Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Внутренние повреждения: ожоги (41%), аспирация инородных тел (54%), хирургическое повреждение при эндоларингеальных вмешательствах (5%), при проглатывании насекомых (пчела, оса) и других обстоятельствах. При внут ренних травмах чаще повреждается перстневидный хрящ. 3 6 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5 Рис. 5.15. О г н е с т р е л ь н о е р а н е н и е г о р т а н и у м а л ь ч и к а 1 0 л е т . Р е н т г е н о г р а м м ы г о р т а н и в п р я м о й ( а ) и б о к о в о й ( б ) п р о е к ц и я х . Закрытые повреждения гортани и трахеи (при сохранении целости покров ных тканей): ушибы, переломы, подкожные разрывы, удушение. Открытые ранения: колотые, резаные, рваные, огнестрельные (рис. 5.15) и укушенные. Клиническая характеристика. Выраженность клинических симптомов зави сит от вида травмы гортани, от тяжести и локализации повреждения. Общими симптомами при всех вилах повреждений гортани и трахеи являются затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение голоса до афонии, кашель: локальная боль, усиливающаяся при надавливании, глотании и фонации; крово харканье, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, обморочное состояние вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок. Нередко развивается гортанный шок. Возможна рефлекторная остановка дыхания. В тяжелых случаях происходит размозжение мягких тканей с нарушением целости хрящей гортани. При пальпации определяются болезненность, изме нение формы гортани, западение, крепи гация. иногда ненормальная подвиж ность и баллотирование сломанных хрящей. Подкожная эмфизема указывает на повреждение слизистой оболочки. Если травма гортани сочетается с переломом подъязычной кости, то на блюдаются западение языка, боль при открывании рта и высовывании языка, затруднение речи и глотания, неподвижность надгортанника, крепитация и патологическая подвижность поврежденных частей. Симптомы удушья могут появиться мгновенно вследствие спазма голосо вой шели или обтурации дыхательного пути отломками хрящей и разорванны- Болезни гортани, трахеи и пишевода • 3 6 7 ми мягкими тканями. Чаще удушье развивается постепенно, по мере распро странения реактивного отека, кровоизлияния, эмфиземы; возможны аспира ция крови, обтурация просвета кровяными сгустками и мокротой. Очень тяжелое состояние больного наблюдается при подкожном разрыве шитоподъязычной мембраны в сочетании с ранением гортани и трахеи. Инфи цирование раны утяжеляет состояние. При ларингоскопии определяют крово излияния, гематомы, деформацию просвета гортани (рис. 5.16, см. цветную вклей ку), паралич половины гортани является следствием травмы возвратного нерва. Ожоги относятся к внутренним травмам гортани, наблюдаются преимуще ственно у детей раннего возраста. Тяжесть состояния детей и местная воспалительная реакция зависят от хи мической структуры, концентрации и количества повреждающего агента, про должительности и места воздействия, общего состояния организма. При ожогах от вдыхания горячих паров и раскаленного воздуха эти измене ния бывают различными. При проглатывании горячей или едкой жидкости воспалительно-деструктивный процесс локализуется в области гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани. При ожогах щелочью налеты более мягкие, и при их удалении видна кровоточащая эрозированная поверхность. Тяжелые общие и местные поражения наблюдаются при ожогах радиоак тивным излучением. Лучевое поражение гортани имеет определенную фаз- ность. Различают 4 периода лучевого поражения: период предвестников, ла тентный период, период возобновления и нарастания симптомов, период выздоровления. Чем короче латентный период, тем тяжелее течение. В тяжелых случаях лучевого ожога после бурной первичной реакции с рез ким падением артериального давления на месте радиационной травмы появ ляются множественные точечные геморрагии, анестезия, а затем уплотнение, омертвение и распад тканей с образованием незаживающих трофических язв. Некроз при лучевом ожоге бывает сухим. Выделяют поверхностные и глубокие местные ожоговые изменения гортани. При поверхностных ожогах определяются гиперемия и отек слизистой обо лочки с серовато-белыми налетами и участками отслаивающегося эпителия, изредка выявляются пузыри, наполненные серозной жидкостью; все измене ния исчезают на 5—14-й день. При глубоких ожогах на слизистой оболочке видны возвышающиеся над поверхностью беловато-серые или черные плотные налеты. Выздоровление занимает 2—4 нед. Наблюдаются также общетоксические явления, обезвожи вание организма, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, шок. Симптомы ожога гортани разнообразны. Сразу же появляются резкая боль и жжение в полости рта, глотки, по ходу пищевода, рефлекторный кашель, усиленная саливация. Состояние детей тяжелое. Быстро нарастают явления интоксикации. Возможна рвота с примесью свежей или измененной крови. После кратковременного периода возбуждения наступают подавленность, безучастность к окружающему. Развивается картина о ж о г о в о г о ш о к а . Кожа бледная или желтушная (отравление уксусной эссенцией), губы циано- тичны, бурого или черного цвета (отравление серной кислотой), желто-корич невые (отравление азотной кислотой). Конечности синюшные, холодные. Определяются одышка, ослабление пульса, падение артериального давления, 3 6 8 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 5 замедление кровотока. Расстройство дыхания может возникнуть молниеносно вследствие ларингоспазма, а затем быстро нарастает дыхательная недостаточ ность в результате развития отека слизистой оболочки гортани с распростра нением на трахею и бронхи. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, общего со стояния больных, данных фарингоскопии и ларингоскопии. В ряде случаев в диагностике помогает характерный запах выдыхаемого больным воздуха при отравлении уксусной кислотой и нашатырным спиртом. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить протяженность стеноза и нарушение целости скелета гортани. Лечение. Больных срочно госпитализируют. В лечении травм гортани различают ургентный период, раннее хирургичес кое лечение и терапию последствий повреждения гортани. В ургентном периоде производят первичную хирургическую обработку раны, тщательный гемостаз, переливание крови, восстановление дыхания, при по казаниях трахеотомию (по жизненным показаниям или превентивно при угрозе нарастания стеноза), противошоковые мероприятия, нормализацию жиз ненных процессов, противоотечную, антибактериальную, гормональную, ин галяционную терапию, оксигенотерапию. При повреждении глотки и пище вода вводят носопищеводный зонд или проводят гастростомию. Раннее хирургическое лечение (первые 3-5 дней после травмы) направлено на восстановление анатомической структуры и функции дыхания. Проводят противовоспалительную и противоотечную терапию, эндоларин- геальное шинирование гортани. В течение первых 10 дней после травмы необ ходимо следить за развитием осложнений. В отдаленном периоде проводят восстановительные хирургические вмеша тельства при рубцовой деформации просвета гортани. Лечение ожогов зависит от выраженности стеноза и причины ожогов. Не обходимы срочная госпитализация и адекватная терапия. Общие мероприятия при ожогах гортани включают борьбу с шоком, токси козом, нейтрализацию химического агента, восстановление дыхания и пре дотвращение нарастания его нарушения, седативную, обезболивающую и про тивовоспалительную терапию. Желудок промывают через зоид нейтрализующим раствором: при отравле нии кислотами — 2 - 3 % раствором жженой магнезии, соды, взвесью яичного белка в воде, при отравлении щелочами — лимонной, виннокаменной, уксус ной и глутаминовой кислотами; вводят антидоты. При стенозах гортани III и IV степени срочно производят трахеотомию. П о к а з а н и я к трахеотомии: - остро возникшая дыхательная недостаточность вследствие нарушения или отсутствия кашлевого рефлекса, закупорка просвета дыхательных путей дери ватами отторгающейся некротизированной слизистой оболочки и густой вяз кой мокротой, когда интубация и лечебная бронхоскопия не дают эффекта,' - развитие отека легких; - угроза асфиксии; - бронхоспазм во всех случаях термического поражения верхних дыхатель ных путей. Болезни гортани, трахеи и пищевода О 3 6 9 Местное лечение ожогов гортани в первые часы и сутки направлено на обеспечение покоя пораженному органу, предотвращение развития угрожаю щего отека и воспаления, а в последующем — предотвращение грубого рубце вания, деформации просвета и формирования хронического стеноза гортани. Назначают наркотики, снотворные средства. Необходимы обильное питье нейтрализующих и обволакивающих жидко стей (молоко, растительное масло, яичные белки, слизистые отвары, кисели), глотание кусочков льда и холод на шею, калорийная нераздражающая пища. Проводят дегидратационную и дезинтоксикационную терапию, орошение ожоговых поверхностей растворами антидотов и обезболивающими раствора ми, в гортань вливают масло (ментоловое, миндальное или персиковое), на значают гормоны, антибиотики. Осложнения. В дальнейшем могут развиться флегмона шеи, аспирационная пневмония, трахеопищеводный свищ, септикопиемия, медиастинит, хондро- перихоидрит и рубцовая обструкция гортани. Возможна смерть от асфиксии, шока, кровотечения, септических осложнений. Помимо легочных осложнений, наблюдаются фибринозный перикардит, коррозионный эзофагит и гастрит с прободением стенок желудка к концу 1-2-х суток при отравлении кислотами, геморрагический гастроэнтерит, токсичес кий нефрит, дистрофия паренхиматозных органов. В дальнейшем ожоги гортани могут осложниться септическими состояния ми, пневмонией, хондроперихондритом и рубцовым стенозом, атрезией дыха тельных путей и пищевода. Прогноз всегда серьезный. Ранения гортани опасны, так как в момент нане сения травмы могут наступить кровотечение, асфиксия, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пневмоторакс, отек и ателектаз легких. Открытые травмы гортани представляют большую опасность для жизни не только из-за стеноза гортани, но и из-за возможности ранения жизненно важ ных органов — пищевода, плевры, купола легких, крупных сосудов. Огнестрельные ранения гортани иногда сочетаются с повреждением головы и позвоночника. Летальность при ожогах гортани достигает 10-20%, смерть может наступить от шока, отека легких и пневмонии. Однако изолированные и ограниченные ожоги слизистой оболочки гортани могут закончиться благополучно и даже с сохранением функции гортани. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПИЩЕВОДА И Н О Р О Д Н Ы Е ТЕЛА Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х ПУТЕЙ Распространенность. Наблюдаются преимущественно у детей, чаще до 5 лет (93,6%), являются тяжелой патологией, опасны для жизни ребенка в момент попадания, в период пребывания в дыхательных путях и при их удалении в связи с возможностью молниеносного развития асфиксии и других тяжелых осложнений. 3 7 0 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Ф Глава 5 Частота аспирации инородных тел резко возрастает летом и осенью, когда созревают арбузы, дыни, тыквы, подсолнухи и т.д. Этиология и патогенез. Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта. Возможны попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проник новение пиявок при питье воды из водоемов. При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжелым приступом асфиксии. Анестезия глотки при некоторых заболеваниях центральной нервной системы (бульбар- ный паралич) усугубляет опасность аспирации инородного тела. Реже инород ные тела попадают в бронхи при проникающих ранениях грудной клетки, при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инород ного тела из полости носа, стоматологические вмешательства). Попаданию инородных тел способствуют особенности поведения детей, склонность брать в рот мелкие предметы (хватательный рефлекс появляется с 5-месячного возраста), несостоятельность зубного аппарата, высокое распо ложение гортани у детей раннего возраста и как следствие уменьшение рас стояния от полости рта до гортани, несовершенство защитных механизмов (предупреждение проникновения инородных тел в дыхательные пути), смех, разговор, шалости или плач во время еды, испуг, кашель при бронхолегочных заболеваниях, дефекты ухода за ребенком, неправильный подбор игрушек. Возможно введение инородного тела малышу в полость рта детьми старше го возраста. Непосредственной причиной попадания инородного тела придан ных обстоятельствах становится неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в нижние дыхательные пути. Инородные тела бывают самыми разнообразными. Детям раннего возраста в дыхательные пути чаще попадают органические инородные тела (78%), пре имущественно пищевые, а также семена растений. Органические инородные тела особенно опасны в связи с развитием серь езных осложнений. Они неконтрастны при рентгенологическом исследова нии, трудно диагностируются и поэтому в ряде случаев длительно находятся в бронхах, набухают, подвергается разложению, крошатся при удалении, про никают в бронхи более мелкого калибра, вызывая затяжные воспалительные заболевания легких. Неорганические инородные тела составляют 22%; среди них наиболее часто встречаются детали игрушек, булавки, иглы, заколки и другие мелкие быто вые предметы. Характер инородных тел нередко зависит от профессии роди телей: иглы и булавки — у детей швеи, гвозди — у детей сапожников, радиоде тали — у детей радиолюбителей (рис. 5.17). Характер инородных тел зависит также от географических условий: в Сиби ри чаше аспирируются кедровые орехи, в средней полосе и на юге — лесные и грецкие орехи, семена подсолнуха, кукурузы. Клиническая характеристика. В зависимости от формы, величины и характе ра инородные тела локализуются в различных отделах дыхательных путей, обус ловливая большое разнообразие симптомов и разное течение заболевания. Выделяют 3 периода клинического течения. Болезни гортани, трахеи и пищевода о 3 7 1 Рис. 5.17. Инородное тело в ле вом главном бронхе (пункционная игла). Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и про хождению инородною тела через гортань и трахею. Клиническая картина яр кая и характерная. Внезапно среди полного здоровья, днем, во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким су дорожным кашлем, цианозом кожных покровов, охриплостью, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим с втяженнем межреберных промежутков яремной и эпигастрааьной ямок и час то повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может привести к моментальной смерти ребенка вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель. Более мелкие инородные тела во время последующего глубокого вдоха увлека ются за голосовую щель в нижележащие отделы дыхательных путей. Скрытый перш») наступает после перемещения инородного тела в бром*, причем чем дальше оч главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы, затем наступает период развитии осложнений. Инородные тела гортани наблюдаются в 7% случаен всех инородных тел. Вызывают наиболее тяжелое состояние детей. Дыхание резко затруднено. Ка шель навязчивый, приступообразный, коклюшеподобный. Охриплость вплоп. до афонии. При остроконечных инородных телах может быть боль за грудиной, уси ливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляется при месь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных инородныл тел или на растает постепенно вследствие реактивного отека в месте внедрения остроко нечных инородных тел (рыбьи кости, буланки, иглы). Инородные тела трахеи наблюдаются в 43% случаев всех инородных тел, вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном повелении ребенка. Голос восстанавливается. Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно про является симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в 3 7 2 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 результате уларов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сом кнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Баллотиру ющие инородные тела представляют большую опасность, так как внезапно могут ущемиться в голосовой щели с развитием удушья. Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гор тани, и повторяется периодически в связи с ларингоспазмом от соприкосно вения баллотирующего инородного тела с голосовыми складками. Самостоятельному выкашливанию инородного тела мешает так называе мый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), за ключающийся в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыха тельные пути. Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомога тельной дыхательной мускулатуры у детей недостаточны, чтобы выкашлять инородное тело. Соприкасание инородного тела с голосовыми складками при кашле вызы вает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах гортани и трахеи определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рен тгенографии отмечается повышенная прозрачность легких. При продвижении |