Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
середине 7-й недели гестационного периода. У зародыша длиной 13-15 мм контуры основных хряшей (щитовидного, перстневидного и черпаловил- ных) выделяются одновременно и быстро. Гортань и трахея возникают из передневерхней части энтодер- мальной трубки, которая на 4-й неделе гестационного периода полностью разделяется на 2 цилиндра; из пе реднего формируются гортань и трахея, из заднего - пищевод. Это происходит путем продольного выбуха ния эпителия. По мере разрастания этого эпителия формируется эпителиальная трахеопищеводная перегородка, из ко торой позднее образуется разделительная стенка между гортанью, трахеей и пищеводом. В основе этого про- Болезни гортани, трахеи и пищевода о- 3 2 9 песса лежит врастание внутрь мезенхимы. На этом этапе зачаток постепенно становится трубкой, в которой уже можно различить гортань, трахею, бронхи и легкие. Сначала зачаток гортани состоит только из элементов энтодермы, из кото рой происходит эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность гортани. Затем в формировании гортани начинает участвовать и мезенхима. Уже к концу 1-го месяца гестационного периода можно различить следую щие структуры. Парное мезенхимальное утолщение с вырезкой, направлен ной кзади (будущее межчерпаяовидное пространство). С обеих сторон этого утолщения образуются бугорки — шЬегсиШт сипеашт и кзади от последнего — ыЪегсиЫт согпкиШит. У входа в гортань спереди образуется гребешок — бу дущий надгортанник. Эмбриональное развитие гортани сопровождается сложными качественны ми и количественными изменениями в мезенхиме, ведущими к образованию закладок ее компонентов. Во внутриутробном периоде наряду с дифференци- ровкой гистологической структуры формируются отдельные хрящи гортани, оформляются отростки, места прикрепления мышц, образуются суставные площадки. Из мезенхимы через мезенхимальную, незрелую перихоидральную, зрелую перихоидральную и хрящевую стадии постепенно формируются гор танные хрящи. Надгортанник развивается на задней части зачатка языка на 6-й неделе гес тационного периода. Наиболее интенсивный рост дыхательной трубки наблю дается у зародышей длиной 7—10 мм. Гортань и ее компоненты растут по асимптотическому типу, т. е. с прибли жением к асимптоте (окончательному размеру) скорость или интенсивность роста снижается. Опорный хрящевой скелет гортани формируется в определенной последо вательности. Раньше всего формируется перстневидный хрящ. Спустя некото рое время образуются пластинки щитовидного хряша (из четвертой и пятой висцеральных дуг); затем пластинки срастаются по средней линии. Позднее обнаруживаются черпаловидные хрящи. В толще черпалонадгортанной складки последними появляются клиновид ные хрящи (согИ^тез сипе!/огте$). В результате закладки хрящей, мышц и связок изменяется рельеф внутрен ней поверхности стенок гортани с сужением ее полости. В процессе эмбриоге неза гортани не только формируется ее скелет, но и определяются сложные топографоанатомические отношения с другими образованиями шеи. Положение гортани претерпевает значительные изменения в зависимости от возраста. Закладываясь на уровне первого склеротома, гортань остается высоко в области шеи, а органы, прилегающие к ней в начальном периоде развития (сердце и вилочковая железа), перед рождением оказываются в груд ной полости; органы, лежащие на относительно большом расстоянии (эле менты сосудисто-нервного пучка шеи), наоборот, приближаются и в конце внутриутробного периода прилегают к хрящам гортани. Границы гортани определяются только с появлением закладки ее скелета у эмбрионов длиной 12—15 мм. В этом периоде развития она соответствует уров ню С,-С М1 3 3 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 С увеличением возраста эмбриона увеличивается длина дыхательной труб ки с одновременным перемещением органов шеи. У эмбрионов длиной 3 1 - 35 мм в основном определяется топика гортани. Гортань оказывается полностью в области шеи. Ее нижний край, или осно вание перстневидного хряща, расположен выше рукоятки грудины. В среднем у взрослых гортань располагается на уровне соответственно от С,—Сщ до Су,- Су ц ; у детей гораздо выше. Значительные топографические изменения органов шеи, происходяшие в процессе эмбриогенеза, несомненно, оказывают большое влияние на форми рование и положение гортани. Зачаток трахеи у человеческого зародыша образуется вместе с зачатком гор тани на 3-й неделе гестационного периода. Постепенно выпячивание, которое в будущем должно стать трахеей, целиком отделяется от головной кишки, но сохраняет тесную связь с зачатком гортани. Отделившаяся трубочка сначала очень короткая, но вскоре в нижнем конце делится на две, которые заканчи ваются слепыми мешками. Это будущие главные бронхи и легкие. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной ин тенсивностью в различные периоды жизни. До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинают ся заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортан ника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превы шать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивает ся на 2 /з (гортань девочек — на */ 2 ). Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической. Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и вы сота медиального края черпаловндных хрящей («скрытые» признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза. По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообра зен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод). Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7—8 мес. При врожденной туго ухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита. У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он мо жет принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно. В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях. Болезни гортани, трахеи и пищевода <• 3 3 1 Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний. У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне С [П —С у , на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне С и и доходит до уровня подъ язычной кости с нижней границей на уровне С т - С | у . В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено рас стояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инород ных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из поло сти рта и глотки на гортань. К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню С ^ , нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует С у —С^, у стариков она может опуститься до Су,,. У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (рготтепИа 1агущеа), кадык, или «адамово яблоко». У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагит тальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У маль чиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4—6 мм, у детей в возрасте 10 лет — 8-10 мм, у взрослых — 18-17 мм и более. Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приво дит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых измене ниях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утя желяющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность. Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухо жилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника. У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и фи зиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и трав матическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отли чаются от таковых у старших детей и взрослых. Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из от дельного эмбрионального зачатка. В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогич ного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, распо ложенных по средней линии. У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину. Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на не большие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимо^оид- 3 3 2 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 ную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки. С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани яв ляется мягкость хрящевого скелета. Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая усло вия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе). По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глота нии, создавая возможность аспирации инородных тел. Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до храя галосявой схладхн и эластического слоя имеется треугольное лро- странство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плот ным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловлива ет частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травмати ческого генеза. Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занима емая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много туч ных клеток — функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образова нием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение). Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько ми нут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека под голосовой области гортани. Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируегся) обычно к 3 - 4 годам, реже к 5 годам. У детей раннего возраста, хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клет чатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортан ных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках. Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве. Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-се- розные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увели чение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез. При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболоч ке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющие ся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперпла- Болезни гортани, трахеи и пищевода 3 3 3 зией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного про цесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции. Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недоста точность дифференцированности нервного аппарата детской гортани прояв ляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем про тяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой обо лочке подголосового пространства. В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел деть ми раннего возраста. Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределе ния рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количе ственном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого. Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирую щей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей боль ше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована. В период полового созревания происходят значительные изменения анато мии гортани и речевой функции. Щ и т о в и д н ы й х р я щ быстро увеличи вается и опускается. Г о р т а н ь сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толше. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед. Происходит мутация голоса — изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос «лома ется», наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто «срывается». Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет. У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго. Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в бари тон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2 - 3 ноты. Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16—18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интен сивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых склад ках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения. Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычай ную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей. Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрос- 3 3 4 -о- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 Рис. 5.1. Средние размеры трахеи и бронхов (в сантиметрах) [Эои1аз К, Моишег-Кисп Р., С\еЬе г., 1968]. а - у взрослых; б - в возрасте 1-3 лет: в - у новорожденных. лых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между Су, и С УМ , а у новорожденных и детей раннего возраста — на 2 позвонка выше. Бифурка ция трахеи у маленьких детей расположена выше. Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в сред нем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес — 3,6 см, в возрасте 1 года — 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года — 5,4 см, в 6 лет — 6,3 см, в 9 лет — 7 см, 15 лет — 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см). Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденно го она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет — 1,1 см, от 9 до 12 лет — 1,5 см, от 15 до 20 лет — примерно 1,7-2,1 см (у взрослых 1,5-2,2 см) (рис. 5.1). Трахея растет относительно быстрее в первые 6 мес и медленнее в последу ющие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение 1 -го года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается. |