Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
повышение естественной резистентности организма, для чего необходимы правильная организация режима, рациональ ное питание с физиологическим количеством белков животного происхожде ния, закаливающие процедуры (лечебная гимнастика, спорт, витамины, кли матотерапия), адаптогенная и стимулирующая тканевая терапия. Назначают экстракт элеутерококка, пентоксил, пантокрин, нуклеинат на трия, метилурацил, апилак, гамма-глобулин; инъекции алоэ, ФиБС, стекло видного тела, препараты железа, средства рефлекторного воздействия, гипо- с е н с и б и л и з и р у ю щ и е препараты, витамины, эпсилон-аминокапроновую кислоту, специфическую гипосенсибилизацию. Широко используют иммунотропные средства и фармакологические пре параты, включающие естественные и синтетические иммуномодуляторы. Проводят иммунокорригируюшую терапию аутосывороткой и левамизолом, средством, близким по механизму действия к препаратам тимуса (декарис в таблетках). Левамизол оказывает выраженное иммуномодулирующее и противоаллер гическое действие, потенцирует и восстанавливает иммунный ответ с увели чением числа активных и общих Т-лимфоцитов в миндалинах (увеличение индекса иммунореактивности) и способен до известной степени усиливать миграцию Т- и В-лимфоцитов и их кооперативное взаимодействие. Выраженное действие на клеточные иммунные механизмы оказывают гор моны тимуса, в частности тимозин — фактор вилочковой железы, стимулиру ющий Т-систему иммунитета. Аутосеротерапия проводится аутосывороткой, которую в течение 10 дней вводят внутрикожно по 0,2 мл в область предплечья и заушные области. Болезни глотки * 3 0 5 Для стимуляции образования эндогенного интерферона внутримышечно вводят продигиозан по 50 мг с интервалом 3 дня по 3 инъекции на курс лече ния в сочетании с дипосфеном. Возможно усиление иммуногенеза при использовании пентоксила или не которых природных соединений (мумие). Среди средств вакцинотерапии хронического тонзиллита у детей использу ется антилимфоцитарная сыворотка (АЛС), подавляющая реакцию гиперчув ствительности замедленного типа (в малых дозах оказывает иммуномодулиру- ющее действие). Местно применяют антитимоцитарную сыворотку (АТС), оказывающую антиаллергическое и противовоспалительное действие. Местную санацию небных миндалин осуществляют путем консервативного воздействия. Производят аспирацию содержимого лакун с помощью специ ального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого ла кун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раство ром. Одновременно производят аспирацию содержимого лакун и воздействие на них лекарственным раствором. Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими ра створами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, пер- манганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской). Указанные растворы оказывают выраженное бактерицидное и бактериоста- тическое действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и дру гие микроорганизмы. Выраженный иммуностимулирующий эффект дают орошение небных мин далин и промывание лакун лизоцимом и 1% раствором левамизола. Местное применение левамизола позволяет создать локально эффективную концентра цию препарата, избегая нежелательных побочных влияний на другие органы и системы, наблюдаемых при его приеме внутрь. Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарствен ных паст. При хроническом тонзиллите у детей преобладает ассоциация стафилококка со стрептококком, поэтому для местного лечения применяют препараты, ле чебное действие которых обусловлено антитоксическими антистафилококко выми антителами. Для промывания лакун и смазывания миндалин использу ют гипериммунную антистафилококковую плазму. Внутримышечно вводят антистафилококковый иммуноглобулин. Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор кол ларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь. Для продления действия антисептических паст их можно вводить внутри- лакунарно. Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические 3 0 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин. В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз). Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата. Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси- билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю щим лечением значительно повышает терапевтический эффект. Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет ской практике. При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и улучшая гемодинамику. Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение. Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью. Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих. При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани ях и тонзиллэктомии. Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже, вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений. Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию. Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют Болезни глотки * 3 0 7 вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область. Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко- хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези рующее средство. К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде- струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови). Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па- рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио- некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и нежным рубцеванием. Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью хирургического С 0 2 - лазера или контактного лазера на парах меди. Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус пешности консервативного лечения хронического тонзиллита. Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям, особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече нии в каждом случае решается индивидуально. П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл эктомии строго ограничиваются. Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилиза ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра- гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения. Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про ведение антибактериальной и гемостатической терапии. 3 0 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4 У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств. В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство нетоксигенной коринебактерий дифтерии. К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с педиатром. Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии, рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео токсикоз у больных хроническим тонзиллитом. П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные со судистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяже лые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; де- компенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета. Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы шек гриппа и полиомиелита; носительство токсигенной коринебактерий дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии. Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци- онным наркозом при соответствующих показаниях). После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за- Болезни глотки « 3 0 9 хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши. В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира ции крови при рвоте. В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес. Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон- зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у 6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в 2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за болеваниях печени и почек, гипертонической болезни. Причины кровотечения могут быть общими и местными: - погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ ный гемостаз); - спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил- лярных абсцессов; - значительная длительность заболевания и значительная выраженность воспалительных явлений в небных миндалинах; - богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля; - аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов. По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции), ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции). Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка пиллярные) кровотечения. Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов, потери их сократительной способности, изменения активности свертываю щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного, гипертензии. Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо стаз во время операции. Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи ческие, биологические, хирургические и другие способы. Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с помощью ту гой тампонады нищи с 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, 3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос- татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств (внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция, гемофобина). 3 1 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4 При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном. При массивной кровопотере для остановки кровотечения и возмещения кро- вопотери переливают кровь или кровезаменители. Последней мерой для остановки |