Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Боковые кисты лока лизуются у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеют округлую форму, мягкоэластическую консистенцию. Большие кисты могут затруднить глотание и ограничить подвижность гортани. Наружное устье бо кового свища шеи располагается у основания грудино-ключично-сосцевид ной мышцы, внутреннее — в глотке, у основания миндалины или в миндали- ковой ямке. Стенки свиша состоят из плотной волокнистой ткани и выстланы многослойным плоским эпителием. Диагностика. Направление свищей уточняется с помощью фистулографии. Дифференциальная диагностика. Нагноение боковой кисты шеи дифферен цируют с гнойным лимфаденитом. Лечение. Пластику при «заячьей губе» производят в грудном возрасте. В свя зи с тем что пластическое восстановление неба возможно в возрасте 4-6 лет, для обеспечения глотания временно используют специальные пластмассовые обтураторы, разграничивающие полости рта и носа. При удалении срединной кисты шеи или иссечении свища выполняют ре зекцию тела подъязычной кости. Иссечению бокового свища шеи предше ствует удаление небной миндалины на стороне поражения. ТРАВМЫ ГЛОТКИ Распространенность. Травмы глотки, особенно ее среднего отдела, встреча ются в детском возрасте относительно часто и требуют неотложной помощи. Этиология и патогенез. Травмы глотки могут возникать как изнутри (изоли рованно) так и снаружи (при проникающих ранениях лица и шеи). Небольшие повреждения слизистой оболочки и мягких тканей в виде сса дин, поверхностных травм причиняются во время торопливого заглатывания неразжеванной пиши, а также острыми костями, инородными телами (оскол ки игрушек, стекла и т.д.). Заднюю стенку глотки, мягкое небо и передние дужки могут травмировать различные острые, колющие предметы (палки, иг рушки, карандаши), которые дети, особенно младшего возраста, нередко бе рут в рот; повреждения в таких случаях возникают при падении ребенка с открытым ртом, при резком рывке вперед. 2 5 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попа дают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот. Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым кра ем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул). или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки). Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мыши глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконт роля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыва нием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость. В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые пред меты, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валле- кулы, грушевидные синусы. Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пишевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхатель ных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии. В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глот ки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранени ях; возможно заползание глистов. Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособия! (при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом). Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические — при попадании кипятка, пара или горячего воздуха. Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта я глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом. Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химичес кого вещества и продолжительности его воздействия на ткани. Различают 4 степени ожога слизистой оболочки глотки. При ожоге I с т е п е н и появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. При ожоге II с т е п е н и возникает изъязвление в пределах эпи телиального слоя с образованием фибринозного налета. Ожог III с т е п е н и сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизис той оболочки. При ожоге IV с т е п е н и некроз распространяется за преде лы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше. Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки. Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше. Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азот ной, серной, хлористоводородной, или соляной, карболовой кислот, каустичес кой соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие Болезни глотки •> 2 5 7 Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вешества и вешеств, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты). Классификация. 1. Травмы глотки: - наружные и внутренние; - механические, огнестрельные и т.п. 2. Ожоги глотки: - термические; - химическими вешествами. 3. Инородные тела. Клиническая характеристика. Травмы глотки сопровождаются кровотечени ем, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью. Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и дисфонии. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средосте ния с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки ча сто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и по звоночника, а ранения среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением жизненно важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлени ями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявля ются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия. При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, за труднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с приме сью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоско пии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет. При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, ко торая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39-40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выра женным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привес ти к асфиксии. При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки поло сти рта мягкого неба, миидалин, задней стенки глотки, язычной поверхнос ти надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловид- ных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания. 9-3012 2 5 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 Лечение. Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубо ком и распространенном поражении детей госпитализируют. Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических при вивок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, по слойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и мышечный слой). Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят проти вовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупрежде ния инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запреща ют прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом. Назначают кормление через зонд или через гастростому. После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаля ют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела — при фарингоско пии с последующим проведением противовоспалительной терапии. При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недо ступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию. Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют; при медиастини- те, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия. Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает оста новку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носо глотки — заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома. Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют. В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравле нии щелочами дают внутрь слабые растворы кислот ( 1 % раствор уксусной, лимонной, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду. Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикаци- онную терапию. Назначают жидкую не раздражающую пишу в прохладном, а затем в теплом виде. Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, расти тельное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации. При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотони ческого раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения форми рования рубцовых стриктур. Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются крово течения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит. Наиболее частые осложнения при инородных телах — парафарингеальныс абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются ар- розивное кровотечение, сепсис и медиастинит. Болезни глотки * 2 5 9 ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера- Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп лением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикуляр ной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Две гортанные миндалины расположены в морганиевых желудочках гортани. Паренхима миндалин представляет собой скопление лимфоцитов различ ной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, уча ствующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистио- цитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и ткани миндалин. Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка 1цА. До 3 лет миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хел- перов и ^ М . До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидно- го глоточного кольца — недостаточная выработка ^ А. Возрастной дефицит до 5 лет компенсируется большой концентрацией ^Е. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Внутриут робное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. Пер вым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является ^ Е ; вместо 1%А при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой моби лизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антитело- образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка 1%А, 1%С и ^ М . Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, проникших в миндали ны, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, выработ кой активного иммунитета и приводит к гиперплазии лимфоидного глоточно го кольца у детей раннего и дошкольного возраста. При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лим- фоидной ткани. К подростковому периоду в связи с приобретением активного иммунитета к большинству инфекционных болезней защитная функция небных миндалин снижается, в связи с чем возникает физиологическая инволюция всего лим фоидного глоточного кольца, в том числе небных миндалин. Миндалины относятся к одному из центральных органов иммунитета, регу лирующих иммунную активность лимфоидной системы. Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстиииолъный барьер — лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лим- фоэпителиальный барьер — лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приво- 2 6 0 -с- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 дящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейе- ровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника. Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к тако вой пейеровых бляшек; в них непосредственно осуществляется тесный кон такт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммун ных реакций, обеспечивая защиту слизистой оболочки от микроорганизмов, оказывая также влияние на состояние иммунной реактивности других образо ваний лимфоидной системы. Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимо)о- идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов. Иммунный аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезави- симой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных реакций. В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры. Тимусзависимьши в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы раженных реактивных центров после тимэктомии. Лимфоциты миндалин спо собны трансформироваться в малодифференцированные клетки типа лимфо- бластов под влиянием микробных агентов {реакция бласттрансформации). Тимуснезависимшш в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра зованием в них плазматических клеток и антител. У больных с врожденной агаммаглобулинемией, когда в организме не функци онирует тимуснезависимая система, а тимус и контролируемые им клеточные реакции практически не меняются, почти полностью отсутствуют миндалины Миндалины участвуют в формировании как клеточного, так и гуморально го иммунитета. Указанные два вида популяций лимфоцитов контролируют различные иммунные реакции. Участие в иммунном ответе клеток тимусзави симой и тимуснезависимой систем миндалин осуществляется в соответствии с общими закономерностями иммуногенеза и определяется дозой и характером антигена, условиями его поступления в лимфоидную ткань. В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез 1^. Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного им мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа. В ответ на проникновение в миндалины небольших количеств агрессивных антигенов (экзо- и эндотоксинов различных микроорганизмов) возникает преж- Болезни глотки -> 2 6 1 де всего лимфоцитарная реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая препятствует проникновению в организм условно-патогенных мик роорганизмов. Антиген в миндалинах стимулирует синтез преимущественно короткоживущих лимфоцитов. Морфологическим проявлением реакции тимусзависимых клеток служит открытый Штером феномен «движения лимфоцитов». При инфицировании и напряжении лимфоидной ткани наблюдаются об ширные и многочисленные скопления лимфоцитов в межфолликулярной тка ни, вокруг сосудов активизируется миграция лимфоидных элементов через эпителиальный покров миндалин, преимущественно в области крипт, в сто рону глотки. Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают непре рывность эпителиального покрова с образованием «физиологических ран», что обеспечивает непосредственный контакт лимфоидной ткани миндалин с внеш ней средой. Миграция лимфоцитов из фолликулов происходит циклически и связана с постоянным их обновлением, значительно возрастая при различных воспали тельных процессах в полости рта и глотки с активизацией иммунных и анти токсических реакций лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов и плазматичес ких клеток. Мигрирующие через эпителий лакун лимфоциты могут заключать в себе ве щества, оказывающие бактерицидное действие и противотоксическое действие. Извилистость системы крипт с общей поверхностью до 300 см 2 обеспечива ет длительный контакт их эпителия и внешнего раздражителя, необходимый для выработки антител. Наряду с этим структура эпителия лакун допускает возможность осмоса через него вырабатываемых бактериями антигенов, которые стимулируют вы работку антител лимфоцитами. Осуществляя различного рода защитные реакции на действие микробных агентов и других раздражителей, миндалины постоянно находятся в состоя нии физиологического воспаления. Их называют «природными лаборатория ми вакцин». Защиту слизистой оболочки ротоглотки осуществляют как лимфоциты ти- мусзависимой системы, так и антитела различных классов, образуемые имму- ноцитами тимуснезависимой системы миндалин. У детей с нарушенной функцией тимуса миндалины, как правило, гипер трофированы. С началом инволюции тимуса, регулирующего реакции гипер чувствительности замедленного типа, уменьшается и число детей, страдаю щих хроническим тонзиллитом. Развитие реакций клеточного типа и синтеза антител прямо зависит от уровня антигенного стимула: воздействие небольших доз антигенов микроорганизмов индуцирует реакции клеточного типа; при увеличении количества антигена сверх определенного порога преобладает синтез антител. Антигенный стимул исходит в основном из области ротоглотки, о чем свидетельствует расположение плазматических клеток преимущественно под эпителием слизистой оболочки миндалин и в его толще. Антигены микроор ганизмов, находящиеся в лакунах, активизируют также становление в мин- |