Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Лечение. При новообразованиях полости носа и околоносовых пазух лече ние проводят дифференцированно в зависимости от вида, размера опухоли и сопутствующих изменений лицевых костей. Папилломы полости носа удаляют носовой петлей с последующей крио-, лазеродеструкцией или диатермокоагуляцией. Тератому выделяют распатором и электроножом, значительно реже — полипной петлей. Лечение врожденных гемангиом сводится к введению в опухоль склерози- рующих веществ, криодеструкции, хирургической лазеродеструкции на фоне массивной кортикостероидной терапии. Удаление носовой черепно-мозговой грыжи производят одновременно с пластическим закрытием костного дефекта основания черепа. При удалении доброкачественных новообразований у детей производят функционально-щадящие операции, по возможности без перевязки соннш артерий с учетом особенностей системы кровоснабжения носа и околоносо вых пазух (питание опухолей из бассейнов наружной и внутренней сонньи артерий, большое число коллатералей) и продолжающегося активного роста лицевых костей. При местно распространенных злокачественных опухолях (I и II стадии злокачественного роста) также проводят функционально-щадяшие операции, но с перевязкой сонных артерий в сочетании с регионарной лимфогенной и общей химиотерапией и лучевым лечением. При распространенных злокачественных новообразованиях используют ком бинированный метод лечения с радикальным экстраназальным хирургичес- Болезни носа * 2 4 9 ким вмешательством после перевязки наружных сонных артерий. Во время операции на стенки послеоперационной полости после удаления опухоли на носят цитостатики в составе цианакрилатных клеевых композиций. До опера ции и после нее назначают ренгено- и химиотерапию. Хирургическое лечение краниосинусоназальных опухолей проводится ней рохирургами совместно с отоларингологами. При сопутствующей этим опухо лям ликворее рекомендуются строгий постельный режим, дегидратация (люм- бальный дренаж), антибактериальная терапия, закапывание в нос 1% раствора диоксидина или фурацилина с галазолином. В регионарной лимфогенной и системной химиотерапии при злокачествен ных новообразованиях полости носа и околоносовых пазух наиболее часто при меняют алкилируюшие соединения широкого спектра антибластического дей ствия (хлорэтиламины: сарколизин, эндоксан, спиразидин, допан и этленимины: ТиоТЭФ, дипин, а также циклофосфан, Эмбихин, метотрексат, 5-фторурацил, колхамин). Наиболее эффективной является регионарная химиотерапия, при которой достигается повышенная концентрация антибластических веществ. Одновременно применяют антиметаболиты, противоопухолевые антибио тики, гормональные препараты, биохимические антидоты и местную гипотер мию с целью ослабления токсического действия противоопухолевых агентов: использование химических соединений, действие которых направлено на по вышение парциального давления кислорода, местной гипертермии, измене ние кислотности среды для увеличения связывания химического агента опу холевыми клетками. В комплексное лечение злокачественных новообразований обязательно вклю чают дистанционную телегамматерапию в лозе 40—45 Гр в течение 3—4 нед. Прогноз зависит от вида и распространенности опухоли, своевременности выявления, госпитализации и адекватного лечения. ГґМШО БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ 4 ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Глотка формируется из головной кишки в тесной свя зи с развитием ротовой и носовой полостей. От глоточной части ротовая ямка отграничивается эпителиальной мембраной (глоточная перепонка), кото рая исчезает после 3-й недели гестации, формируя от крытое сообщение головной кишки с внешней средой посредством ротовой ямки. В начале 2-го месяца гестации головная кишка пре образуется в глоточную, или жаберную, кишку с фор мированием симметричных жаберных карманов (выпя чивания эктодермы). Из первой жаберной дуга развивается нижняя челюсть, из второй — подъязычная кость; третья жаберная дуя участвует в образовании щитовидного хряща. Из 2-й яяры жаберных карманов образуется углубление небной мин далины (sinus tonsillaris). Закладка миндаликового аппарата глотки в результа те переформирования жаберной кишки тесно связана с развитием слуховой трубы, среднего уха, зобной, шито- видной и паращитовидных желез. Миндалины закладываются непосредственно под ос нованием черепа, в эмбриональном sinus tonsillaris, где формируются также сердце с его важнейшими сосуда ми и легкие. Небные миндалины начинают формироваться раньше других. Уже у 2-месячного эмбриона можно обнаружил, микроскопически разрастание и выпячивание эпители ального покрова в области глотки, соответствующей ме сту будущей миндалины. Болезни глотки •> 2 5 1 У 3-месячного плода выпятившиеся отростки эпителия становятся полыми и образуют зачаточные лакуны, которые у 4-месячного плода достигают уже значительного развития и имеют лакунарные пробки, состоящие из опущен ного эпителия. Образование шаровидных скоплений лимфоидных элементов начинается с 5-го месяца гестационного периода. В этот период лимфоидная ткань еще не разви та. Миндалины маленькие, слабо инфильтрированы лимфондными элемента ми, еше не имеют вида ограниченных скоплений в ретикулярной ткани, крип ты выражены слабо, фолликулов нет. Формирование миндалин идет в следующей последовательности. Небные миндалины есть у 5-месячного плода, глоточная в 6 мес имеет вид 4—6 тонких складок слизистой оболочки свода носоглотки, идущих в сагиттальном на правлении и несколько выпуклых кнаружи, трубные есть в 6 мес, язычная формируется у 7-месячного плода. Формирование лакун — признака небных миндалин связывают с тем, что эти миндалины на начальных стадиях развития находятся в условиях, ограничива ющих их рост во всех направлениях, кроме медиального (т.е. небные минда лины сжаты в комок). Складки слизистой оболочки, соприкасаясь обращен ными друг к другу поверхностями, преобразуются в слепые карманы — лакуны. Настоящие фолликулы с зародышевыми центрами образуются только после рождения. От э м б р и о н а л ь н о г о sinus tonsillaris у взрослого остается только fossa supratonsillaris, имеющая гладкие стенки и располагающаяся над верхним по люсом миндалин. Чаще всего лимфоидная ткань выполняет весь sinus tonsillaris, заходя далеко вверх между листками мягкого неба. Этот верхний отросток миндалины, как и остальная миндалина, пронизан лакунами и носит назва ние небной дольки миндалины. Эмбриональная связь глоточной миндалины с гипофизом через черепно- глоточный канал обусловливает их стимулирующее влияние на жизненные функции организма. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ Лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Вальдейера—Пирогова), состоя щее из глоточной, 2 трубных, 2 небных, язычной миндалин и лимфоидной ткани задней стенки глотки, до рождения и в первые месяцы после рождения развито слабо. В постнатальном периоде миндалины претерпевают ряд изме нений. У новорожденных миндалины недоразвиты и функционально неактивны. Неб ные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго. Основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2—4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин, идущих в сагиттальной плос кости, и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди, располагающихся во фронтальной плоскости. Представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. «Реактивные центры» 2 5 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 в них возникают в первые 2—3 мес жизни. Окончательное развитие фоллику лов завершается в первые 6 мес жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года. Средние размеры глоточной миндалины в норме составляют у новорожден ных 7x4x2 мм. У детей грудного возраста начинается активное развитие лимфоидного кольца. Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на 5-6-м месяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвер гаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирова ние фолликулов. Аденоиды формируются активнее других миндалин. Складки слизистой обо лочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. Средние размеры миндалины: после 3 мес 10x7x4 мм и после 1 года 11x8x5 мм, полного развития миндалина достигает к 2 - 3 годам. У детей 1-го года жизни полость носоглотки низкая и остроугольная, в связи с чем даже небольшое увеличение глоточной миндалины может значи тельно нарушить носовое дыхание. Микроскопически структура миндалин у плодов, новорожденных и детей грудного возраста различна. У плодов покровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилинд рический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в виде тонкой полоски, состоящей в основном из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. Достаточно хорошо выражена ретикулярная строма. Кровенос ные сосуды наполнены кровью. У новорожденных покровный эпителий многорядный цилиндрический. Бо розд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфондные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез. Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфондной тканью. Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфондной ткани у корня языка. Миндаликовая ткань после рождения находится в состоянии постоянного раздражения. У детей первого полугодия жизни уже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами; покровный эпителий миндалин многослой ный плоский, с участками многорядного цилиндрического. У детей старше 6 мес в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хоро шо выраженными «реактивными центрами». Они располагаются обычно во круг борозд. Среди лимфондных клеток и в соединительнотканной стропе много кровеносных сосудов. В раннем возрасте глоточная миндалина покрыта многорядным цилиндри ческим мерцательным эпителием, у детей старшего возраста и у взрослых- плоским эпителием. Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуш небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо вет вящиеся, часто распространяются до капсулы. Лакуны не всегда направляют- Болезни глотки -с- 2 5 3 ся в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покров ным эпителием; узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями. Все это способствует возникновению воспалительного процесса. У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые неред ко оказываются отграниченными от окружающей лимфондной ткани. Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте. У детей лимфондной ткани в области корня языка меньше, чем у взрослых; крипты язычной миндалины более мелкие и менее ветвистые. У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышца ми глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеапьные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы яв ляются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной по лости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абцесса. В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаше быва ют односторонними. После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает. Для детей младшего возраста характерна гипертрофия (возрастная эволю ция) лимфондной ткани. Увеличение миндалин обусловлено гипертрофией лимфоидных фолликулов, а также повышением их числа. Миндалины достигают наибольшей величины к 5—7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. В этом же возрасте детям проводят наи большее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лим- фоидную ткань на выработку иммунитета. Гипертрофия лимфондной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при эндо- или экзогенном пути проникновения инфек ционного агента в лимфоидную ткань глотки. По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9—10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную. Размеры миндалин уменьшаются, и к 16-20 годам обычно сохраняются их не большие остатки, иногда они полностью исчезают ввиду атрофии лимфоидной ткани. В этом периоде появляется тонкий периферический пояс из зрелых лим фоцитов, увеличивается количество ретикулярных клеток в центре миндалин. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГЛОТКИ Этиология. При нарушении развития плода отдельные элементы, формиру ющие глотку и лицо, срастаются неполно или вообще не срастаются. Возмож ны частичное отсутствие мягкого или твердого неба, щели в небных дужках или мягком небе, расщепление язычка по средней линии. В области груше видных карманов, реже в области небных миндалин могут развиться диверти кулы и кисты. 2 5 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 Классификация. 1. Врожденная атрезия хоан. 2. Расщелина губы («заячья губа»): — дефект одно- и двусторонний (по обе стороны эмбриональной межчелюс тной кости); — дефект частичный (неполное расщепление верхней губы в виде выемки) или полный (щель во всей толше верхней губы до носа сбоку от средней ли нии), изолированный или в сочетании с расщелиной неба («волчья пасть»). 3. Двойная верхняя губа (валик в среднем отделе верхней губы). 4. Гипертрофия губ вследствие разрастания соединительной ткани и лим- фовенозного стаза. 5. Микростома (сужение отверстия рта). 6. Аномалии языка: — малый или большой язык (микроглоссия, макроглоссия); — расщепление языка (двойной или добавочный язык); — слишком короткая или длинная уздечка; — полное отсутствие языка; — задержка эктопированной дольки щитовидной железы в области корня языка. 7. Врожденные кисты и свищи шеи: — срединные кисты и свиши шеи расположены по средней линии шеи на уровне подъязычной кости, тесно связаны с ее надкостницей; — боковые кисты расположены кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Клиническая характеристика. При врожденной атрезии хоан возможно так же закрытие устья слуховой трубы. Этой аномалии развития обычно сопут ствуют высокое небо, короткий язычок, нередко срашенный с задней стен кой глотки. К наиболее частым аномалиям принадлежит врожденное уродство верхней губы {«заячья губа»). Это является результатом незаращения носовой борозды (шели между средним носовым и верхнечелюстными отростками у эмбриона!. Односторонние расщепления чаще наблюдаются слева и встречаются чаше двусторонних. Обычно одновременно с «заячьей губой» образуется расщепление между боковым резцом и клыком, которое может ограничиться краем альвеолярного отростка или распространяться на твердое и мягкое небо, формируя ««<шм пасть». Данная патология имеет следующие клинические проявления. Синдром дисфагии обусловливает поперхивание и заброс пищи в полость носа при глотании, резко выраженная гнусавость в последующем приводит к нарушению формирования речи. Возникают трудности при сосании ребенком груди. Обычно при сосания мягкое небо опускается и закрывает ротовую полость сзади, а спереди полость рта закрывается действием т. orbicularis oris, удлиняющей губы ребенка, охва тывающие сосок. При «заячьей губе» целость т. orbicularis oris нарушается, сосание затрудняется или становится невозможным. Детей кормят с ложечки или с помощью зоида. Аспирационный синдром приводит к развитию реци дивирующей пневмонии. Болезни глотки • 2 5 5 В период полового созревания эктопированная часть щитовидной железы в области корня языка может обусловить нарушение глотания (дисфагию) и дыхания (стеноз). У ребенка могут развиться аномалии артикуляции из-за выступания верх ней (прогнатия) или нижней (прогения) челюсти. Причины, влияющие на ано малии развития зубной системы, включают в себя нарушение носового дыхания. Врожденные кисты и свищи шеи являются одной из наиболее частых врож денных аномалий. Постепенно развивается безболезненная округлая припухлость соответству ющей локализации. Киста часто воспаляется. Больше кисты заметны при осмотре по припухлости на шее. При нагноении кисты формируются срединные свищи шеи, которые также тесно связаны с надкостницей подъязычной кости, иногда слепо в ней закан чиваются или направляются к слепому отверстию языка. |