространенность составляет 8,4% всех заболеваний ЛОР-органов у детей. Чаше встречается у мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет. Этиология. Развитию заболевания способствуют повторяющиеся острые ла рингиты, постоянное ротовое дыхание, распространение воспалительного про цесса в слизистой оболочке при хронических ринофарингитах, синусите, хро ническом тонзиллите, длительное и чрезмерное напряжение голоса, особенно в период мутации и после инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание дыма, пыли, паров, газов и другие раздражающие факторы. К ларингиту при водят длительный напряженный кашель при хронических заболеваниях ниж- Болезни гортани, трахеи и пищевода •> 4 0 1 них дыхательных путей (хронический трахеобронхит, хроническая неспеци фическая пневмония, туберкулез, аденопатия бронхиальных желез), застой ные изменения слизистой оболочки при сердечно-сосудистых, заболеваниях, наклонность к аллергическим реакциям, влажный холодный климат или вы сокая температура и запыленность воздуха. Более частые хронические заболевания гортани у детей, посещающих детс кие учреждения, объясняются повышенной голосовой нагрузкой в сочетании с психоэмоциональным фактором. Клиническая характеристика. Основным симптомом при хроническом ла рингите является дисфония (изменение голоса от небольшой охриплости до периодической афонии). Сначала голос теряет силу, высоту, становится хриплым, что более выражено по утрам, когда при кашле освобождаются дыхательные пути от накопившейся мокроты. Днем голос становится несколько чище и снова грубеет к вечеру. Больных беспокоят неприятные ощущения в области гортани, кашель, ин тенсивность которого зависит от количества выделяемой мокроты. На общее состояние болезнь не влияет. Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, ги пертрофическую и атрофическую. Хронический катаральный ларингит — самая частая и самая легкая форма хронического воспаления гортани у детей. Характеризуется нарушением местного кровообращения с выраженными яв лениями венозного стаза, мелкоклеточной инфильтрацией, очаговой метапла зией цилиндрического эпителия голосовых складок в многослойный плоский. Голосовые складки смыкаются не полностью, на них видны расширенные кровеносные сосуды и вязкая слизь. Иногда присоединяется парез голосовой и поперечной черпаловндной мышц. Вестибулярные складки изменены: уплотнены, гиперемированы. отечны, иногда закрывают голосовые складки, препятствуя правильному голосообра- зованию; слизистые железы увеличены. Больные жалуются на охриплость, повышенную утомляемость голоса, пер шение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения хронического ларингита все явления усиливаются. При ларингоскопии определяются гиперемия различной выраженности и утолщенность слизистой оболочки. Прогноз благоприятный при условии своевременного лечения. Хронический гипертрофический ларингит - разрастание как эпителиального слоя, так и подслизистой ткани. Различают диффузную и ограниченную фор мы заболевания. При диффузной форме имеется равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, больше выраженное в области голосовых складок. Слизис тая оболочка имеет серовато-красный или серый цвет. Иногда голосовые склад ки прикрыты гиперплазированными вестибулярными складками. При микро скопии определяются гипертрофия слизистой оболочки, иногда граничащая с гиперплазией; круглоклеточная инфильтрация, расширение сосудов, эпите лиальная метаплазия, изменение секреции. Изменение голоса более стойкое, нежели при катаральном ларингите. 4 0 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 Рис. 5.45. Пахидермия меж- черпаловидного пространства. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. В некоторых случаях наблюдается особый вид хронического гипертрофи ческого подскладочного ларингита, при котором под голосовыми складками параллельно им образуются валики гиперплазированной слизистой оболочки. Ограниченная форма проявляется в виде узелков голосовых складок, пахидермии, выпадения слизистой оболочки гортанного желудочка. Узелки голосовых складок — небольшие симметричные бугорки (ограничен ные уплотнения), расположенные на свободном крае голосовых складок на границе передней и средней трети, имеют широкое основание, представляют собой фибриноидно-гиалиновые образования, реже очаговую гиперплазию многослойного плоского эпителия. Среди причин охриплости у детей узелки голосовых складок («узелки кри кунов») занимают первое место (60%), наблюдаются у много и сильно крича щих детей, возникают в результате чрезмерного напряжения голоса и хрони ческой травматизации. Наибольшее число больных выявляют в возрасте 7-10 лет, в период особенно интенсивного психомоторного развития и значитель ной нагрузки на голосовой аппарат. В начале болезни такой бугорок образуется на одной складке. В последуюшем травматизация вызывает симметричный бугорок на второй складке (рис. 5.44, см. цветную вклейку). В выраженных случаях узелки доходят до размера була вочной головки. Голосовые складки при фонации не могут плотно смыкаться, между ними образуется шель, влияющая на голос. В клинической картине наблюдаются сначала голосовая усталость, затем стойкая охриплость. После сна она выражена меньше, к концу дня усиливает ся в связи с перенапряжением голоса. Затрудненного дыхания не бывает. Окончательный диагноз устанавливают при ларингоскопии. При диффе ренциальной диагностике необходимо иметь в виду возможность специфичес ких гранулем и опухоли. Пахидермия — утолщение задних отделов голосовых складок и слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве (рис. 5.45), исчезающее при глу боком спокойном дыхании, а также лейкоплакии и кератоз, возникающие в области голосовых от ростков черпаловидных хрящей, гипертрофия сли зистой оболочки желудочка гортани с выпадением его по направлению к средней линии во время дыхания. Во время фонации инфильтрированная слизистая оболочка частично закрывает голосовую складку. Гистологически выявляется мощная папилляр ная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролифе рацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. При гиперкератозах утолщаются зернистый и роговой слои. Болезни гортани, трахеи и пищевода 4 0 3 Клиническая картина включает резко выраженную охриплость вплоть до афонии из-за неполного смыкания голосовых складок и вязкого отделяемого в межчерпаловидном пространстве. Изменение голоса более стойкое и про гноз в отношении его полного восстановления при этой форме хронического ларингита менее благоприятен, чем при катаральной. Хронический атрофический ларингит наблюдается у детей старшего возрас та, обусловлен атрофией вследствие потери железистого аппарата, истончени ем слизистой оболочки гортани, которая покрыта густой вязкой слизью и при сохшими корками. Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в носу и глотке. Возможно формирование атрофического процесса после язвен но-некротического поражения гортани. Развитию заболевания способствуют патология желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический бронхит, хронический нефрит, эндокринные заболевания, нарушение углеводного обмена. Больные жалуются на неловкость и ощущение сухости, инородного тела в горле, упорное першение, охриплость, слабость голоса, иногда афонию. При озене часто имеются корки в гортани и трахее. При их скоплении в просвете гортани возможно затруднение дыхания. Охриплость больше выра жена утром, после откашливания мокроты голос улучшается. При ларингоскопии видна бледная, сухая слизистая оболочка гортани, голо совые складки истончены, дряблые, при фонации смыкаются не полностью. Диагностика нетрудна, диагноз устанавливается на основании данных анам неза, клинических симптомов и ларингоскопической картины. Широко ис пользуют стробоскопию и микроларингоскопию. Дифференциальная диагностика. Хронический ларингит следует дифферен цировать с опухолями и инфекционными гранулемами. Лечение. В случае катарального и атрофического ларингита лечение симпто матическое. Устраняют причину заболевания. Назначают щадящий голосовой режим, устраняют голосовую нагрузку. Проводят ингаляции или орошение с исполь зованием разных растворов. Это щелочные растворы, 0,25—0,5% раствор ментола в персиковом масле с добавлением эвкалиптового масла и хлорэтона (у детей старше 5 лет), бальза мические или сероводородные препараты. Показаны смазывание слизистой оболочки гортани 0,25% раствором йода или йодида калия в глицерине. 2% раствором колларгола, орошение голосовых скла док 1% раствором протаргола в глицерине или 0,25-0,5% раствором таннина. В гортань вливают 1-1,5 мл 0 , 5 - 1 % раствора ментола в персиковом масле. Для улучшения местного кровообращения применяют соллюкс, УВЧ, диа термию на шею в области гортани, грязелечение и массаж. Большое значение имеют восстановление носового дыхания, лечение забо леваний глотки и околоносовых пазух, воспалительных процессов в нижних дыхательных путях, проведение дыхательных и голосовых упражнений, фоно- педические приемы. При атрофическом ларингите проводят стимулирующую терапию (аутоге- мотерапия. пелоидотерапия и тканевая терапия). 4 0 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 5 Ограниченные гиперплазии {«узелки крикунов», пахидермии) удаляют под контролем микроскопа с помошью микроинструментов на толщину эпители ального покрова. Применяют криодеструкцию, ультразвуковую дезинтегра цию и устранение образований с помощью лазера. Для успешной реабилитации голосовой функции необходимы ранняя диаг ностика, своевременное лечение с участием логопеда и психотерапевта. Профилактика. При хроническом ларингите проводят санацию носа и но соглотки, закаливание организма, детей обучают правильному пользованию голосом и адекватному дыханию. ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Под хроническим стенозом гортани понимают ее врожденное или приобретен ное стойкое сужение, препятствуюшее нормальному дыханию и возникающее в результате глубоких изменений в тканях гортани и сопредельных областях. Распространенность. В структуре хронических стенозов гортани у детей преоблада ют доброкачественные новообразования, преимущественно палилломатоз (47%); второе место занимает хронический хондроперихондрит гортани (25%); стойкая рубцовая обструкция гортани наблюдается у 20% и врожденный стеноз гортани — у 7% детей. Хронический хондроперихоидрит и рубцовый стеноз гортани часто наблю даются у канюленосителей. Этиология. Существенное изменение этиологии хронических стенозов гор тани в последние годы выразилось в возрастании роли гриппозной инфекции и эндоларингеальной интубации при заметном уменьшении значения дифте рии, эндоскопических вмешательств при извлечении инородных тел, бытовых механических и ожоговых травм, инфекционных гранулем гортани. Основное значение в развитии хронического хондроперихондрита и рубцо- вой обструкции гортани имеют инфекционные заболевания (55%) и травмы (45%, преимущественно постинтубационные поражения). Классификация. Выделяют: - врожденный стеноз гортани и трахеи; - хронический рубцовый стеноз гортани инфекционной и травматической этиологии; — хронический хондроперихондрит гортани инфекционной и травматичес кой этиологии; - новообразования гортани (доброкачественные и злокачественные); — инфекционные гранулемы гортани (туберкулез, сифилис, склерома, про каза, гранулематоз Вегенера); — двусторонние анкилозирующие артриты перстнечерпаловидных суставов; — парезы и параличи гортанных мышц; - сдавление гортани извне (опухоли пишевода, средостения, щитовидной железы, увеличение перитрахеальных лимфатических узлов при туберкулезе и болезнях крови, коллатеральные отеки при хроническом нефрите, циррозе печени, сердечно-сосудистой недостаточности). Клиническая характеристика. Хронический стеноз гортани — тяжелое заболева ние детского возраста, нарушающее нормальное физическое развитие (рис. 5.46, Болезни гортани, трахеи и пищевода 4 0 5 см. цветную вклейку), вызывающее ряд тяжелых осложнений, обусловленных нарушением функции других органов, в первую очередь бронхолегочной, сер дечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервной систем. Вынужденное канюленосительство лишает детей нормального общения со сверстниками, посещения детских учреждений, ограничивает возможности обу чения в школе, травмирует психику, задерживает интеллектуальное развитие. Трахеальное дыхание отрицательно влияет на состояние организма, сопро вождается нарушением дыхания в верхнем отделе дыхательных путей, по ха рактеристике приближается к ротовому. Вентиляция легких падает на 25—30%. Из акта дыхания исключаются рецепторные зоны носа и гортани. Сопротив ление вдыхаемому воздуху минимальное. Изменяются частота и глубина дыха ния, объем легочной вентиляции. Нарушение внешнего дыхания, задержка мокроты в связи со слабым каш - левым толчком обусловливают часто рецидивирующие бронхиты и пневмо нии с формированием хронической неспецифической пневмонии. Снижение диффузионной способности легких приводит к недостаточной артери- ализации крови, организм постоянно находится в условиях сниженного газообмена. Возникают сложные функциональные и органические нарушения в сердечно сосудистой системе, нарушается моторная и секреторная функции желудка, повы шаются уровень остаточного азота и содержание глюкозы в крови. Нарушаются фильтрационная функция почек, обмен электролитов с развитием гипокалиемии. Изменения коры надпочечников выражаются в ] люкокортикоидной недоста точности (относительной и абсолютной) и изменении направленности биосинте за основных стероидных 1 ор.монов в сторону образования гидрокортизона. Наблюдаются дыхательный и мета - болический ацидоз, снижение иммун ной реактивности организма (дисгам- маглобулинемия). Обменные нарушения при дли гель- ном канюленосительстве чаще возни кают у детей раннего возраста и про являются в неустойчивости обмена веществ и снижении компенсаторных возможностей. Диагностика. Диагноз устанавли вается на основании комплексного обследования больных хроническим стенозом гортани, включающего сбор анамнеза, наружный осмотр, пачьпа- цию гортани, ларингоскопию (прямую и зеркальную), микроларингоскопию, осмотр трахеостомы, ретрограчный ос мотр горгани, нижнюю грахеоскопию и бронхоскопию, фиброэндоскопию, простую и контрастную рентгеногра фию (рис. 5.47) и томографию гортани. Рис. 5.47. Задержка контрастного вещества на уровне голосовых складок (рубцовая мембрана). Рентгенограмма гортани с кон трастным веществом. 4 0 6 ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 5 ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ Этиология. Причины врожденною стеноза гортани подразделяются на эк стралари нгеальыые и эндоларингеальные. К мдоларингесиьным врожденным стенозам гортани относятся аномалии развития (рис. 5.48), мембраны, кис ты (рис. 5.49), сосудистые опухоли (рис. 5.50), парезы и параличи, хонд- р о м а л я ц и я вестибулярного отдела гортани (врожденный стридор), ги пертрофия вестибулярных складок, анкилозы псрстнсчерпаловидных су ставов, врожденная узость голосовой щели и полголосового отдела, ат ре зни гортани и трахеи и др. Экстраларингеальные врожденные стенозы включают сдавление гортани и трахеи извне гипертрофированной ви- лочковой (рис. 5.51) или щитовидной железой, врожденными кисгами средо стения или другими образованиями, сформированными в результате сердеч но-сосудистых аномалий, распростри - пенной ангиомой, тератомой, параган- глиомой окружающих областей и др. Преобладают эндоларингеальные факторы (70%); экстраларингеальные причины имеются у 30% детей. Воз- Рис. 5.48. Резкая деформация просвета гор тани при врожденной аномалии развития хрящей Рентгенограмма. Рис. 5.49. Врожденная киста гортани. 1 - надгортанник; 2 - черпаловидный хряш; 3 - киста. Рис. 5.50. Кавернозная лимфангиома гор тани. Болезни гортани, трахеи и пишевода 4 0 7 Рис. 5.51. Резко гипертрофированная вилочковая железа. а - рентгенограмма грудной клетки, б - четкие контуры вилочковой железы после введе ния воздуха в средостение (пневмомедиастинограмма того же больного). можно сочетайное поражение гортани с зкетраларингсальными изменениями, усугубляющими дыхательные расстройства. Врожденный стеноз гортани вследствие аномалии развития является резуль татом нарушения формирования полости гортани и трахеи в эмбриогенезе. Врожденный стеноз может быть при нормальном анатомическом строении гортани, обусловлен расстройством физиологических функций гортани вслед ствие патологических связей между дыхательным и глотательным центрами. Стеноз проявляется аритмичным сокращением мышц при дыхании, в част ности появлением глотательных движений н начале вдоха, связан с парезом или параличом возвратного нерва в результате его сдавления или травмати ческого анкилоза перстнечерпаловидного сустава при прямой травме гортани во время родов. Стеноз нередко вызывается сдавлением гортани и трахеи извне вилочковой или щитовидной железой, опухолевидными образованиями, обусловленными сердечно-сосудистыми аномалиями, тератоидной опухолью, особенно при хон- дромаляции гортани и колец трахеи. Наиболее часто встречаются врожденный стридор, сосудистые опухоли, неполные мембраны горгани. аномалии вестибулярного отдела гортани в виде непропорционального развития черпаловидных хряшей и отклонения голосо вой щели в сторону менее развитого черпаловидного хряша, врожденный изо лированный порок развития перстневидного хряша и др. Возможны различные варианты дистопии гортани: нарушение ее располо жения среди других органов шеи, сочетайные врожденные аномалии развития гортани и других ЛОР-органов у детей с генетическими нарушениями. Наиболее часто дистопия гортани обусловлена нарушением функции под- бородочно-подъязычиой мышцы, что приводит к опушению, деформации гор тани и нарушению ее защитной функции с периодически возникающим уду шьем во время сна и приема пищи. |