Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
—4 сут, у детей стар шего возраста — 7-10 сут. Более длительное пребывание интубационной трубки чревато развитием стойкого стеноза гортани. При неэффективности продлен ной интубации производят трахеотомию. Интубацию осуществляют под визуальным контролем при прямой ларин госкопии после хорошей оксигенации. Необходимы квалифицированное и аккуратное выполнение интубации, тщательный подбор размера интубацион ной трубки и правильный уход за интубированным больным. При соблюде нии этих условий продленная интубация не вызывает осложнений. К н е д о с т а т к а м интубации относятся частая закупорка трубки сли зью или пленками, возможность образования пролежней из-за нарушения тро- 3 5 4 -с ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 фики ткани при несоответствующем диаметре трубки, возможность развития аспирационной пневмонии при смещении трубки. Нарушение кровообращения в слизистой оболочке гортани (при длитель ном пребывании, а также при повреждении стенок дыхательных путей эн- дотрахеальной трубкой), наряду с активизацией гнойной микрофлоры и аутоинфекции усугубляет местный воспалительный процесс с развитием хондроперихондрита, репаративных грануляций, интубационной грануле мы, рубцовой деформации и атрезии гортани, анкилоза перстнечерпало- видного сустава. Основные причины осложнений продленной эидотрахеальной интубации: недостаточная квалификация врача, грубые манипуляции во время первичной и повторной интубации, несоответствие эидотрахеальных трубок ширине го лосовой щели, увеличение сроков интубации, недостаточная мышечная ре лаксация в момент интубации, попытки интубации без анестезии «вслепую» или при закрытой голосовой щели, инфекция, индивидуальные анатомичес кие особенности (короткая шея, выраженность гортанотрахеального изгиба). Экстубация производится после улучшения общего состояния, восстанов ления свободного спонтанного дыхания при удовлетворительном уровне газов крови. При несостоятельности спонтанного дыхания через верхние дыхатель ные пути производят трахеотомию. Трахеотомия значительно чаще интубации вызывает тяжелые осложнения. Однако она имеет некоторые преимущества перед интубацией: фиксация трубки надежнее, наблюдение и уход в послеоперационном периоде проще, закупор ка трубки наступает реже и легко устраняется, значительно облегчена транс портировка больного. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ Этиология. Гортань может быть инфицирована нисходящим путем при ри- нофарингитах, ангинах, вдыхании загрязненного воздуха и восходящим путем при бронхитах, бронхопневмонии, туберкулезе. ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ Острый ларингит — острое воспаление гортани обычно вторичного проис хождения и сочетается с заболеваниями носоглотки или нижних дыхательных путей (восходящее и нисходящее инфицирование). Распространенность. Острый ларингит чаше наблюдается у детей старшего возраста. Этиология. Развитию заболевания способствуют вдыхание холодного возду ха через рот, питье холодной воды при перегревании тела, перенапряжение голосового аппарата, вирусная или бактериальная инфекция, Возможно, имеют значение механические, термические, химические раз дражители. Болезни гортани, трахеи и пищевода « 3 5 5 Острый ларингит может быть проявлением острых инфекционных заболе ваний (грипп, корь, скарлатина и пр.). Предрасполагают к острому ларингиту хронический ринофарингит, гнойный синусит, ротовое дыхание. К эндогенным факторам относятся нарушения обмена веществ с повышен ной чувствительностью слизистой оболочки гортани даже к слабым раздражи телям, повышенное потоотделение при вегетоневрозах. Классификация. Различают разлитой (диффузный) и ограниченный острый ларингит. Клиническая характеристика. Заболевание обычно начинается постепенно, без повышения температуры тела или с субфебрильной температурой и при общем удовлетворительном состоянии, но может начинаться и внезапно. Острый ларингит сопровождается резко выраженной гиперестезией горта ни. Больные жалуются на ощущение сухости, жжения, першения, саднения в горле, сухой мучительный судорожный кашель. Иногда появляется болезнен ность при глотании. Голос становится грубым, наблюдается охриплость или афония, утомляемость голоса. Сухой кашель сменяется влажным, со значи тельным отделением сначала слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Патогистологически выявляются гиперемия, мелкоточечная инфильтрация, серозное пропитывание слизистой оболочки, подслизистой ткани и мышц гортани. Увеличенное проникновение лейкоцитов через межэпителиальные щели и исчезновение тетЬгапа \imitans наряду с усиленным функционирова нием слизистых желез сопровождаются разрывами, десквамацией и частич ным отторжением цилиндрического эпителия. Диагностика. Дифференциальная диагностика. При диффузной форме заболе вания при ларингоскопии определяют рассеянную гиперемию и набухлость слизистой оболочки гортани. При ограниченной форме эти изменения наблюдаются на голосовых склад ках, в межчерпаловидном или подголосовом пространстве. На фоне гипере- мированной слизистой оболочки видны расширенные поверхностные крове носные сосуды. Голосовые складки розовые, отечные, в просвете гортани вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей (рис. 5.10, см. цветную вклейку). При фонации смыкание голосовых складок неполное из-за миозита голосовых мышц. Голосовая щель имеет форму овала. При геморрагической форме ларингита в слизистой оболочке выявляются кровоизлияния, при фибринозной — налеты фибрина. При отторжении эпите лия образуются эрозии. Отек выражен незначительно и затрудненного дыха ния, как правило, не наблюдается. Лечение. Постельный режим, максимальный голосовой покой, нераздража ющая пища (ограничение острых и горячих блюд), щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки №4), обильное теплое питье (молоко пополам с бор жомом или со сливочным маслом). Отвлекающая терапия (горчичники на шею, грудную клетку, к икронож ным мышцам, сухая горчица в носки у детей младшего возраста, согревающий компресс на шею), Физиотерапия: УВЧ-терапия, паровые или аэрозольные ингаляции 2—3% раствора соды, хлорэтона, сосудосуживающих средств, у детей старше 5 лет — 0,5% раствора ментола, ингаляции фитонцидов (лук, чеснок, хвоя), готовые формы аэрозолей (каметон, ингакамф, ингалипт, камфомен). 3 5 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 5 Препараты, успокаивающие кашель, и отхаркивающие средства. У детей стар шего возраста делают вливания в гортань (инсталляции) 1—1,5 мл 0,25-0,5% раствора ментола в персиковом или оливковом масле. При ларингитах инфекционного происхождения в лечебный комплекс вклю чают антибиотики и сульфаниламидные препараты. При затяжном течении заболевания назначают малые дозы Йода в виде микстуры или внутримышеч но по 0,3-1,0 мл 2—3% раствора йодида натрия 3-4 раза в день либо внутри венно 10% раствор по 5—10 мл на одно вливание. Прогноз благоприятный. Продолжительность острого ларингита обычно колеблется от 5 до 10 дней. Состояние довольно быстро улучшается, гипере мия и отек исчезают, но долго держится парез мышц. При неблагоприятных условиях, например при нарушении голосового режима, острый ларингит мо жет перейти в затянувшуюся подострую, а иногда в хроническую форму. ОСТРЫЙ ПОДСКЛАДОЧНЫЙ ЛАРИНГИТ Острый подскладочный ларингит — воспалительный процесс со специфи ческой клинической картиной, локализацией в области подголосовой полости с субхордальным припуханием слизистой оболочки, затруднением дыхания и одышкой. Заболевание впервые описано К.И. Раухфусом. Распространенность. Встречается у детей преимущественно от 2 до 5 лет. Рецидивы заболевания возможны до 10 лет. Этиология и патогенез. Основной причиной острого подскладочного ларин гита являются респираторные заболевания. Предрасполагают к заболеванию диатезы, повышенная возбудимость не рвной системы (легко возникают спазмы в ответ на всякий раздражитель), лабильность сосудистых рефлексов и склонность к аллергическим реакциям, гипертрофия лимфоидной ткани у детей с лимфатической конституцией, час тые ринофарингиты, рахит, искусственное вскармливание. Клиническая характеристика. Своеобразие клинической картины заболева ния обусловлено узостью просвета гортани и рыхлостью подслизистого слоя в подголосовой пространстве в первые годы жизни. У больного острым ринофарингитом ночью внезапно появляются приступы удушья. Ребенок крайне беспокоен. Наблюдаются тяжелая инспираторная одышка, свистящее шумное дыхание, лающий кашель, иногда с рвотой и вы делением обильной вязкой мокроты. Развитие приступа ночью объясняется увеличением отека слизистой обо лочки подголосовой полости вследствие веностаза в горизонтальном положе нии на фоне ваготонии. Присоединяющийся ларингоспазм усугубляет затруд нение дыхания. Голос при этом не изменен. Приступ удушья длится от нескольких минут до получаса и постепенно прекращается, после чего насту пает глубокий сон. Возможны рецидивы крупа в течение нескольких дней. Иногда на следующий день отмечается небольшая охриплость. При ларингоскопии выявляется отечность слизистой оболочки подголосо вой полости в виде гиперемированных валиков под свободным краем голосо вых складок (рис. 5.11, см. цветную вклейку). Болезни гортани, трахеи и пишевода <• 357 Диагностика и дифференциальная диагностика. Приступообразность, внезап ность появления лающего кашля и быстрота разрешения стеноза при сохране нии голоса отличают подскладочный ларингит от дифтерии гортани, при ко торой бывают постепенное развитие стеноза и дисфония; принимают во внимание эпидемиологические данные и результат бактериологического ис следования (выявление коринебактерии дифтерии), а также характерные из менения в зеве с реакцией шейных лимфатических узлов. Об отсутствии инородного тела свидетельствует возникновение приступа уду шья ночью, так как инородное тело не может быть аспирировано во время сна. При заглоточном абсцессе постепенно усиливаются носовой оттенок голоса, затруднение при глотании, ограниченное выпячивание заднебоковой стенки глотки. Лечение. Подскладочный ларингит проходит бесследно в результате лече ния, направленного на ликвидацию отечно-воспалительного процесса и вос становление дыхания. Помещение, где находится ребенок, часто проветривают, в условиях стаци онара проводится оксигенотерапия. Для увлажнения воздуха в комнате разве шивают мокрые простыни, кипятят воду с камфорой или листьями эвкалипта. Проводят дегидратационную, гипосенсибилизирующую, седативную и реф лекторную (отвлекающую) терапию (горчичники, горчичные обертывания, ножные горчичные или горячие ванны). Применяют ингаляционную терапию (ингаляции аэрозолей противоотечного действия, щелочных растворов, гид рокортизона). При быстро нарастающей асфиксии глюкокортикоиды вводят внутривенно. Спазм гортани прерывают, вызывая рвотный рефлекс прикосновением шпателя к корню языка, задней стенке глотки или чиханье путем щекотания в носу. В последующие дни для предупреждения повторения приступов про должают гипосенсибилизирующую терапию, рекомендуется следить за воз душным режимом в помещении, будить ребенка несколько раз ночью, чтобы дать ему теплое щелочное питье. Лечение необходимо проводить в условиях стационара, так как при нарас тании затруднения дыхания через гортань может потребоваться продление интубации, а при отсутствии эффекта — трахеотомия. Острый подскладочный ларингит, сопутствующий стенозирующим ларин- готрахеобронхитам, протекает значительно тяжелее, в связи с чем ребенка сроч но госпитализируют в боксированное отделение независимо от выраженности острого стеноза гортани. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивает ся выздоровлением. У детей, имеющих наклонность к рецидивам приступов, при соответствующем наблюдении и лечении удается добиться полного выз доровления. Ф Л Е Г М О Н О З Н Ы Й ЛАРИНГИТ Флегмонозный ларингит — редкое тяжелое заболевание, возникает преиму щественно у детей старшего возраста. 3 5 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 5 Этиология и патогенез. Важную роль играют наружные травмы гортани и повреждение ее слизистой оболочки (инородные тела, химические и терми ческие ожоги, хирургическая травма при эндоларингеальных вмешательствах). Флегмонозный ларингит может развиться вторично как осложнение абс цесса корня языка, гортанной ангины, паратонзиллита, рожи, брюшного тифа, кори, скарлатины, дифтерии гортани, инфекционных гранулем и злокачествен ных опухолей, при сепсисе и болезнях системы крови. Специфического возбудителя острого флегмонозного ларингита нет. Воз будителями могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки, в отдель ных случаях симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. Классификация. В зависимости о т м е с т а р а с п о л о ж е н и я флегмо- нозные ларингиты делятся на внутригортанные и внегортанные. По р а с п р о с т р а н е н н о с т и они могут быть ограниченными и диффузными (более опасны), локализоваться в вестибулярном или подголосовом отделе гортани (от отечного ларингита отличаются гнойным экссудатом). Клиническая характеристика. Заболевание начинается остро внезапным и резким повышением температуры тела, ознобом. Протекает тяжело, с форми рованием абсцесса в течение 3—7 дней. В тяжелых случаях может наступить летальный исход. Симптомы зависят от формы заболевания и локализации флегмоны. Боль ные жалуются на общую слабость, недомогание, боль в горле. Особенно силь ная боль и дисфагия отмечаются при локализации абсцесса на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, в области черпаловидных хрящей. Голос хрип лый. При подскладочном флегмонозном ларингите дыхание крайне затрудне но. При ларингоскопии обнаруживают ограниченную или разлитую гипере мию и инфильтрацию пораженных частей гортани (рис. 5.12, см. цветную вклейку). Абсцесс определяется по возвышению с небольшим участком жел того цвета. Внутригортанные и диффузные формы флегмонозного ларингита более опасны и сопровождаются выраженной интоксикацией и стенотическими нарушениями. Лечение. Прежде всего необходимо восстановить дыхание. На фоне приме нения антибиотиков широкого спектра действия проводят противоотечную терапию: антигистаминные и мочегонные препараты, кортикостероиды. С самого начала заболевания назначают покой, глотание кусочков льда, горчичники на шею и спину. В период абсцедирования назначают тепловые процедуры: согревающий компресс, припарки, грелки, паровые ингаляции. Раннее вскрытие сформировавшегося абсцесса производят специальным гортанным ножом Тобольда, острие которого защищено футляром. Секвестр удаляют также эидоларингеально. В редких случаях показано наружное вскрытие абсцесса послойным разре зом по боковой стенке гортани. В случае прогрессивного нарастания стеноза показана срочная трахеотомия. Прогноз. При диффузной форме в связи с возможностью развития ас ф и к с и и , сепсиса, медиастинита прогноз весьма серьезен. При распростра нении на шею или в средостение эти гнойники вскрывают или выполняют шейную медиастинотомию. Процесс заканчивается формированием рубцо- вого стеноза. Болезни гортани, трахеи и пишевода •* 3 5 9 РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГОРТАНИ Этнология. Возбудитель — Streptococcus erysipe/atis. Заболевание развивается вторично при распространении процесса из ротоглотки или с кожных покро вов через трахеостому. Клиническая характеристика. Выделяют 3 стадии заболевания: I — отек; II — мелкоклеточная инфильтрация; III — флегмонозное воспаление. Заболе вание протекает остро, с лихорадкой, ознобами, резкой болью при глотании и одышкой. Пораженные участки желто-красного цвета, резко отделяются от непораженной слизистой оболочки демаркационной линией. Лечение. Проводят антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию. Прогноз. Возможно распространение воспалительного процесса на подслизистый и межмышечный слой с развитием флегмонозного ларингита. ОСТРЫЙ Х О Н Д Р О П Е Р И Х О Н Д Р И Т ГОРТАНИ Этиология. В этиологии хондроперихондрита гортани основную роль играет травма (бытовая, хирургическая, ожоговая), реже — инфекционные заболева ния (грипп, корь, дифтерия, тиф, рожа). Он может быть осложнением воспалительного процесса в гортани, при ко тором в результате воспаления надхрящницы возникают трофические измене ния в хрящах. В результате мелкоточечнои инфильтрации надхрящницы нарушается кро воснабжение хряща с последующим его некрозом. Разрушение хряща ускоряет ся при образовании надхряшничного абсцесса. Гной отслаивает надхрящницу, усиливая нарушение питания хряща. Хряш рассасывается или некротизируется с образованием стойких свищей, секвестров, грануляций. Классификация. Различают хондроперихондриты гортани наружные и внут ренние, ограниченные и разлитые (диффузные). Клиническая характеристика. Наиболее часто у детей поражаются перстневид ный хрящ, затем черпаловидные, надгортанник, реже всего щитовидный хрящ. |