Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Наружная форма. Поражается преимущественно наружная часть хряшей, что проявляется сглаживанием контуров гортани, некоторым увеличением объема шеи. Локально выявляют припухлость, гиперемию и резкую болезнен ность при пальпации, образование свишей при нагноении, реакцию регио нарных лимфатических узлов. При наружном хондроперихондрите перстне видного хряща отмечается боль при глотании. Положение головы вынужденное, с наклоном вперед и в сторону пораженного хряща. Рентгенологически опре деляются утолщение тени мягких тканей, изменение рисунка окостенения хряшей. Внутренний хондроперихондрит гортани. Протекает тяжело. На фоне лихо радки и общетоксических явлений нарастает затруднение дыхания, отмечают ся охриплость или афония, навязчивый кашель, резкая боль при глотании и фонации, иррадиируюшая в уши. Заболевание сопровождается инфильтраци ей грушевидных синусов, черпалонадгортанных и желудочковых складок, сте нок нижней части глотки. 3 6 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 Хондроперихондрит надгортанника (эпиглоттит). Голова ребенка запроки нута, рот широко открыт. Выраженная инспираторная одышка, шумное дыха ние, охриплость, резкая боль при глотании. В результате быстро нарастающих воспалительных явлений объем надгортанника значительно увеличивается, он закрывает вход в гортань. При надавливании на язык удается рассмотреть отеч ный, гиперемированый и инфильтрированный надгортанник. Поражение черпаловидных хрящей. Отмечают отек хрящей, гиперемию и не подвижность голосовых складок. Может быть свиш с гнойным отделяемым. Хондроперихондрит перстневидного хряща проявляется обширной инфильт рацией подслизистой клетчатки подголосовой полости, резким сужением го лосовой шели. При быстро и тяжело протекающем хондроперихондрите с во влечением перстневидного хряща может наступить смерть от асфиксии. Лечение. Необходимо прежде всего ликвидировать этиологический фак тор. Используют антибиотики широкого спектра действия в комбинации с сульфаниламидными препаратами, глюкокортикоиды, противоотечные сред ства. Производят эидоларингеальное вскрытие абсцессов и удаляют секвест ры, грануляции. При наружном хондроперихондрите гортани производят частичную резекцию пораженного хряща, вскрытие абсцессов гортани или смежных с ней органов. При угрожающем стенозе проводят назотрахеальную интубацию и трахео томию при отсутствии эффекта в течение 4—5 сут. При дисфагии показан прием перед едой анестезина, алмагеля, новокаина. Если хондроперихондрит гортани развился после верхней трахеотомии, не обходима корригирующая трахеотомия для обеспечения покоя и уменьшения травмирования подголосовой полости трахеотомической трубкой. Осложнения. Острый хондроперихондрит гортани может осложниться ас- пирационной пневмонией, септикопиемией, медиастинитом. Прогноз сравнительно благоприятный. В результате деформации скелета гортани возможно развитие хронического стенозирующего процесса. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ОТЕК ГОРТАНИ Этиология и патогенез. Развивается вследствие воздействия на организм аллергенов (бытовых, пищевых, медикаментозных). По локализации аллер гического отека можно определить путь воздействия аллергена. При ингаля ционном воздействии аллергена отек возникает в области свободного края и гортанной поверхности надгортанника, у детей раннего возраста — в подго лосовой полости. При воздействии пищевых аллергенов наблюдается пре имущественная реакция в области черпаловидных хрящей. Возможно про никновение аллергенов через кожу, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. При аллергических отеках гортани их причиной служит преимущественно моноаллергия. Аллергический отек развивается в результате нарушения ка пиллярной проницаемости, обусловленного реакцией антиген — антитело. Болезни гортани, трахеи и пишевода * 3 6 1 Морфологически отек гортани характеризуется экссудацией в глубоких слоях слизистой оболочки и соединительной ткани. Общая реакция организ ма отсутствует. Клиническая характеристика. Острое, иногда молниеносное развитие стено за разной выраженности на фоне кажущегося благополучия, возможно рас стройство голоса. При ларингоскопии определяют стекловидный отек различ ных элементов гортани, слизистая оболочка гортани бледная. Пораженные участки имеют вид прозрачных возвышений бледно-розового цвета, напол ненных транссудатом, локализуются на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках, черпаловидных хрящах (рис. 5.13, см. цвет ную вклейку). При резкой аллергической реакции отек может значительно распространиться и обусловить резкое сужение гортани. Диагностика. Собирают целенаправленный аллергологический анамнез. Оценивают клиническое течение. Отмечают отсутствие гиперемии слизистой оболочки гортани. Выявляют аллергические высыпания на коже или клинические проявления других аллергических заболеваний (бронхиальная астма, астматический брон хит, крапивница, экссудативный диатез, стекловидный отек мягкого неба, надгортанника). Лечение. При оказании неотложной помощи прежде всего надо устранить действие аллергена. Мероприятия по снятию аллергического отека и восстановлению дыхания: внутривенное введение глюкокортикоидов (внутренняя «трахеотомия»), ги пертонического раствора глюкозы, плазмы, уротропина; внутримышечное вве дение сульфата магния, атропина; мочегонные средства; неспецифическая гипосенсибилизация, внутриносовая новокаиновая блокада. В случае нарастания отека прибегают к назотрахеальной интубации или трахеотомии. В плане дальнейшего ведения больного необходимо установить аллерген и провести активную специфическую гипосенсибилизацию на фоне обшей не специфической гипосенсибилизирующей терапии. Афтозный стоматит. Нередко сопровождается острым стенозом гортани. Часто при этом подозревают дифтерию, так как заболевание развивается медленно, отмечается афония на фоне нарастания симптомов интоксикации. Дифференциальная диагностика основывается на изменениях в полости рта: афтозно-язвенном распространенном процессе, саливации, отказе от еды, боли при глотании. Афтозный стоматит встречается у ослабленных, с детей 1-го года жизни иммунодефицитном, а дифтерийный круп наблюдается у детей более старшего возраста. Выраженная в разной степени обструкция дыхания у детей может быть обус ловлена механическим сдавленней гортани и глотки при заглоточном и парафа- рингеальном абсцессах, при обширных гематомах дна полости рта и гортаноглот- ки. При этом осиплости голоса не наблюдается, но он становится гнусавым, сдавленным; кашля нет. Абсцессы сопровождаются выраженным болевым синд ромом, затруднением глотания, саливацией, регионарным шейным лимфадени том. Визуально и пальпаторно выявляется выбухание в области задней или боко вой стенок глотки или кровоизлияния в области корня языка и гортаноглотки. 3 6 2 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 РАССТРОЙСТВА ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ ЛАРИНГОСПАЗМ Ларингоспазм — судорога мышц гортани. Этиология и патогенез. Встречается преимущественно у детей от 3 мес до 2 лет при судорожном синдроме, обусловленном перинатальной патологией, на фоне гипокальциемии при спазмофилии, гиповитаминозе О, рахите, а так же у детей старшего возраста при истероидных состояниях. Развитие ларингоспазма возможно при раздражении или смазывании гор тани, проведении эндотрахеального наркоза, при попадании в гортань ино родных тел, вдыхании сильно раздражающих газов. Ларингоспазм может быть проявлением тетании, столбняка, полиомиелита. Клиническая характеристика. Приступ ларингоспазма кратковременный, сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания. Возникает внезапно как реакция на необычные раздражители. Нередко ему предшествуют приступ кашля, испуг, плач, крик, манипуляции в области горта- ноглотки, раздражение рефлексогенных зон гортани при поверхностном наркозе. После шумного, неровного длительного вдоха дыхание становится поверх ностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекращается. Голова ребенка запрокинута, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напря жены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда появляются пена изо рта, судороги конечностей и мышц лица. Через 10 с — 1 мин после длительного хриплого вдоха следует стонущий выдох и постепенно восстанавливается нормальное дыхание. Ларингоспазм может быть более продолжительным, так как детям свой ственна повышенная рефлекторная возбудимость, особенно это касается мышц- аддукторов, замыкающих голосовую щель. Ларингоспазм может повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев с краткими ремиссиями, обычно прекращается летом и возобновляется зимой. У детей старшего возраста спазмы голосовых складок имеют четко выражен ный перемежающийся характер, наблюдаются в состоянии бодрствования; они прямо зависят от состояния нервной системы, чаще возникают при истероипо- хоидрическом синдроме или нарушении функции блуждающего нерва. При не рвно-психическом благополучии они почти никогда не появляются. При п р я м о й л а р и н г о с к о п и и выявляют следующую картину. В мо мент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голо совая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты. Слизистая оболочка не изменена. Полость гортани возможно осмотреть толь ко после ослабления спазма. Лечение. В момент приступа стараются успокоить больного. Для снятия спазма применяют раздражение кожи шлепком, шипком, уколом, обрызгива ние лица холодной водой, потягивание за язык, щекотание в носу ватным тампоном, вдыхание нашатырного спирта. При длительном спазме орошают голосовые складки лидокаином и закапыва ют в нос 0,1% раствор адреналина, внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина. Болезни гортани, трахеи и пишевода * 3 6 3 К трахеотомии прибегают в исключительных случаях. После приступа назначают успокаивающие средства, при необходимости проводят психотропное лечение. Применяют препараты кальция, витамин О, ультрафиолетовое облучение. Прогноз обычно благоприятный, но возможна смерть в результате асфик сии во время приступа, главным образом у ослабленных детей. ПАРЕЗЫ И П А Р А Л И Ч И ГОРТАННЫХ М Ы Ш Ц Этиология и патогенез. Паралич гортани может развиться в послеопераци онном периоде от сдавления ветвей гортанных нервов раневым отделяемым и отечными тканями, а в последующем вследствие вовлечения нервов в рубцо- вый процесс. Паралич верхнегортанного нерва и обусловленный им паралич перстнещи- товидной мышцы наблюдаются при дифтерии и ранениях шеи. Токсическое поражение верхнегортанного нерва после дицэтерии сопровождается расстрой ством чувствительности, явлениями дисфагии и потерей защитного рефлекса. Инфекционные невриты с парезом гортани иногда наблюдаются после гриппа. Классификация. Миопатические парезы и параличи возникают при воспали тельных изменениях во внутренних мышцах гортани при острых ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дицУгерия, грипп, тиф, туберкулез), вследствие кровоизлияния в мышцы при перенапряжении голоса, особенно в период мутации. Поражаются преимущественно констрикторы гортани. Неврогенные параличи бывают периферического и центрального происхож дения (подразделяются на органические и функциональные). Центральные параличи часто сочетаются с параличом мягкого неба. Органические бульбарные параличи (одно- или двусторонние) с поражени ем ядер блуждающего нерва и его проводящих путей в стволе мозга наблюда ются при кровоизлияниях, сирингомиелии, сирингобульбии, полиомиелите, отравлениях. Нарушение глотания на фоне пареза голосовых складок приводит к окклю зии дыхательных путей слизью, мокротой и слюной. Функциональные расстройства иннервации наблюдаются при истерии, не врастении и функциональных неврозах, характеризуются внезапной потерей голоса и несмыканием голосовых складок при фонации. Периферические параличи гортани в основном обусловлены поражением воз вратного или нижнегортанного нерва, преимущественно при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Клиническая характеристика. Возникая остро, парезы и параличи гортани в большинстве случаев приводят к хронической дыхательной недостаточности, в ряде случаев необратимой. Клинические проявления различны в зависимости от повреждения конст рикторов или дилататоров либо обеих мышечных групп. В случае паралича констрикторов одна или обе голосовые складки находятся в положении мак симального отведения и при фонации не сближаются, что сопровождается афонией, дисфагией в виде поперхивания во время приема жидкой пиши в связи с атонией надгортанника и выпадением функции голосовых складок. 3 6 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ -с Глава 5 Рис. 5.14. Параличи гортанных мышц. а - двусторонний паралич голосовой мышцы; б - паралич поперечной мышцы; в - комби нированный паралич голосовой и поперечной мышцы; г - правосторонний паралич воз вратного нерва (правая голосовая складка атрофирована); д - то же при фонации; е - двусторонний паралич задней мышцы (состояние при дыхании). При двустороннем параличе голосовой мышцы при фонации голосовая щель имеет форму овала. При параличе поперечной черпаловидной мышцы в области голосовых отро стков черпаловидных хрящей образуется щель треугольной формы, а при ком бинированном параличе внутренней и поперечной мышц голосовая щель при обретает вид замочной скважины. При параличе боковых перстнечерпаловидных мышц голосовая шель имеет внд неправильного ромба. Миопатический паралич задней перстнечерпаловидной мышцы встречает ся редко и обычно служит проявлением поражения возвратного гортанного нерва (рис. 5.14). При параличе или парезе расширителей гортани нарушается дыхание при сохранении фонаторной функции. При ларингоскопии выявляется парамеди- анная позиция голосовых складок с просветом голосовой щели 1—2 мм. При параличе констрикторов голосовые складки находятся в положении максимального отведения и при фонации не сближаются, что проявляется афонией и дисфагией. При перерезке ствола возвратного нерва развивается паралитический сре динный стеноз с поражением констрикторов и дилятаторов, проявляющийся нарушением дыхания и фонации из-за срединной фиксации голосовых скла док. При быстром нарастании стеноза при двустороннем параличе возвратного нерва необходимо произвести трахеотомию. Диагностика. Парез или паралич гортани диагностируется при ларингоскопии. Лечение. Прежде всего устраняют причину заболевания, назначают голосо вой покой; проводят рефлекторную, ингаляционную терапию, тонизируют мышцы гортани фарадизацией, вибрационным массажем, иглорефлексотера- пией. Назначают нейротрофические средства, витамины, антихолинэстераз- ные препараты в сочетании с голосовыми и дыхательными упражнениями. При токсических невритах проводят специфическое лечение. Болезни гортани, трахеи и пищевода -с- 3 6 5 При быстро нарастающем двустороннем параличе возвратного нерва необ ходима трахеотомия; при соответствующих показаниях проводится искусст венная вентиляция легких. Лечение функциональных расстройств голосового аппарата состоит прежде всего в устранении причин, вызывающих нарушение нервной деятельности. Голос может внезапно вернуться после устранения отрицательных психоген ных факторов. ТРАВМЫ ГОРТАНИ Распространенность. Травмы гортани составляют 1% всех ЛОР-заболеваний и 10% заболеваний гортани и трахеи. Бытовые механические травмы наблюда ются чаще у детей старшего возраста, у маленьких детей гортань реже поража ется в связи с гибкостью и эластичностью гортанных хрящей. Этиология и патогенез. Тупая наружная травма гортани возникает в резуль тате удара тупым предметом при падении, игре, драке и сопровождается обра зованием обширных кровоизлияний в подкожную клетчатку, мышцы и слизи стую оболочку гортани. Нередко нарушается анатомический остов гортани со смещением отдельных хряшей или их отломков. Нарушение дыхания при травмах гортани усугубляется развитием реактив ного отека, кровотечением в нижние дыхательные пути, сопутствующим раз витием эмфиземы подкожной клетчатки и средостения, пневмотораксом. Травма гортани может возникнуть в результате ожогов. Химические ожоги наиболее часто возникают в результате воздействия кау стической соды, уксусной эссенции, искусственного льда, керосина, наша тырного спирта, крепких кислот (серной, хлористоводородной, или соляной, азотной), перманганата калия, канцелярского клея. Термические ожоги (преимущественно бытовые) возникают в результате воз действия кипятка, пара, раскаленного воздуха и пламени во время пожара. Чаще наблюдаются сочетанные ожоги гортани, глотки и пищевода. Лучевые ожоги возникают при радиационном воздействии в зоне экологи ческой катастрофы или при лучевой терапии. Кислоты коагулируют белки и образуют струп из мягких тканей. Щелочи расслаивают ткани, разрушая белки, изменяют коллоидное состояние прото плазмы, образуют щелочные альбуминаты. Лучевая энергия вызывает некро- биотические и дистрофические процессы в органах и тканях. Ожоги оказывают местное токсическое, резорбтивное и рефлекторное действие. Классификация. Наружные ( в н е ш н и е ) ларинготрахеальные повреждения подразделяются на дорожные, бытовые, спортивные и криминальные, по х а р а к т е р у п о в р е ж д е н и я — на ушибы, сдавления, ранения. При наруж ных травмах чаще повреждается щитовидный хрящ, реже всего черпаловид- ные хрящи. |