Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
грудной части пищевода симптомы менее выражены. Саливация незначительная. Боль за грудиной усиливается при гло тании и иррадиирует в межлопаточную область или руку. Позывы к рвоте урежаются. Инородные тела диафрагмальиой части пищевода проявляются опоясываю щей болью или болью в эпигастральной области. Саливация нехарактерна. При попытке проглотить твердую пищу возникает рвота. При частичной обту- рации просвета пищевода жидкая пища может проходить в желудок. Клини ческие проявления заболевания наиболее выражены в 1-е сутки после загла тывания инородного тела. На 2-е сутки боли ослабевают в результате снижения рефлекторного спазма пищевода. Дети стараются избегать грубой пищи, создается ложное впечатле ние о благополучии. Через 2 сут состояние детей резко ухудшается из-за развития периэзофаге- ального воспаления. Данная патология у детей грудного возраста вызывает значительные затруд нения в диагностике в связи с возможностью бессимптомного пребывания в пищеводе инородных тел, проглоченных в отсутствие родителей. Клиническая симптоматика атипична. Первоначальные симптомы быстро проходят. Возникающие стенотические явления расцениваются как проявле ния острого респираторного заболевания. 3 8 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5 Такие с им 1 помы, как икота, рвота, дисфагия, определяют как нарушения в питании детей, диспепсию, глистную инвазию. Инородное тело у новорожденных обусловливает беспокойство и позывы к и .и юте во время кормления . лллвацию нарушение 1ыхания, раннее р а з в и т аспираиионной пневмонии и воспалительных изменений стенки пишевода и околопищеводной клетчатки с гипертермией, токсикозом, эксикозом. парен теральной диспепсией. При попытках извлечения инородного теш родители наносят серьезную травму гортаноглогки. Диагностика. Тщательно собирают анамнез. Оценивают клиническую кар тину. Проводят рентгенологическое исследование. Контрастные инородные тела выявляют при обзорной рентгеноскопии груд ной клетки (рис. 5.35—5.37). При подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела прово дят исследование с контрастным веществом (рис. 5.38. 5.39). При локализации инородного тела в шейном отделе пищевода выполняют боковую рентгенографию гортаноглотки, позволяющую также выявить сопут ствующие воспалительные изменения околопишеволной области. При локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафра!«мать- ном отделах пищевода определяют симптом «слепка» (симптом маятникообраз- ного качания контрастной взвеси), когда контрастное вещество фиксируется на поверхности инородного тела и движется вверх при глотательных движениях. 13 диагностике инородных тел в стенозированном пищеводе помогает выяв ление суирастенотического расширения пишевода с очень слабой перисталь тикой вследствие его атонии, указания на предшествующие операции или ожо] и и на повторную задержку в пищеводе инородных тел. Рис. 5.35. Инородное тело на уровне пер вого физиологического сужения пищевода (золотые серьги). Рентгенограмма. Рис. 5.36. Инородное тело на уровне вто рого физиологического сужения пищевода (мета1 1че м и крючок I Реп гемограмма. Болезни гортани, трахеи и пишевода <• 3 8 3 Рис. 5.37. Инородное тело на уровне тре тьего физиологического сужения пищевода (деталь игрушки). Рентгенограмма. Рис. 5.38. Крупное вколоченное инородное гело (камень) в первом физиологическом су жении. Рентгенограмма пищевода с контра стным веществом. Крупные инородные тела сопровождаются пищевым завалом выше их лока лизации, который рентгенологически имеет вил локального расширения пре- вертебральных мягких тканей, горизонтального уровня жидкости с располагаю щимся нал ним воздухом в форме треугольника. Проводят эндоскопические исследования. Трудности диагностики обусловлены незамеченным моментом заглатывания детьми до 3 лет инородного тела, возможностью их бессимптомного проникно вения при недостаточной чувствительности слизистой оболочки пишевода. сла бой рснтгеноконтрастностью тканей области шеи, беспокойством ребенка во время обследования. Затруднительны диагностика и уда ление инородных тел из стенозирован- ного пишевода у детей с его стрикту рами после ожогов, травм, коррекции врожденной атрезии. а также вслед ствие новообразований пишевода и соседних органов. При диагностик инородных тел пи щевода у детей недопустимы такие приемы, как глотание корок для вы явления болевой реакции, проба с глотком воды (больному предлагают залпом выпить полстакана воды и при отсутствии затруднения и боли дела ют заключение об отсутствии инород- Рис. 5.39. Инородное тело (косточка виш ни) в третьем физиологическом сужении. Рентгенограмма пищевода с контрастным веществом. 3 8 4 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 Рис. 5.40. Эзофагоскоп Брюнингса. ного тела) и тем более рентгенологическое исследование с использованием ваты с барием. Лечение. Способ удаления определяют с учетом характера, локализации и длительности пребывания в пищеводе инородного тела, сопутствующих ос ложнений и предшествовавших эндоскопических вмешательств. Недопустима выжидательная тактика в надежде на самопроизвольное осво бождение и выделение инородного тела после введения спазмолитических средств. У детей инородные тела не имеют тенденции к освобождению и стой ко фиксируются в высоких складках шейного отдела. Фиксированные в первом физиологическом сужении инородные тела из влекают методом прямой гипофарингоскопии. Из второго и третьего физиологических сужений инородные тела удаляют методом эзофагоскопии эзофагоскопом Брюнингса (рис. 5.40) с применением мышечной релаксации при захвате и выведении крупных, тяжелых, амагнит- ных, остроконечных и осложненных инородных тел. После вмешательства проводят рентгеноконтрастное исследование пише вода с йодолиполом или водорастворимым контрастом. Жесткая эндоскопия при удалении из пищевода инородных тел у детей, осо бенно раннего возраста, сохраняет ведущее значение. У большинства детей инородные тела задерживаются в шейном отделе пищевода, где их выявление особенно затруднено высокими складками слизистой оболочки. Жесткий эн доскоп обеспечивает хороший обзор пищевода, фиксирует его, позволяет из влечь инородное тело с наименьшим риском для ребенка. Фиброскопия при инородных телах пищевода у детей показана при: - крупных вколоченных инородных телах, плотно обтурирующих просвет пищевода и недоступных для захвата и удаления металлическими щипцами (из-за размера и тяжести); - мелких инородных телах, внедрившихся в стенку пишевода и недоступ ных для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии; - инородных телах в стенозированном пищеводе (большой риск перфора ции при ригидной эзофагоскопии). Управляемый дистальный конец фиброс копа позволяет провести его через стенозированный отдел для определения степени, протяженности и нижнего уровня стеноза, что имеет решающее зна чение в выборе лечения. После удаления инородного тела из стенозированного пищевода ребенка нужно перевести в торакальное отделение для продолжения лечения по вос становлению просвета пищевода. Контрольный эндоскопический осмотр после удаления инородных тел по казан при неблагоприятных конституциональных условиях, затруднявших Болезни гортани, трахеи и пищевода о 3 8 5 жесткую эндоскопию отщемившихся, длительно задерживающихся в желудке инородных телах. Категорически недопустимы и крайне опасны для жизни ребенка слепое удаление и проталкивание инородных тел при помощи корн цанга под контролем рентгеновского экрана, монетоловкой, различными щип цами, крючками, проталкивание зондами и бужами, форсированное глотание воды и сухих корок, постукивание по спине, антиперистальтические рвотные движения при искусственном вызывании рвоты. Инородные тела, проникшие через стенку пищевода, удаляют методом бо ковой фаринготомии, шейной эзофаготомии и медиастинотомии. При показаниях одновременно вскрывают периэзофагеальную флегмону. О с л о ж н е н и я при удалении инородных тел из пишевода различны — от небольших травм полости рта до угрожающих жизни больного. Воспалительные изменения пищевода и околопищеводной области разви ваются стремительно и протекают тяжело, сопровождаясь сепсисом, токсико зом и эксикозом. Тяжелым осложнением является перфорация пищевода (до 4% случаев) с развитием околопишеводных абсцессов (у 33%) и гнойного медиастинита (у 16% детей). При этом наибольшую опасность представляют инородные тела в стенозированном рубцами пищеводе. Перфорация в этих случаях возникает над стриктурой в области истонченной стенки супрастенотического мешка. Клиническая картина прободения в первые часы обусловлена развитием эмфиземы средостения, пневмоторакса и раздражением мощных рефлексо генных зон средостения, что проявляется резкой спонтанной болью за груди ной, отдающей в спину и живот, которая усиливается при глотании. Иррадиация болей в живот характерна для перфорации грудного отдела пищевода и для маленьких детей независимо от уровня перфорации. Чем выше уровень перфорации, тем раньше появляется подкожная эмфизема — от не больших участков крепитации до обширной припухлости в области лица, шеи и туловища. Воспаление в средостении развивается бурно уже в первые 6 ч. Имеются возрастные различия клинической картины перфорации пищевода у детей. У детей старшего возраста, как и у взрослых, наблюдается фазность клинической картины: шок, ложное затишье и нарастание симптомов медиас тинита. У детей раннего возраста при перфорации пищевода внезапно ухудша ется состояние, возникает беспокойство, которое затем сменяется вялостью и безучастностью. Кожа принимает землистый оттенок, появляются признаки расстройства дыхания и сердечной деятельности, повышается температура. Рентгенологически перфорация пищевода проявляется в первые часы пос ле удаления инородного тела воздушной полостью, чаще в нижней трети сре достения, и проникновением контрастного вещества в околопищеводную клет чатку, средостение или бронхи. При небольшой перфорации в шейном отделе пищевода без симптомов меди астинита проводят консервативное лечение: зондовое кормление, парентераль ное питание, массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. При относительно большой перфорации показаны наложение гастростомы, раннее хирургическое дренирование околопишеводного пространства и сре достения путем колотомии и шейной медиастинотомии, а если возможно — 1 3 — 3 0 1 2 3 8 6 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 первичное ушивание дефекта в стенке пишевода в сочетании с местным и парентеральным введением антибиотиков. Для ликвидации нагноителъного процесса в средостении наряду с механичес ким удалением содержимого абсцесса во время хирургического вмешательства проводится постоянное дренирование с аспирационно-промывным диализом. Осложнения развиваются в 10-17% случаев инородных тел пищевода у детей. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность развития осложне ний, тем раньше они проявляются и тяжелее протекают. Частота и характер осложнений зависят от вида, локализации и давности пребывания инородного тела, способа его удаления и вида обезболивания. Пребывание инородного тела в течение 1 сут вызывает осложнения у 15% детей, через 2 сут — у 38%, через 3 сут и более — у 90%. Однако и в 1-е сутки возможно развитие тяжелых осложнений. Эзофагит выявляется уже через несколько часов после заглатывания ино родного тела и бывает катаральным, гнойным, эрозивно-фибринозным (дан ная форма сопровождается болезненностью при поворотах головы и пальпа ции шеи, тошнотой, рвотой с примесью крови, вынужденным положением головы, повышением температуры). Клинически проявляется неприятными ощущениями за грудиной, умерен ной болезненностью при глотании, небольшой саливацией. При эндоскопии на месте бывшей локализации инородного тела выявляет ся эрозированная поверхность с участками некроза грязно-серого цвета и из быточными грануляциями. Рентгенологически травматический эзофагит про является «симптомом пузырька воздуха» и «симптомом воздушной стрелки» в просвете пишевода на уровне травмы слизистой оболочки. Развитие периэзофагита сопровождается ухудшением общего состояния, усилением боли за грудиной, повышением температуры тела, появлением оте ка мягких тканей и подкожной эмфиземы шеи, значительным повышением тонуса шейных мышц, вынужденным положением головы, подчелюстным, заглоточным и шейным лимфаденитом. Возможны развитие дыхательных стенотических расстройств из-за реактив ного отека наружного кольца и подголосовой полости гортани, пневмония. Рентгенологически определяют нарастающее расширение позадитрахеального пространства с пузырьками воздуха в околопищеводной клетчатке, выпрямление физиологического лордоза, оттеснение кпереди воздушного столба (рис. 5.41, 5.42). Абсцесс околотщеводиой клетчатка проявляется горизонтальным уровнем жидкости с закругленным сводом скопления воздуха над жидкостью, множе ственными пузырьками воздуха в периэзофагеальных тканях. Медиастинит чаще развивается при проникающих и крупных инородных телах вследствие перфорации и развития пролежня. Нарастают симптомы гной ной интоксикации, резко ухудшается состояние, температура тела становится интермиттируюшей. Боли усиливаются и спускаются ниже в результате ни сходящего медиастинита. Дети находятся в вынужденном положении полуси дя или на боку с приведенными к животу ногами. Дыхание затруднено, стонущее. Резкая бледность кожных покровов; при разговоре и глубоком дыхании боли усиливаются. Наиболее тяжело протекает медиастинит при перфорации нижней трети грудного отдела пищевода. Болезни гортани трахеи и пишевола • 387 Рис. 5.41. Инородное тело в первом физиологическом сужении пищево да (куриная кость). Значительное расширение тени пищевода (эзофа- гит, периэзофагит). Рентгенограмма. Рис. 5.42. Инородное тело в первом физиологическом сужении пищевода (качающийся нож от электробритвы). а - рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б - боковая рентгенограмма: резкое увеличение объема мягких тканей околопищеводной клетчатки, скопление воздуха паравер- тебрально и вокруг инородного тела (периэзофагит, абсцесс околопищеводной клетчатки). Среди других осложнений инородных тел пищевода наблюдаются флегмо- нозный периэзофагит с некрозом, гангрена сгенки пищевода, плеврит, пнев моторакс, абсцесс легкого, фибринозно-гнойный перикардит, псритрахеаль- ный абсцесс с прорывом гноя в соседние ткани, с поражением нижнего гортанного нерва, IX—XII черепных нервов и опасностью аррозивного крово течения из крупных сосудов. 3 8 8 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 Прогноз. Летальность детей при инородных телах пищевода остается доста точно высокой и составляет 2—10%, чаще смерть наступает от сосудистых осложнений и сепсиса, вызванных местными нагноительными процессами, особенно при проникающих и мигрирующих инородных телах. Профилактика. Основное значение имеют своевременная диагностика с оптимальным использованием современных методов обследования, удаление инородных тел щадящими методами, наблюдение за больным после удаления инородного тела для предупреждения осложнений. НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПИЩЕВОДА Этиология. Нарушения проходимости пищевода могут быть обусловлены врожденными пороками его развития и посттравматическими деформациями его просвета. Химические ожоги пищевода занимают первое место по частоте среди всех заболеваний пищевода, наиболее часто наблюдаются у детей в возрасте 1—3 лет, возникают при случайном (небрежное хранив) или ошибочном (вместо лекар ственных средств) приеме едких веществ. Наиболее часто ожоги вызывают каустическая сода, уксусная эссенция, нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия и технические кислоты. Глубина и тяжесть ожога зависят от концентрации, природы вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. Коагулирующее действие кислот вызывает абсорбцию воды с явлениями коагуляционного некроза и образованием струпа, препятствующего дальней шему проникновению кислоты в глубь тканей. Щелочи проникают глубоко, вызывая тяжелые ожоги в результате дегидра- тационного действия на ткани, с растворением белков, образованием альбу- минатов, омылением жиров и разрыхлением тканей. Кристаллы перманганата калия вызывают поверхностный ожог, раздражая, прижигая и внедряясь в слизистую оболочку. Нашатырный спирт обусловливает значительно менее глубокие ожоги. Клиническая характеристика, В остром периоде ожога пищевода наблюда ются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, рвота. Рвотные массы имеют примесь свежей или измененной крови, иногда со |