Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
инородного тела в бронх (50% наблюдений) исчезают все внешние субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стаби лизируется, становится свободным, компенсируется вторым легким, бронх которого свободен. Поведение ребенка становится обычным. Редкие присту пы кашля расцениваются как проявление простудного заболевания. Фиксированное в бронхе инородное тело дает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие прони кают в долевые и сегментарные бронхи. Преимущественное проникновение инородных тел в правый бронх (70-80%) связано с тем, что он шире, является как бы продолжением трахеи, отходя от нее под углом 24° (левый бронх отходит под углом 45°). Кроме того, правое легкое имеет больший объем и обладает большей присасывающей силой. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я и н о р о д н о г о т е л а б р о н х а зависят от уровня его локализации и обтурации просвета бронха. Различают 3 вида бронхостеноза. Полный: развивается ателектаз. Частичный: наряду со смещением органов средостения при частичном брон- хостенозе отмечаются неодинаковая интенсивность тени обоих легких, ско шенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыха нии на стороне закупоренного бронха. Вентильный: развивается эмфизема соответствующего отдела легких. При аускультации выявляются ослабление дыхания и голосового дрожания, проводные хрипы. При рентгеноскопии определяют смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха (синдром Гольцкнехта-Якобсона). Болезни гортани, трахеи и пишевода <> 3 7 3 Особенности инородных тел у детей младшего возраста. Большая частота, обусловленная возрастными морфофункциональными особенностями, возмож ность бессимптомной аспирации, трудности в диагностике. Значительная изменчивость клинической и рентгенологической картины вследствие перемещения инородных тел из одного бронха в другой, из правого легкого в левое или из бронха в трахею, а затем в область голосовых складок. Один вид бронхостеноза переходит в другой, ателектаз исчезает, легкое рас правляется, возникают вентильный стеноз и вновь ателектаз или понижение прозрачности легочной ткани, что значительно меняет клиническую картину. Отмечают раннее развитие и тяжелое течение бронхолегочных осложнений. В некоторых случаях может неожиданно возникнуть приступ стеноза и даже асфиксия при ущемлении инородного тела в голосовой щели или при его больших размерах. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании тщательно собранного целенаправленного анамнеза, особенностей клинического течения, аускуль- тации, перкуссии и, главное, данных рентгенологического исследования. Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются при обзорной рентгено скопии или рентгенографии (рис. 5.18, 5.19). Диагностика неконтрастных инородных тел основана на выявлении функ циональных признаков нарушения бронхиачьной проходимости: ателектаз при полной обтурации просвета бронха, эмфизема при вентильном стенозе и сим птом смещения органов средостения при частичном бронхостенозе (рис. 5.20). При необходимости производится томо- или бронхография (рис. 5.21). Самым достоверным методом диагностики яатяется эндоскопическое вме шательство, особенно в случаях бронхолегочных осложнений. Диагностику затрудняет отсутствие анамнест ических данных, когда остает ся незамеченным момент попадания инородного тела, а также возможность бессимптомной аспирации у грудных и детей раннего возраста и развитие других бронхолегочных заболеваний. Дифференциальная диагностика. Инородные тела дифференцируют с респи- раторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозируюшим ларинготрахеоб- ронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, диф- Рис. 5.18. Инородное тело в правом глав ном бронхе (бельевой крючок). Рис. 5.19. Елочные бусы в нижнедолевом бронхе (указаны стрелкой). 3 7 4 ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5 терией, подскладочным ларингитом, коклю шем, аллергическим отеком гортани, спазмо филией, туберкулезом перибронхиальных узюв, опухолью. Лечение. Окончательное выявление и из- влсченис инородных тел производятся при эндоскопических вмешательствах. Из гортан ной части глотки, гортани и трахеи инород ные тела извлекают под масочным фторота- новым наркозом при прямой ларингоскопии (рис. 5.22, см. цветную вклейку). Инородные тела из бронхов удаляют ме тодом трахеобронхоскопии бронхоскопом си стемы Фридсля под эндотрахеальным нарко зом (рис. 4.44, 4.45). Мышечная релаксация используется дифференцированно. Она зна чительно обличает проведение бронхоскопи ческой трубки, но не рекомендуется при мно жественных мелких инородных телах, которые при гипервентиляции перемешаются в недо ступные отделы бронхов. При удалении ме таллических инородных тел используют маг нит (рис. 5.23. 5.24). Фиброэндоскопия при а с п и р и р о в а н н ы х и н о р о д н ы х телах у детей п р и м е н я е т с я ограниченно, несмотря на хорошие опти ческие качества фиброэндоскопа и во слож ность визуального обзора деталей слизис той оболочки трахеобронхиального дерева, недостаточно доступных осмотру при жест- кон эндоскопии. Рис. 5.20. Различные типы бронхо- стеноза при аспирированных ино родных телах [Jackson Н., 1921] а - частичная обтурация просвета бронха; б - вентильный стеноз - в - полная обтурация просвета бронха Рис. 5.21. Инородное тело (шуруп) в сегментарном бронхе нижней доли правого легкого при бронхографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Болезни гортани, трахеи и пишевода о 3 7 5 Рис. 5.23. Положение бронхоскопа при ве рхней бронхоскопии (схема). П о к а з а н и я к ф и б р о б р о н х о с к о п и и: — резко выраженные иифилыративно-грануляиионные изменения в облас ти длительно находящегося инородного тела; — плотно фиксированные и вколоченные в просвет бронха крупные ино родные тела, особенно округлой и шаровидной формы с отполированной по верхностью; — мелкие множественные инородные тела в дистальных отделах сегментар ных бронхов, недоступные удалению при жесткой эндоскопии; — кровотечение из бронха, возникающее при попытке извлечения инород ного тела. При фиброэилоскопии возможна коагуляция кровоточащего участ ка стенки бронха под визуальным контролем. Некоторые конституциональные особенности затрудняют жесткую эндо скопию или не позволяют ее проводить (анатомические деформации и анома лии лицевых костей и гортаноглотки, маленький рот; короткая толстая и мм - лоподвижная шея. длинные зубы верхней челюсти, тугоподвижность сустава нижней челюсти, отклонение трахеи от сагиттальной линии, анкилоз или по вреждение шейного отдела позвоночника). Необходимо контрольное исследо вание после удаления инородного тела. П р о т и в о п о к а з а н и я к ф и б р о б р о н х о с к о п и и : крайне тяже лое состояние больного: выраженная дыхательная недостаточность; нару шение легочной вентиляции: гемофилия; склонность к ларинго- и брон- хоспазмам. Трахеотомия — рассечение колец трахеи. П о к а з а н и я к т р а х е с т о - м и и при аспирированных инородных телах у детей: асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее; резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после бронхоскопии; невозможность выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии; анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющее извлечь ино родное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии. Трахеотомия показана во всех случаях, когда ребенку угрожает смерть от удушья и нет возможности направить его в специализированное учреждение. Рис. 5.24. Бронхоскоп Фриделя. 3 7 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ ИЯ Глава 5 Жесткая эндоскопия сохраняет ве дущую роль при удалении аспириро ванных инородных тел у детей груд ного и раннего возраста. В ряде случаев при аспирирован ных инородных проводится торакаль ное вмешательство. П о к а з а н и я к т о р а к о т о м и и : — инородное тело в ткани легкого; — вклинившееся в бронх крупное инородное тело; — кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопическо го удаления инородного тела; — напряженный пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления; — глубокие деструктивные изменения сегмента легких в области тюродного тепа: Удаление пораженного участка легких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных необратимых из менений легочной ткани. О с л о ж н е н и я , возможные при удалении инородных тел: асфиксия, ос тановка сердечной деятельности и дыхания, бронхоспазм. отек гортани, ате лектаз, пневмония, медиастинит, окклюзия дыхательных путей вследствие ис тощения кашлевого рефлекса и пареза диафрагмы. При извлечении острых инородных тел возможны перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов (рис. 5.25—5.27). Рис. 5.25. Пневмоторакс слева вследствие перфорации стенки бронха острым инород ным телом (шурупом). Рис. 5.26. Эмфизема средостения и пневмоторакс справа вследствие перфорации стенки бронха при удалении острого инородного тела (шурупа). а - рентгенограмма; б - схема развития эмфиземы подкожной жировой клетчатки, эмфк земы средостения и пневмоторакса при осложненном удалении аспирированных инорцЕ ных тел [Бухман Л.А., 1961]. 1-4 - этапы распространения воздуха. Болезни гортани, трахеи и пишевода -О- 3 7 7 Рис. 5.27. Смертельное осложнение при удалении канцелярской скрепки. Соскочив ший с щипцов наконечник вызвал пролежень стенки бронха и легочной артерии Рентге нограммы грудной клетки в прямой (а) и бо ковой (б) проекциях. Осложнения. Могут возникнуть в различные сроки и бывают разными. Бронхолегочные осложнения наблюдаются в 38% случаев инородных тел. При инородном теле в бронхе нарушается вентиляция, выключаются из дыхания участки легочной паренхимы, возможны повреждение стенок брон ха, инфицирование. В зависимости от осложнения клинические проявления могут нарастать постепенно или бурно, остро. В ранние сроки после аспирации инородных тел наиболее часто возни кают следующие осложнения: асфик сия, отек голосовой щели, ателектаз. Частоту ателектазов у детей раннего возраста объясняют слабым развити ем эластической ткани и недостаточ ной экскурсией грудной клетки из-за малых размеров плевральной полости и слабости дыхательной мускулатуры. Ателектаз легкого у маленьких детей вызывает резкое ухудшение дыхания (рис. 5.28-5.32). Возможен трахеобронхит. Пневмо ния при инородных телах преимуще ственно правосторонняя, начинается без катаральных изменений в верхних дыхательных путях, локализуется пре имущественно в нижних долях лег ких. Воспаление строго ограниченное, упорно рецидивирует, плохо подда ется лечению общепринятыми мето дами, п о к а не удалено и н о р о д н о е тело. Рис. 5.28. Ателектаз левого легкого у ребен ка 3 лет после аспирации крупной дольки грецкого ореха. 3 7 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ ] чава 5 Рис. 5.29. Шарикоподшипник в нижнедоле вом бронхе правого легкого, ателектаз ниж ней доли. Рис. 5.30 Пуля в нижнедолевом бронхе, ателектаз нижней доли правого легкого. Рис. 5.31. Ателектаз средней доли правого легкого (металлическая кнопка в среднедо- левом бронхе). Рис. 5.32. Сегментарный ателектаз нижней доли правого легкого у ребенка 2 мес (бу лавка в просвете сегментарного бронха). В огдаленные сроки после аспирации инородных те.ч развивается хроничес кая пневмония (рис. 5.33). Не исключен пневмоторакс. Успех в лечении вышеперечисленных осложнений зависит от своевремен ности эндоскопического удаления инородного тела. Возможно развитие абсцесса легкого. Нагноительные бронхолегочные про цессы после аспирации инородных тел у детей развиваются быстрее и чаще, Болезни гортани, трахеи и пишевода 3 7 9 Рис. 5.33. Инородное тело в правом главном бронхе (металлическая пружина). а - деструктивный процесс в легком ниже инородного тела; б - бронхограмма того же больного после удаления инородного тела, видны мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле правого легкого. чем у взрослых. Интенсивность воспалительной реакции дыхательных путей зависит от размера, формы и физико-химических свойств инородного тела. Различные металлы, пластмассы, стекло вызывают умеренное воспаление тканей. Органические вещества обусловливают более бурный воспалительный про цесс, возникающий значительно быстрее. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей у детей раннего возраста очень чувствительна к белку растительных веществ, бурно реаіирует на их проникновение с развитием особых видов трахеобронхитов, которые получи ли название «острые органические трахеобронхиты». Остроконечное инородное тело гортани и трахеи может вызвать прободение их стенок, кровотечение, эмфизему средостения, гнойный медиастинит. Проіноз вс с і да серьезный, зависит от размера и характера инородного тела, его локализации, своевременности диагностики и оказания медицинской по мощи, от возраста ребенка. Причиной смерти ребенка при аспирированных инородных телах могут быть асфиксия при попадании крупных инородных тел, тяжелые воспалительные изменения в легких, кровотечение из магист ральных кровеносных сосудов, напряженный двусторонний пневмоторакс, обширная медиастинальная эмфизема, абсцесс легкого, сепсис. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Распространенность И н о р о т ы е тела наиболее часто заглатывают дети в возрасте 1—3 лет. Преобладаю! непищевые инородные тела (63%). Этисиогия и патогенез. Попаданию инородных тел в пищевод у детей спо собствуют несостоятельность зубочелюстной системы, невнимательность и отсутствие самоконтроля, недостаточное пережевывание пиши при поспеш ной еде, несовершенство иннервации гортаної лотки, недостаточный надзор и 3 8 0 Ф ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 уход за детьми, неправильный подбор игрушек и окружающих ребенка вещей, игры с мелкими предметами, неисправные соски, различные предметы, кото рые детям дают грызть при прорезывании зубов, повышенная активность и любознательность детей, привычка брать в рот различные мелкие предметы, особенно во время бега и игры. Дети старшего возраста заглатывают инородные тела чаще во время игр и при поспешной еде. Особенно опасны острые предметы (булавки, иглы, металлические крючки) из-за возможности ранения и перфорации стенки пищевода, а также крупные инородные тела, приводящие к развитию местных инфильративно-некротичес- ких изменений и представляющие значительные затруднения при извлечении. В стенозированном пищеводе задерживаются множественные инородные тела, которые обычно свободно проходят в желудок (корочки хлеба, гороши ны, мелкие части пищи, мелкие монеты), особенно если ребенка продолжали кормить, несмотря на дисфагические явления. Заглатывание инородных тел детьми грудного возраста представляет большую опасность в связи с развитием у них тяжелых, угрожающих жизни осложнений и наибольшими сложностями при удалении из-за малого диаметра пищевода. Инородные тела задерживаются в одном из физиологических сужений пищевода. Первое -- место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перст невидного хряша. Наиболее часто ущемление и стойкая фиксация инородных тел у детей про исходит в шейном отделе пищевода (рис. 5.34), который значительно уже и относительно длиннее, чем у взрослых. Второе — область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты. Рис. 5.34. Средние размеры пи щевода и расстояние от зубного края физиологических сужений в зависимости от возраста. Болезни гортани, трахеи и пишевода • 3 8 1 Инородные тела задерживаются во втором физиологическом сужении пи щевода в 29% случаев. Третье — кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образо ванный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отвер стия (6% случаев). Основную роль в механизме ущемления инородных тел у детей играет цир кулярный мышечный слой, самый массивный из формообразующих элемен тов стенки пищевода на уровне перстневидного хряща. Мощные сокращения нижнего сжимателя глотки способствуют продвижению инородных тел непос редственно из области верхнего сужения пищевода в нижележащую шейную часть, где они задерживаются. Возможно проникновение инородных тел пи щевода за пределы его стенки. Клиническая характеристика. У детей клинические проявления очень разнооб разны — от бессимптомного носительства до тяжелого состояния, в зависимости от вида, уровня фиксации и времени пребывания в пищеводе инородного тела. Наиболее выраженные клинические проявления вызывают инородные тела шейной части пищевода. Это вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и воды, боль при глотании в области яремной вырезки. Гиперсаливация, скопление в глот ке пенистой слизи и затруднение глотания твердой пищи. Многократная, не приносящая облегчения рвота. Замедленная тихая речь. Болезненность при пальпации в надгрудинной области и при смещении мягких тканей шеи. При месь крови в слюне при острых инородных телах. Крупные инородные тела сопровождаются симптомами нарушения дыхания, а длительное пребывание инородного тела в шейном отделе пищевода у детей раннего возраста приво дит к развитию бронхолегочной патологии. При фиксации инородного тела в |