Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
2 6 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом, в условиях подвесной фарингоскопии с визуальным контролем за эндоскопом, введенным в задние отделы полости носа. При аденотомии возможны следующие осложнения: анафилактическая ре акция на анестезирующее средство, кровотечение. Тяжесть кровотечения пос ле аденотомии оценивают по уровню гемоглобина, показателям гематокрита, артериального давления и пульса. При кровотечении после аденотомии дела ют повторную аденотомию для удаления остатков аденоидов, проводят общие и местные гемостатические мероприятия. Осложнения включают также нагноение операционной раны с развитием регионарного лимфаденита, заглоточного, парафарингеального абсцесса, ме- диастинита, сепсиса, асфиксию при аспирации удаленного аденоида, травму мягкого неба с последующим развитием его паралича и явлениями дисфагии и дисфонии, травму корня языка, которая обычно сопровождается сильным кро вотечением, аспирационную пневмонию. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ Классификация [Солдатов И.Б., 1990]. Острые тонзиллиты: первичные; вто ричные — при инфекционных заболеваниях, при заболеваниях системы крови. Хронические тонзиллиты: неспецифические — компенсированная форма, декомпенсированная форма; специфические — при инфекционных грануле мах (туберкулез, сифилис, склерома). ОСТРЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ Острые первичные тонзиллиты определяются как инфекционные островос палительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. Классификация. 1. Ангина. 2. Ретроназальная ангина (острый аденоидит). 3. Ангина язычной миндалины. 4. Другие (ангина Людвига, гортанная, язвенно-пленчатая). Ангина (острый тонзиллит) Ангина — общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоид- ного глоточного кольца. В воспалительный процесс вовлекаются преимуще ственно небные миндалины, но может быть ангина глоточной, язычной мин далин и гортани. Ангина — серьезное заболевание, поскольку возможны тяжелые осложнения, обусловленные поражением внутренних органов (серд це, суставы, легкие и др.). Болезни глотки •> 2 6 9 Распространенность. Ангина наблюдается чаше в детском возрасте (75%), по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест. Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки, энтеровирусы. Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздуш но-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые трав матические ангины), эндогенно: аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите, гематогенно. К ангине предрасполагают механические, химические, термические и дру гие воздействия: резкая смена температуры окружающей среды, общее и мес тное переохлаждение, сырость, запыленность, загазованность и бактериаль ная о б с е м е н е н н о с т ь воздуха, н е д о с т а т о ч н а я и н с о л я ц и я , э к з о г е н н ы е интоксикации, нерациональное питание, переутомление, неблагоприятные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин. Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сен сибилизация организма, лимфатико-гиперпластическая аномалия конститу ции, характер и вирулентность микрофлоры в лакунах миндалин, а также патологические процессы в ЛОР-органах (хронический ринит, синусит, аде- ноидит). Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тка ней, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образова нию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг яз венных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань. Классификация. П о х а р а к т е р у и г л у б и н е п о р а ж е н и я мин далин различают следующие формы ангины. а. Катаральная (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин). б. Лакунарная (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин). в. Фолликулярная (нагноение фолликулов миндалин). г. Комбинированные формы. Ангина может быть первичной (самостоятельное заболевание), вторичной (симптом при инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов). Клиническая характеристика. Катаральная ангина начинается остро; темпе ратура обычно бывает субфебрильной, иногда повышается до 38 °С; беспокоят головная боль, недомогание, иногда ознобы. Вскоре появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, особенно при пустом глотке. Регионарные лим фатические узлы несколько увеличены и болезненны при пальпации. Гемо грамма мало изменена. Местные признаки: значительная гиперемия слизистой оболочки минда лин и прилегающих передних и задних дужек, частично мягкого неба, минда лины разрыхлены, несколько увеличены, язык обложенный, сухой. Продолжительность заболевания 3-5 дней. 2 7 0 <- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 В некоторых случаях катаральная ангина предшествует более глубоким по ражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангине. Лакунарная ангина. В лакунах скапливается фибринозный экссудат. На фоне отека и гиперемии слизистой оболочки на свободной поверхности миндалин выявляются отдельные беловатые налеты. Они располагаются в устьях лакун, иногда сливаются и покрывают значительную часть поверхности миндалины, не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, так же легко возобновляясь на том же месте (рис. 4.4, см. цветную вклейку). Фолликулярная ангина. На фоне воспаленной слизистой оболочки минда лин видны множественные беловато-желтоватые островки, нечетко оформ ленные или округлые, напоминающие по цвету, форме и величине просяные зерна и представляющие собой нагноившиеся фолликулы. Свободная поверхность миндалин, по выражению Н.П. Симановского, при обретает вид «звездного неба*. В дальнейшем гнойнички, постепенно увели чиваясь, могут вскрыться в полость глотки. Деление ангин на лакунарную и фолликулярную условно, так как иногда на одной миндалине наблюдается картина лакунарной ангины, а на другой - фолликулярной. Лакунарная и фолликулярная ангины значительно тяжелее катаральной. Клиническое течение фолликулярной и лакунарной ангин почти одинако во. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия, озноб. Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глота нии, нередко с иррадиацией в ухо. Наблюдаются усиленная саливация, по требность часто глотать. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Глотание происходит при неполном замыкании мягким небом носоглоточного пространства, вследствие чего жидкость и слю на попадают в нос и вытекают из него. Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос при обретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. Иногда на блюдаются боли в области сердца и суставов. Регионарные шейные лимфати ческие узлы увеличены, болезненны при пальпации. Картина крови при этих формах ангины типична для острого инфекцион ного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, небольшой сдвиг формулы вле во. В моче могут определяться следы белка. Течение фолликулярной и лакунарной ангин бурное. Как правило, в тече ние 2—4 дней симптомы нарастают, а затем так же быстро исчезают. На 4-5-й день поверхность миндалин начинает очищаться от налетов, исчезают гной ные фолликулы, и только в лакунах остатки налетов могут оставаться несколь ко дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический. Фибринозная ангина может развиться из фолликулярной и лакунарной анги ны. Образуется единый сплошной налет беловато-желтоватого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Отмечаются острое начало, высокая тем пература, озноб, явления обшей интоксикации, иногда признаки менингизма. Возрастные особенности течения ангин. У новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладают не ангины, а острые назофарингиты. У детей Болезни глотки Ф 2 7 1 грудного и раннего возраста ангина как самостоятельное заболевание встреча ется сравнительно редко, но протекает тяжело, с выраженными общими про явлениями. Дети становятся раздражительными, капризными, иногда сонливыми, от казываются от еды. Температура бывает более высокой, выражена интоксика ция. Наряду с затруднением глотания и саливацией возможно нарушение ды хания. Ангина нередко сопровождается судорогами, рвотой, помрачением и лаже потерей сознания. Наблюдаются боли в животе и жидкий стул. Долго остается подострый воспалительный процесс в миндалинах. При неблагопри ятных условиях ангины могут рецидивировать. Помимо небных миндалин, в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфоидной ткани, в частности глоточная, язычная, гортанная миндалины, лимфоидная ткань задней стенки глотки; воспаление может быть разлитым, распространяясь по всему лимфатическому глоточному кольцу. Эти виды ангин имеют специфические особенности. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, фарингоскопии и бактериологического исследования. Дифференциальная диагностика. Катаральную ангину необходимо диффе ренцировать со следующими заболеваниями. Острое респираторное заболевание с катаральными явлениями в полости носа, насморком, кашелем, разлитой гиперемией мягкого неба. При ангине отмеча ется краевая гиперемия дужек и небных миндалин. Острый фарингит (при ангине воспалительный процесс локализуется в об ласти небных миндалин, гиперемии задней стенки глотки нет). Дифтерия глотки, с которой наиболее часто дио><реренцируют лакунарную ангину, имеет следующие признаки. Налеты желтовато-грязного цвета, выхолят за пределы миндалин; с миндалин снимаются с трудом, слизистая оболочка при этом кровоточит. Регионарные лимфатические узлы не только увеличены, но и отечны, отмечается инфильтрация клетчатки подчелюстной области. Диагноз подтверждается выявлением коринебактерии дифтерии в мазках из глотки. Лечение. Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвоя емую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с ма линой, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода). Из этиотропных препаратов назначают сульфаниламиды, а при тяжелом течении заболевания — антибиотики; теплое полоскание слабо дезинфициру ющими отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, таннина, перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды), фу- рацилина (1:5000), 1% раствором борной кислоты, перманганата калия, этак- ридина лактата. Проводят симптоматическую терапию (жаропонижающие, обезболивающие средства); в качестве противоревматических средств назначают салицилаты и препараты пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгин). Рекомендуют согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные лим фатические узлы. При резко выраженном регионарном лимфадените назнача ют микроволновую терапию или токи УВЧ. 2 7 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4 Проводят гипосенсибилизируюшее, общеукрепляющее лечение, витамино терапию. Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение санитарного режима. При выздоровлении проводят контрольные анализы крови и мочи, при пер вых признаках развития осложнений, обусловленных поражением внутренних органов, необходимо тщательное обследование и лечение у специалистов. Осложнения. В тяжелых случаях могут развиться осложнения: паратонзил- лярный и парафарингеальный абсцессы, острое воспаление среднего уха, ла рингит, ревмокардит, суставной ревматизм, пиелонефрит, тонзиллогенный сепсис с метастатическими абсцессами в различных органах, менингит, меди астинит, флегмона шеи, отек гортани. Ретроназальная ангина (острый аденоидит) Распространенность. Наблюдается преимущественно у детей в период раз вития глоточной миндалины как осложнение воспалительного процесса в по лости носа и околоносовых пазухах, а также при различных инфекциях. Клиническая характеристика. Заболевание сопровождается высокой темпе ратурой, резким нарушением носового дыхания, навязчивым кашлем. Больные жалуются на головную боль и боль за мягким небом, иррадиирую- щую в задние отделы полости носа и в уши. У детей грудного возраста протекает тяжело, с выраженной интоксикацией, затруднением сосания, синдромом дисфагии, парентеральной диспепсией. При фарингоскопии определяются отек и гиперемия задних небных дужек, слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки. При задней риноскопии выявляются гиперемия и отек глоточной миндали ны, налеты и вязкое слизисто-гнойное отделяемое в ее бороздках. Заболевание сопровождается лимфаденопатией; увеличены и болезненны задние шейные (в виде цепочки) и подчелюстные лимфатические узлы. Обычно аденоидит продолжается 3-5 дней, имеет наклонность к рецидивам, может осложняться острым средним отитом, синуситом, поражением слезных и нижних дыхательных путей, развитием ларинготрахеобронхита, бронхопневмо нии, а у детей до 4-летнего возраста — развитием заглоточного абсцесса. Лечение такое же, как при ангинах. Дополнительно назначают сосудосужи вающие капли в нос, ингаляционную терапию, дезинфицирующие носоглотку средства {протаргол, йодинол, 0,1% раствор хинозола на 20% раствора глюко зы). При рецидивирующем течении аденоидита показана аденотомия. Ангина язычной миндалины Распространенность. Встречается сравнительно редко и может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления. Клиническая характеристика. Общие симптомы обычно те же, что и при ангинах. Сильная боль при глотании усиливается при движениях языка и надавлива нии на него (ближе к корню языка). Воспаление язычной миндалины, рас пространяется на соединительную и межмышечную ткань и может привести к Болезни глотки * 2 7 3 интерстициальному гнойному воспалению языка. При флегмонозной форме воспаления (вследствие травмы язычной миндалины, например рыбьей кос тью) боль становится резкой, усиливается при глотании, повышается темпе ратура, нарушается обшее состояние. При непрямой ларингоскопии выявляются отек, гиперемия язычной мин далины, гнойный налет желтого цвета на ее поверхности. При флегмонозной форме определяются резкая инфильтрация и выпячива ние миндалины с распространением отека на область надгортанника и входа в гортань. Лечение. Принципы лечения те же, что и при ангинах. В начале болезни иногда рекомендуют холодные компрессы. При абсцеди- ровании вскрытие производят в месте наибольшего выстояния язычной мин далины на глубину до 1 см, чтобы не поранить язычную артерию. Иногда при резком нарастании инфильтрата производят наружное вскрытие абсцесса. Ангина Людвига — ангина дна полости рта Флегмонозная ангина язычной миндалины наряду с кариозными зубами, травматическими повреждениями, язвенными процессами в слизистой обо лочке полости рта может вовлечь в процесс клетчатку дна полости рта и шеи, лимфатические и подчелюстные слюнные железы. Клиническая характеристика. Болезнь начинается с ощущения неловкости и напряжения в области угла нижней челюсти, болей при разговоре и глотании, общей разбитости, повышения температуры. При пальпации прощупывается плотный, как доска, инфильтрат, который постепенно переходит за среднюю линию и выполняет все пространство под- подбородочной области, спускаясь книзу на боковую или среднюю часть шеи. Кожа над инфильтратом отекает, краснеет. Слизистая дна полости рта отечная, открывание рта ограничено и болез ненно, речь невнятна. Вследствие сдавления инфильтратом трахеи и больших шейных сосудов появляются одышка и цианоз лица. Заболевание протекает тяжело, возможны серьезные осложнения (сепсис, асфиксия, менингит, медиастинит). Лечение. Особенности лечения данного вида ангины: ранние широкие раз резы в зависимости от расположения и распространения инфильтратов и активное дренирование абсцессов, массивная антибактериальная и дезин- токсикационная терапия, мероприятия по восстановлению дыхания вплоть до трахеотомии, гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, фи зиотерапия. Гортанная ангина Гортанная ангина — острый воспалительный процесс лимфоидной ткани в желудочках гортани, черпалонадгортанных складках и грушевидных синусах, часто с распространением на подслизистый слой. Этиология. Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, дипло кокки. Способствующие факторы — механическая травма, инородное тело, 2 7 4 ' о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 химический или термический ожог, воспалительный процесс в средней и ниж ней части глотки (паратонзиллит, заглоточный абсцесс), охлаждение. Клиническая характеристика. Заболевание протекает тяжело, с нарушением общего состояния, гипертермией, охриплостью, сильной болью при глотании и повороте шеи, затруднением дыхания. Пальпация гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи уве личены и болезненны. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки надгортанника, грушевидных синусов, черпалонадгортанных, вес тибулярных и голосовых складок. Воспаленная лимфоидная ткань желудочков гортани пролабирует в просвет гортани, прикрывая голосовую складку. Зна чительно выраженный отек, помимо увеличения объема, ограничивает под вижность черпаловндных хрящей и усугубляет сужение голосовой шели в ме сте скопления лимфоидной ткани. Иногда наблюдаются налеты (сплошные или в виде отдельных округлых очагов). При благоприятном течении заболевание через 6-8 дней заканчивается выздоровлением. |