Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Актиномикоз глотки — образование плотных, доскообразных, бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная грануле ма), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмо ны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. С течением времени опухоль нагнаивается, 3 1 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подподбо- родочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется тризм — спастическое сжатие челюстей с невозможностью открыть рот. Регионарная лимфаденопатия нехарактерна. Диагностика основывается на данных анамнеза, общем состоянии и микро скопическом исследовании налетов. Для этого выполняют микроскопию нео крашенного и окрашенного по Романовскому—Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки глотки, на элективную питательную среду Сабуро с последую щим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбуди теля. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрас тание грануляционной ткани с актиномицетами. Местное лечение молочницы заключается в обработке пораженной слизистой оболочки 2% щелочным раствором, крепким сахарным сиропом, смачивании слизистой оболочки 4% раствором пиоктанина, раствором буры в глицерине, пимофусцином, суспензией амфоморонала. Строго соблюдают санитарно-ги гиенические правила: проветривание помещений, содержание в чистоте буты лочек для молока и сосок, протирание спиртом и антисептическим раствором сосков матери, частое мытье рук ухаживающего персонала. Тонзилло- и фарингомикоз трудно поддаются лечению. Основной принцип - сочетание общей и местной противогрибковой терапии. Отменяют ранее применявшиеся антибиотики. Полиеновые антибиотики (нистатин и леворин) используют только местно в возрастной дозе до полного растворения в полости рта 2 раза в день курсами по 2 нед с перерывом 10 дней. Эффективность их крайне недостаточна. При назначении внутрь они никакого действия на микотический процесс в глотке не оказывают, так как не всасыва ются через кишечную стенку. В последние годы используют преимущественно производные имидазола (дифлюкан, низорал, интраконазол, амфоглюкамин, амфотерицин, амфомо- ронал, микогептин), с широким спектром антимикотического действия, вы раженной фунгицидной и фунгистатической активностью. Местно для подавления роста грибов проводят смазывание миндалин 2% ра створом резорцина, раствором хинозола 1:10 ООО, растворами метрагила, на триевой соли нистатина, 1% раствором новоимманина, 10% раствором пропо лиса, 0,5% раствором клотримазола, 1-2% раствором танина на глицерине, раствором Люголя, 5% раствором аскорбиновой кислоты, 10% раствором буры в глицерине, 0,1% водным раствором мертиолата, 1% водным раствором гении- анвиолета, 2% раствором метиленового синего, 1% раствором бриллиантового зеленого, 1% спиртовым раствором эозина, 0,1% раствором сорбиновой кисло ты, орошение глотки 1% раствором салициламида, 1% раствором диоксидина, аэрозолем «Пропосол». Проводят кварцевое облучение (КУФ-тубус) миндалин. Внутрь назначают препараты йода: 10% йодную настойку (от 5 до 10 ка пель 3 раза в день в молоке после еды), а также 5% раствор хлорида калия по 1 десертной ложке 3 раза в день. Болезни глотки «• 3 1 7 Проводят лечение иммунными препаратами: поливалентной вакциной из культур грибов рода Candida. Назначают витамины (особенно группы В). В комплексную терапию обязательно включают биологически активные препараты, восстанавливающие микробиоценоз кишечника, продолжительно стью от 3 нед до 2 мес: аципол, бактисубтил, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, споробактерин, колибактерин, протейный фаг. При выраженном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оператив ных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда. При лептотрихозе на фоне активной антифугальной терапии производят удаление, крио-, лазеродеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию и элект рокоагуляцию грибковых структур. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериаль ную и антифунгальную терапию, йодистые препараты, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептическими растворами воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ Распространенность. У детей чаще встречается саркома (лимфо-, лимфоре- тикуло- и рабдомиосаркома), исходящая из небных миндалин, реже — рако вые поражения с ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Тератома глотки у детей составляет 3,4% всех новообразований, являет ся следствием порока развития тканей зародыша. Дермоидные кисты встреча ются редко. Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли глотки составляют 0,8-3% общего числа злокачественных опухолей. Этиология опухолей до настоящего времени окончательно не выяснена. Счи тают, что опухоли глотки имеют троякое происхождение: развиваются в самой глотке, прорастают в глотку из полости носа и околоносовых пазух, прораста ют в глотку из полости черепа. Рак гистогенетически может быть связан с покровным эпителием и эпите лием желез, локализуется в тех местах, где в нормальных условиях встречается переходный эпителий — в области розенмюллеровской ямки (глоточного кар мана), в слизистой оболочке мягкого неба, миндалинах, в задней и боковой стенках глотки, у корня языка. Микроскопическое исследование позволяет окончательно подтвердить диагноз рака. Опухоль состоит из небольших, одинаковой формы, тесно прилежащих друг к другу клеток, образующих тяжи. Клетки имеют относительно большое гипер- хромное ядро и узкий ободок протоплазмы. Ороговения, образования раковых жем чужин, как правило, не наблюдается, иногда они появляются в метастазах. Переходноклеточный рак метастазирует в глубокие шейные лимфатичес кие узлы. 3 1 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4 Рост опухоли может быть экзофитным и эндофитным. Ряд новообразова ний глотки у детей связан с пороками развития: волосатые полипы, хордомы, бранхиогенные опухоли, краниофарингеомы, тератомы. Формирование тератондных опухолей связано с развитием отщепившихся плюрипотентных и типотентных бластомеров под влиянием неблагоприятных воздействий. Тератома развивается из нескольких разнородных тканей, является сме шанной опухолью. Потерявшие связь с организмом смещенные клетки не могут получить за конченного нормального развития, вследствие чего возникают добавочные образования, быстро растущие, достигающие значительного размера, с кли нической картиной тяжелого стеноза гортани, а в некоторых случаях — с при знаками злокачественного роста. Выделяют органоидные, организменные и гистиоидные тератомы и тера- тобластомы, злокачественным компонентом которых может быть любая ткань, входящая в их состав. При гистологическом исследовании обнаруживаются дериваты экто- и ме зодермы, сальные и потовые железы, волосяные фолликулы различной зрело сти, пучки волос в сочетании с дыхательным эпителием, глией и нервными волокнами, жировая и мышечная ткань, хрящи и зубы. С возрастом увеличивается частота тератобластом с признаками злокаче ственного новообразования. Существует 2 гипотезы генеза волосатого полипа: 1) это рудиментарный зародыш, включенный в ротовую бухту головной кишки более жизнеспособ ного и крепкого близнеца; 2) это дизэмбриогенетическая опухоль. По гисто логической структуре опухоль представляет собой узел, покрытый многослой ным плоским эпителием, состоит из массы волосяных фолликулов, сальных желез, заключенных в соединительнотканную строму; в узле могут встречать ся очаги мышечной, хрящевой ткани и железистые элементы. Краниофарингеома (опухоль кармана Ратке, цистаденома гипофиза) — ди- зоитогенетическая опухоль, исходящая из отщепившегося эмбрионального эпителия первичной ротовой полости, который смещается в диэнцефально- гипофизарную область в процессе эмбриогенеза гипофиза. Ретенционные кисты образуются вследствие закупорки выводных протоков слизистых желез. Исходной тканью формирования фибромы носоглотки служат надкостница передней поверхности тела клиновидной кости и шейных позвонков, свод носоглотки, глоточно-базилярная фасция, иногда крыловидный отросток или окружность хоаны. Отсюда рост опухоли идет по нескольким направлениям: в сторону носоглотки, околоносовых пазух, глазницы и черепа. Гистогенез опу холи расценивается по-разному. Большинство патогистологов связывают ее с мезенхимальными остатками хорды или примордиального черепа на разных этапах эмбриогенеза. Классификация. П о г и с т о л о г и ч е с к о м у с т р о е н и ю различают 3 группы опухолей глотки: высокодифференцированные (фиброма носоглотки, юношеская ангиофиброма), дифференцированные, низкодиффереицированные, среди которых различают 3 группы: эпителиальные злокачественные (гисто- Б о л е з н и г л о т к и «• 3 1 9 логически различают плоскоклеточный ороговеваюший и неороговеваюший рак, аденокарциному, солидный, сосочковый низкодифференцированный рак), соединительнотканные, нейроэктодермальные. П о с т е п е н и о з л о к а ч е с т в л е н и я различают 4 группы. Доброкачественные опухала глотки Фиброма. Нейрофиброма. Ангиома. Липома. Папиллома. Хондрома. Хоанальные полипы. Аденома. Ретенционные кисты. Тератома. Невринома. Смешанная опухоль. Злокачественные опухоли Рак. Саркома. Меланома. Опухоли тонзиллярной группы: лимфоэпителиома; ретикулоцитома; переходноклеточный рак. Промежуточное положение между доброкачественными и злокачественны ми опухолями по клиническому течению занимает фиброма основания черепа. Среди предраковых состояний выделяют лейкоплакию, дискератозы, папил ломы (особенно мягкие), аденомы. С т е п е н ь р а с п р о с т р а н е н и я о п у х о л и (tumor) обозначается сле дующим образом: Т1 —опухоль занимает одну часть органа; Т2 — две его части; ТЗ — опухоль распространяется за пределы органа; Т4 — для носоглотки при поражении опухолью кости. М е т а с т а з ы в регионарные лимфатические узлы (Nodi lymphatici): NO — не определяются при пальпации; N1 — определяются в виде подвижных гомолатеральных узлов; N2 — определяются в виде подвижных двусторонних узлов; N3 — определяются в виде контралатеральных неподвижных односто ронних или двусторонних узлов; М — отдаленные метастазы (metastases). ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Клиническая характеристика. Выраженность симптомов доброкачественных опухолей зависит от локализации, величины и направления роста опухоли. Доброкачественные опухоли имеют медленный экспансивный рост, не реци дивируют и не метастазируют, нечувствительны к облучению. О п у х о л и н о с о г л о т к и обусловливают нарушение носового дыхания, обоняния, речи (закрытая гнусавость), шум и боль в ушах, понижение слуха, 3 2 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 позже сукровичное отделяемое из полости носа, нередко Г Н О Й Н Ы Й отит, пара личи и невралгии черепных нервов, увеличенные регионарные лимфатичес кие узлы. Опухоль может прорастать в полость носа, в глазницу, в полость черепа. Хоанальный полип исходит из верхнечелюстной пазухи, имеет тонкую нож ку, спускаясь вниз и кзади, может заполнить всю носоглотку. Удаляют полип ной петлей или крючком через нос, реже через рот. От фибромы отличается отсутствием спонтанных кровотечений, более мягкой консистенцией, имеет ножку, ведущую в нос. Фиброма носоглотки обычно наблюдается у лиц мужского пола в возрасте 10-25 лет. Если опухоль образуется у ребенка моложе 10 лет, то она отличает ся злокачественным течением и часто рецидивирует. Опухоль имеет широкое основание округлой формы с гладкой или крупноузловатой поверхностью, иногда с сосудами на ней; очень плотная, иногда почти хрящевой консистен ции; цвет варьирует от ярко-красного до бледно-розового (рис. 4.20, см. цвет ную вклейку). Опухоль высокодифференцированная, состоит из соединительнотканной ос новы с большим количеством эластических волокон и тонкостенных кровенос ных сосудов. Могут быть участки гиалиноза, миксоидного отека, некротические фокусы, кровоизлияния. Строение не везде одинаково. Чем дальше от места при крепления, тем фиброма становится мягче. У места прикрепления она твердая. Гистологически опухоль доброкачественная. Клинически протекает злокачественно, нередко рецидивирует. Жалобы больных сводятся к прогрессирующему затруднению носового ды хания, сначала одностороннему, в дальнейшем оно становится невозможным, гнусавости, потере обоняния, снижению слуха в связи с ростом опухоли, спон танным массивным носовым кровотечением, обусловливающим резкую ане- мизацию и общее истощение больного. Когда опухоль достигает значитель ных размеров, появляются дисфагия и стенотическое дыхание. Опухоль на ощупь твердая, кровоточащая при прикосновении. При фарин госкопии и задней риноскопии виден бугристый конгломерат, выпячиваю щий мягкое небо. Опухоли свойствен безудержный рост, она узурирует кости, прорастая в полость носа, околоносовые пазухи, полость черепа, глазницу со смещением глазного яблока, вызывая менингит, слепоту, сдавление нервных образова ний, нарушение гемодинамики мозга, деформацию лица. При распространении в полость черепа появляются головная боль, сонли вость, головокружение, рвота, застойные явления на глазном дне, при прора стании в глазницу — расширение зрачка и экзофтальм. Опухоль не изъязвляется и не метастазирует. При локализации о п у х о л и в р о т о- и г о р т а н о г л о т к е на первый план выступают нарушения акта глотания и дыхания. Тератома имеет вид узла или полипа (рис. 4.21), построена из зрелых, хоро шо дифференцированных тканей. Чаще локализуется на боковой стенке носо- и ротоглотки и на задней поверхности мягкого неба. Типичную и наиболее частую форму тератомы представляет волосатый ло- лип глотки встречается в раннем детском возрасте. Опухоль солитарная, исхо- Болезни глотки • 3 2 1 Рис. 4.21. Врожденная тератома глотки. дит из задней поверхности мягкого неба либо боковой стенки носоглотки. Располагается позади задних дужек, прикрепляясь к слизистой оболочке б О - КОВОИ СТеНКИ ГЛОТКИ, И М е е Т ВИД ВЫТЯНУТОГО СОСКООбра!НОГО Ю И Г . а , II 1£ п е н н о истончающегося к ножке, покрыта к о ж е й с нежными волосками. Мо жет иметь тонкую ножку и свисать в полость ротоглотки, препятствуя глотанию и дыханию. Может развиваться бессимптомно, но иногда достигает больших размеров и обусловливает тяжелые расстройства глотания и дыхания. Волосатый полип обычно спускается в носоглотку и находится в гипофа- рингсе (гортаноглотке). При крике или при резком выдохе полип иногда пе ремещается в полость рта и при достаточной длине виден снаружи. Иногда дети сосут свой полип, как соску. Волосатый полип чаще наблюдается у дево чек и в левой половине глотки. Краниофарингеома (опухоль кармана Ратке, цистаденома гипофиза). Боль шая часть опухоли локализуется в области основания мозга или турецкого седла, растет по направлению к глотке, разрушая турецкое седло. Встречается преимущественно в детском и в молодом возрасте. Имеет относительно дли тельное течение (от 1 года до 10 л е т ) , может сопровождаться адипозо-гени - тальным синдромом. Макроскопически выглядит как инкапсулированный округлый, овальный или неправильной формы бугристый узел, сероватого, желтоватого, иногда буроватого цвета. В зависимости от гистоструктуры консистенция опухоли мягкая, пористая, состоит из конгломерата кист либо одной крупной кисты, имеет каменистую плотность; в ряде случаев (при смешанных формах) струк тура опухоли неоднородна. Микроскопически опухоль состоит из грубых ветвящихся эпителиальных балок, между которыми располагаются соединительнотканная строма и кро веносные сосуды. В центральных отделах эпителиальных комплексов клетки уплощаются, превращаются в концентрически расположенные образования, похожие на жемчужины. В опухоли встречаются структуры, напоминающие эпидермоидные кисты, зубные зачатки, адамантиномные элементы, базали- омные структуры. В соединительнотканной строме опухоли нередки кисты, разрастания грануляций, воспалительные изменения. Г - 3 0 1 2 3 2 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 Ретенционная киста иногда встречается на небных миндалинах, задней стенке глотки. Жалобы больных появляются лишь при значительных размерах кисты, которая иногда может вызвать асфиксию. Обычно киста имеет вид рыбьего пузыря, шарообразную форму с гладкими тонкими податливыми стенками. Целость кисты легко нарушается при зондировании или пальпации. Дермоидная киста у новорожденных иногда выступает изо рта и может быть причиной нарушения глотания и дыхания. Фиброма глотки встречается в области миндалин, корня языка или загло точном пространстве; может достигнуть больших размеров. При пальпации безболезненна. Может обусловить затруднение глотания и дыхания, гнусавый голос. Общее состояние больного не нарушено. |