Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Болезни гортани, трахеи и пищевода •> 3 4 7 К л а с с и ф и к а ц и я трахеотомии с учетом уровня разреза: при верхней трахеотомии вскрывают 2-3-е кольца трахеи выше перешейка щитовидной же лезы; при средней — 3-4-е кольца трахеи с рассечением перешейка; при ниж ней — 5—6—7-е кольца ниже перешейка. Верхняя трахеотомия более легко вы полнима, так как трахея в верхних отделах ближе к коже и поэтому более доступна. При верхней трахеотомии канюля постоянно травмирует пораженные хрящи гортани, усугубляя воспалительный процесс и затрудняя деканюляцию. Среднюю трахеотомию производят при невозможности наложить верхнюю или нижнюю трахеостому (при опухолях щитовидной железы, ангиомах шеи, при слишком большом перешейке щитовидной железы). Нижнюю трахеотомию желательно применять у детей, особенно младшего возраста. Преимуществом нижней трахеотомии является значительное отстоя ние канюли от подголосовой области и уровня стеноза, который у детей чаще развивается в подголосовом пространстве. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о п р и о п е р а ц и и лежа н а спине с запро кинутой назад головой, под плечи подкладывают валик (рис. 5.6). Такое поло жение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к перед ней поверхности шеи. О б е з б о л и в а н и е при операции может быть обшим (наркоз) или мес тным (местная инфильтрашюнная анестезия). Новокаин вводят в 4 точках (по углам ромба) для сохранения топографи ческой ориентации при операции (острые углы ромба соответствуют середине подъязычной кости и яремной вырезки, а тупые находятся приблизительно на середине переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Предварительная интубация трахеи хлорвиниловой или бронхоскопичес кой трубкой значительно облегчает проведение операции в оптимальных ус ловиях для больного и хирурга, так как насыщение организма ребенка кисло родом предотвращает развитие осложнений. Трубка в трахее служит ориентиром, облегчает выведение трахеи и заверше ние операции в спокойной обстановке, обеспечивая возможность управляе мого дыхания. Оптимальным в данной ситуации является введение бронхоскопической трубки, позволяющей наряду с компенсацией дыхательной недостаточности визуально контролировать туалет тра- хеобронхиального дерева. О п о з н а в а т е л ь н ы м и п у н к т а м и при операции являются верх няя щитовидная вырезка и дуга пер стневидного хряща. Т е х н и к а о п е р а ц и и : послой ный разрез кожи и подкожной клет чатки производят от нижнего края щи товидного хряща до яремной вырезки, строго по средней линии шеи. Поверх ностную фасцию приподнимают дву мя пинцетами и рассекают по жело боватому зонду. Срединную вену шеи Рис. 5.6. Положение больного при трахео томии (под плечи подложен валик). 3 4 8 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5 отодвигают или перевязывают и перерезают. После рассечения надмышечной фасции и тупого разведения мышечного слоя поперечным разрезом на уровне перстневидного хряща надрезают капсулу щитовидной железы и оттягивают ее перешеек книзу при верхней трахеотомии и кверху — при нижней (рис. 5.7, а). Средняя трахеотомия выполняется после пересечения перешейка между дву мя зажимами Кохера. После отведения вилочковой железы книзу тупым крюч ком обнажают кольца трахеи, прикрытые претрахеальной фасцией. Перед вскрытием колец трахеи рекомендуется рассечь претрахеальную фасцию и от вести в стороны от средней линии. Полное совпадение разрезов фасции и хрящей способствует нагнетанию воздуха в претрахеальную клетчатку. Проводят тщательный гемостаз во избежание аспирации крови. Трахею фиксируют острым однозубным крючком, чтобы при вскрытии не рассечь ее заднюю стенку. Острие ножа направлено в сторону перстневидного хряща для предотвращения ранения перешейка железы или венозного сплетения. Ни когда не следует рассекать 1-е кольцо трахеи. После рассечения колец трахеи края раны расширяют трахеорасширителем Труссо (рис. 5.7, б) и после ороше ния просвета трахеи местноанестезирующим средством для подавления каш- левого рефлекса вводят трахеотомическую трубку. Боковые края трахеостомы фиксируют шелковыми лигатурами для облегчения смены трубки при еще не сформировавшейся трахеостоме (удаляют через 7 дней). Во избежание повреждения хрящевых колец при введении канюли ее щи ток сначала должен находиться в сагиттальном направлении, а после введения ее конца в трахею щиток переводят во фронтальную плоскость (рис. 5.7, *), после чего канюля свободно проводится кзади и вниз, достигая щитком уров ня кожи. При правильном положении канюли дыхание становится ровным, асфиксия устраняется. а - разрез колец трахеи; б - раз ведение краев разреза трахеи расширителем Труссо; в - первый момент введения трахеотомичес кой канюли. Рис. 5.7. Этапы трахеотомии. Болезни гортани, трахеи и пишеволе • 3 4 9 Рис 5.8. Виды горлосечения. На кожу выше и ниже трахеостомы накладывают по одному шву. Плотно ушивать трахеостому не рекомендуется во избежание образования подкожной эмфиземы. Канюлю фиксируют на шее тесьмой, подвязанной к ушкам щитка. Под щиток подводят марлевую салфетку. О с о б е н н о с т и трахеотомии, связанные с возрастом больного: у детей младшего возраста в связи с высоким расположением гортани и перешейка щитовидной железы более доступны расположенные ниже хряши трахеи. Во всех случаях у детей необходимо стремиться производить нижнюю трахеото мию, хотя она технически более трудна. Чем младше ребенок, тем труднее провести трахеотомию вследствие узости и малой длины трахеи, небольших размеров и хрупкости ее колец, большого количества претрахеальной жировой ткани, сильно развитых вилочковой и щитовидной желез, высокого расположения тимуса, высокого стояния купо лов легких, множества крупных кровеносных сосудов, образующих при выхо де из грудной клетки треугольник с верхушкой у яремной ямки. Наряду с трахеотомией применяют другие виды горлосечения: тиреотомию, коникотомию, крикотомию (рис. 5.8) О с л о ж н е н и я утяжеляют течение основного заболевания и в ряде слу чаев приводят к смерти. Их вероятность тем больше, чем меньше возраст ре- бенка и чем сильнее выражен стеноз гортани. Осложнения зависят от техники выполнения операции и условий, в которых она выполнена. Ранние осложнения развиваются в момент операции, стремительно и резко ухудшают состояние ребенка. Наиболее частыми осложнениями являются кро вотечения, эмфизема подкожной клетчатки (у детей в возрасте 1—4 лет) и средостения, пневмоторакс и др. Вероятность развития этих осложнений воз растает при выраженном затруднении дыхания, приводящем к повышению отрицательного давления в грудной клетке и усилению его присасывающего действия. Эмфизема подкожной клетчатки развивается при повреждении фасциаль- ных листков или значительном нарушении целости клетчатки в об части ярем ной вырезки, а также при широком отверстии в трахее при чрезмерно узкой 3 5 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 трубке; этому способствуют значительное развитие и рыхлость подкожной клетчатки шеи, глубокое расположение трахеи, чрезвычайно тонкие фасци- альные листки, сообщение претрахеальной клетчатки и межфасциальных про странств с передним средостением, относительно большие размеры переднего средостения и рыхлая клетчатка в нем, непосредственно переходящая в клет чатку надключичных областей. Подкожная эмфизема достигает максимально го развития в течение первых 12 ч после операции, а затем постепенно, в течение 6 - 8 сут, полностью рассасывается. Эмфизема средостения развивается преимущественно у детей до 2 лет и об разуется вторично на фоне подкожной эмфиземы. Вследствие отрицательного давления в грудной полости во время вдоха воздух просасывается в переднее средостение, где он накапливается, давит на медиастинальную плевру и во время интенсивного кашля может вызвать ее разрыв. Особенно велика эта опасность при нижней трахеотомии. Умеренно выраженная эмфизема средос тения существенного значения для исхода заболевания не имеет. Пневмоторакс возникает в результате ранения верхушки плевры во время операции, а также при разрыве медиастинальной плевры при эмфиземе под кожной клетчатки и средостения. Травматическому пневмотораксу свойственно острое начало с бурным развитием тяжелых гемодинамических расстройств из-за смещения органов средостения и сдавления крупных сосудов, а также нарушения газообмена, что может обусловить быструю смерть ребенка. Если после трахеотомии состояние ребенка не улучшается, дыхание остается поверх ностным, аритмичным, ослабленным при аускультации, следует исключить пневмоторакс или принять срочные меры к его устранению (плевральная пун кция с отсасыванием воздуха, наложение подводного дренажа по Бюлау при напряженном пневмотораксе). Во всех случаях после трахеотомии следует про изводить рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Возможна остановка дыхания после вскрытия трахеи. В числе осложнений остается ранение пишевода, перешейка щитовидной железы, а. и V. 1Ьугео'1беа 1та, а. и V. апопута, акт УСПОЗШ}и%иИ. В нижнем углу раны может прилежать /гаисмз ЬгасЫосерпаИсих, повреждение которого бывает смертельным. К ранению безымянной вены приводят грубые и неумелые по пытки ввести трахеотомическую трубку вслепую; при этом создается ложный ход, трубка может проникнуть в средостение и вызвать смертельное кровоте чение. Кровотечение тщательно останавливают до вскрытия трахеи, иначе за текание крови в трахею вызывает кашель, который в свою очередь усиливает кровотечение. Аспирационная пневмония может развиться в результате затекания крови в бронхи. Асфиксия с остановкой дыхания и сердца развивается вследствие введения трубки под отслоенную дицугерийную пленку или оставленные в трахее не жизнеспособные лоскуты, а также под отделенную, но не разрезанную слизи стую оболочку трахеи, а также закупорки канюли густой мокротой, инород ным телом; в таких случаях необходимо срочно удалить канюлю, провести тщательный туалет просвета трахеи, острым крючком подтянуть и вскрыть неразрезанную слизистую оболочку и под визуальным контролем с помощью трахеорасширителя Труссо аккуратно ввести трахеотомическую канюлю. Болезни гортани, трахеи и пишевода <• 3 5 1 Рис. 5.9. Схема развития осложнений трахеотомии {Трутнев В.К., 1956). а - повреждение задней стенки трахеи с травмой пищевода и формированием трахеопи- щеводного свища; б - отслойка слизистой оболочки передней стенки трахеи с формирова нием ложного хода кзади от передней стенки трахеи; в - обтурация просвета трахеотоми ческой трубки дифтерийной пленкой. Не исключено выпадение слишком короткой канюли (необходимо срочно заменить на соответствующую возрасту ребенка), а также смещение канюли. К осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи (при поспешном и глубоком разрезе) с образованием трахеопищеводного свища, а при отклонении от средней линии возможны ранения стенки пишевода (рис. 5.9), нисходящий гной но-некротический трахеобронхит, пневмония, коллапс верхней доли легкого. Редким осложнением является послеоперационная аэрофагия с резким ос трым расширением желудка или кишечника. По мере накопления воздуха в желудке состояние ребенка ухудшается, что требует немедленного удаления воздуха. П р о ф и л а к т и к а этих осложнений заключается в тщательном гемоста зе во время операции, своевременном отсасывании содержимого из трахеи, соблюдении правил асептики при уходе за операционной раной. К поздним осложнениям после трахеотомии относятся затруднения при де- канюляции, аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов. Непос редственной причиной аррозивных кровотечений, почти всегда смертельных, является некроз стенки сосуда в результате его вовлечения в воспалительный процесс или вследствие образования пролежней от давления канюлей при несоответствующем ее размере или при неправильном положении в трахее. Наиболее часто аррошвное кровотечение возникает из безымянной артерии из-за давления нижнего конца канюли, упирающейся в переднюю стенку тра хеи, особенно у детей с толстой и короткой шеей, и из подключичной артерии после некроза ее стенки от давления канюлей. Произвести трахеотомию не всегда возможно, и врачи вынуждены прибе гать к другим видам горлосечения. Это коникотомия (рассечение конической складки), тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), крикотомия (рассе чение дуги перстневидного хряща). 3 5 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 Трахеостомия отличается от трахеотомии тем, что для образования стой кого отверстия в трахее на длительный срок производят мобилизацию и сшивание краев слизистой оболочки, внутренней надхрящницы с кожей после иссечения краев рассеченных хрящей для устранения натяжения мяг ких тканей. Края хряща оказываются полностью закрытыми сшитыми тка нями, при этом уменьшается опасность травмирования стенок при смене канюли, что важно для больных, находящихся на длительной искусствен ной вентиляции легких. Развивая функциональный подход к трахеотомии, И.Б. Солдатов и Ю.В. Ми- тин предложили модификацию операции, при которой вскрывают 4—5-е кольца трахеи без пересечения перешейка щитовидной железы, стенки трахеи под шивают к коже, используют комбинированную трахеоканюлю с наружной труб кой из синтетического материала и внутренней металлической. Пластмасса меньше раздражает ткани, а внутренняя металлическая трубка легко стерили зуется кипячением и не повреждается при очищении просвета. Данная мето дика позволяет предупредить развитие многих осложнений. Можно провести трахеотомию с помощью низкочастотного ультразвуково го скальпеля, дающего выраженный гемостатический эффект. Важным моментом при трахеотомии является правильный выбор длины и диаметра трахеотомической трубки для предупреждения выраженных реак тивных явлений и пролежней с последующим рубцеванием и формированием стойкого стеноза трахеи, препятствующего деканюляции. После операции необходимы квалифицированное наблюдение, тщательный туалет трахеотомической трубки, отсасывание слизи и мокроты из трахеи, для предупреждения образования корок — увлажнение воздуха, закапывание в трахеостому ферментов, раствора антибиотика, проведение ингаляционной терапии, систематическая смена стерильных марлевых салфеток. После ликвидации стенозирующего процесса и восстановления проходи мости дыхательных путей проводят деканюляцию (удаление канюли). Ранняя деканюляция (на 4—5-й день) положительно влияет на ликвидацию патологи ческих процессов в трахее, бронхах и легких. Затруднения при деканюляции обусловливают хоидроперихондрит хрящей трахеи и перстневидного хряща, рубцовое сужение подголосовой полости и начальной части трахеи, грануляции в области трахеостомы и на уровне ниж него конца канюли, западение верхнего края трахеостомы, валикообразное выпячивание над канюлей дорсальной стенки трахеи, а также изгибы ее пере дней стенки от давления трахеотомической канюли, формирование хроничес ких ларинготрахеальных стенозов, особенно после коникотомии, крикотомии и верхней трахеотомии. Инфицирование пролежней и трофические наруше ния от давления трубки на перстневидный и щитовидный хрящи приводят к развитию хоидроперихондрита и рубцовой деформации со стойким стенозом подголосовой полости. Травма и инфицирование хрящей трахеи при неверном выборе размеров канюли, ее неправильном положении в просвете трахеи, травматичном введе нии во время операции и при смене вызывают язвенные поражения, хондро- маляцию и стеноз трахеи с избыточным ростом кровоточащих грануляций, которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью. Болезни гортани, трахеи и пишевода •> 3 5 3 Правильное определение показаний к трахеотомии, ее щадящая техника, тщательный подбор трахеотомической трубки и своевременная деканюляция составляют профилактику тяжелых осложнений. С 1966 г. в клиническую практику внедрена продленная эндотрахеалъная интубация — более щадящий способ устранения респираторной недостаточ ности любой этиологии. Она является методом выбора при кратковременных стенозах (от нескольких часов до 2—3 дней) и при необходимости срочного подключения аппарата искусственной вентиляции легких. Преимущества со стоят в быстроте выполнения и сохранении целости тканей наряду с быстрым некровавым восстановлением адекватного дыхания, исключении осложнений трахеотомии. Продленная эидотрахеальная интубация позволяет избегать на ложения трахеостомы в 50-60% случаев стеноза гортани. П о к а з а н и я к интубации: дыхательная недостаточность, воспалитель ные заболевания и травматические повреждения гортани и трахеи, экстре мальные состояния, различные виды патологического дыхания при интакт- ных гортани и трахее, необходимость р е а н и м а ц и о н н ы х мероприятий и подключения аппарата искусственной вентиляции легких; гипоксические ос ложнения при наркозе (постнаркозное апноэ), шок, кома, судорожный синд ром, агония, токсическая и гипоксическая энцефалопатия, отек мозга, нару шение мозгового кровообращения и др. Интубация п р о т и в о п о к а з а н а при инородных телах дыхательных путей, термических ожогах, опухолях гортани, гнойно-фибринозной, гнойно- некротической и геморрагической формах вирусного ларинготрахеита, при которых возникает окклюзия на всем протяжении трахеобронхиального дере ва. Для продленной интубации используют специальные термопластические трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и, длительно нахо дясь в просвете гортани, не вызывают пролежня ее тканей. Можно выполнять интубацию через полость рта (оротрахеальная) и полость носа (назотрахеальная). Наиболее часто используют назотрахеальную интуба цию. Ребенка кормят естественным путем. Ежедневная смена трубки позволяет восстановить местное кровообращение в тканях гортани, а значит, предотвра тить образование пролежней, грануляций и рубцов в области гортанотрахеаль- ного перехода. Такую интубацию можно производить в течение нескольких су ток без серьезных осложнений. Максимально допустимый срок безопасного пребывания интубационной трубки в гортани и трахее у детей младшего возраста — 3 |