Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
хроническим сфеноидитом наблюдают следующую клиническую картину. Преобладают жалобы на длительную распирающую боль в затылке, в височной области и глазницах, усиливающуюся при встряхивании и поворо тах головы, при простудных заболеваниях. Наблюдаются снижение остроты зрения, диэнцефальные нарушения, а также симптомы раздражения крыло- 2 1 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 небного узла. Больные предъявляют жалобы на затрудненное носовое дыха ние, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, какосмию, сни жение обоняния. Больше, чем при других формах синусита, выражены симпто мы общей интоксикации — повышенная утомляемость, лихорадка. Большинство больных длительно наблюдаются у врачей смежных специальностей с диагно зами «мигрень», «вегетоневроз», «нейроциркуляторная дистония», а также у оториноларинголога с диагнозами «гайморит», «фронтит», «этмоидит». Объек тивные симптомы хронического сфеноидита весьма скудные и выражены глав ным образом при экссудативной форме. К ним относятся покраснение и ги пертрофия задних концов верхних носовых раковин, сужение обонятельной щели, иногда полоска гноя в ней, утолщение заднего края сошника (вомерит), скопление гноя в носовой части глотки. При обострении хронического синусита развивается клиническая картина, свойственная острому синуситу. Диагностика проводится по совокупности анамнестических, клинико-эн- доскопических, рентгенологических данных, результатов дополнительных ме тодов исследования и направлена на выявление формы и распространенности заболевания. Ориентировочное предварительное заключение о состоянии околоносовых пазух позволяют дать д и а ф а н о с к о п и я (просвечивание пазух в затемненной комнате с помощью введенной в полость рта лампочки) и с и н у с о с к о п и я . Одним из наиболее достоверных и распространенных методов диагностики является р е н т г е н о г р а ф и я околоносовых пазух в носоподбородочной, лобно-носовой и боковой проекциях. Выявляется снижение пневматизации различной степени, от интенсивного при гнойной форме до краевого, присте ночного при катаральной форме. Обя зательная пункция пазух уточняет не только форму воспаления, но и топо-1 графию пазухи. К о н т р а с т н а я р е н т г е н о - | г р а ф и я производится при полипоз-1 ном гайморите, который не сопровож-1 -дается полипозом носа. Исследование! проводится после введения в пазуху I при пункции йодолипола или водо-1 растворимого контраста (рис. 3.36). I Одонтогенный гайморит выявляется! одновременно с внутриротовым сним-1 ком альвеолярного отростка верхней! челюсти. П у н к ц и я позволяет оконча-1 тельно установить характер патоло-1 гического процесса. При этом уточ-1 н я ю т с я объем пазухи и свойства! пунктата. Значительно большими разрешаю щими возможностями при исследова-1 Рис. 3.36. Дефект заполнения правой верх нечелюстной пазухи контрастным веще ством при полипозном гайморите. Рентгено грамма. Болезни носа • 2 1 1 нии патологии околоносовых пазух обладают к о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я (КТ) и м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я т о м о г р а ф и я в о фрон тальной и аксиальной проекциях. КТ-сканограммы позволяют выявлять детали рельефа слизистой оболочки, недоступные обзору при обычной рентгеногра фии, особенно в области клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, что является основой дифференциальной диагностики с различ ными новообразованиями. Новые методы диагностики позволяют в более ранние сроки устанавливать диагноз и проводить щадящее хирургическое лечение. Использование м и к р о с к о п а и в о л о к о н н о й о п т и к и значительно увеличило возмож ности диагностики синусита. Достаточно широко у детей проводится пере дняя, средняя и задняя э н д о с к о п и я полости носа ригидными эндоскопами и фиброэндоскопами. При зондировании пазух через естественное соустье или методом трепанации передней стенки в пазуху вводят фиброскоп и осуществ ляют м и к р о р и н о с и н у с о с к о п и ю . Эндоскопическое исследование позволяет выявить изменения в задних от делах полости носа, труднодоступных для осмотра с помощью традиционных методов, непосредственно осмотреть пазуху и при необходимости с использо ванием специальных аспираторов и щипцов произвести прицельную биопсию, что значительно расширяет диагностические и лечебные возможности. Наряду с традиционными методами исследования в клинической практике все большее применение находит с и н у с о с к о п и я , основанная на ультра звуковой биолокации. Наиболее часто используется одномерная э х о г р а ф и я — ультразвуковое зондирование передней группы околоносовых пазух с поверхности лицевых костей или клиновидной пазухи эндоназально, что позво ляет локализовать воспаленный участок и определить его линейный размер. Из других современных методов применяется т е п л о в и з и о н н а я д и а г н о с т и к а (контроль за вегетативным гомеостазом по изменению темпе ратуры поверхности кожи лица в зонах исследуемых пазух с помощью тепло визора), оценка функционального состояния носа — ринопневмометрия (передняя, средняя и постназальная), качественная ольфактометрия, опреде ление двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, определение рН отделяемого в полости носа (снижение рН с 7,8 до 6,6 свой ственно гнойной форме поражения, повышение до 8—8,4 — серозной). Объективные и достоверные результаты дают бактериологическое исследо вание отделяемого полости носа и околоносовых пазух и патогистологическое изучение операционного материала. Лечение хронических синуситов может быть консервативным и хирургическим. Катаральные и гнойные формы синусита успешно лечатся консервативно. Лечение направлено на обеспечение оттока отделяемого из пораженных па зух, ликвидацию воспалительных явлений и повышение сопротивляемости организма. В комплекс консервативной терапии входят местное лечение, средства, по вышающие общий и местный иммунитет, санация очагов инфекции и мероп риятия, направленные на ликвидацию патологических процессов, нарушаю щих проходимость носовых ходов и носоглотки, способствующих развитию воспаления в пазухах и поддерживающих его (аденоидит, искривление пере- 2 1 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 городки носа, гипертрофический ринит, кариозные зубы). С этой целью про изводят полипотомию, конхотомию, проводят гипосенсибилизирующую тера пию, общеукрепляющее, стимулирующее лечение, витаминотерапию, физио терапию (при катаральной и гнойной формах). При экссудативных формах хронического синусита проводят пункции или зондирование соответствующих пазух. Пункцию верхнечелюстной пазухи делают через нижний носовой ход под местной анестезией. Пункционную иглу Куликовского вводят в самой выс шей точке латеральной стенки нижнего носового хода на расстоянии 1,5 см вглубь от переднего края нижней носовой раковины по направлению к на ружному углу глаза на той же стороне. Пункция является одновременно и диагностическим методом, позволяющим уточнить характер экссудата и объем пазухи. Для определения экссудат производят легкую аспирацию, а затем промы вают пазуху дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000, эктерицид, 0,8% раствор йодинола, стрептоцид, 0,1% раствор перманганата калия, 0,02% водный раствор хлоргексидина). При введении дезинфицирую щего раствора больной сидит с наклоненной вперед головой во избежание попадания жидкости в дыхательные пути. После промывания в пазуху вводят антибиотик в соответствии с антибио- тикограммой, а также (по показаниям) диоксидин, гидрокортизон, димедрол, супрастин, протеолитические ферменты для разжижения содержимого (хи- мотрипсин, трипсин), иммунопрепараты, при микозах — антифунгальные препараты (натриевая соль леворина или нистатина, раствор хинозола 1:1000 или 1:2000, 1% раствор клотримазола, амфотерицин В). В связи с особенностями строения верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста для пункции используют специальные атравматические пункцион- ные иглы Е.Д. Лисицына или иглы для спинномозговой пункции, которые вводят горизонтально нижней стенке глазницы. У детей первого полугодия жизни во избежание глазных осложнений по со ответствующим показаниям пункцию верхнечелюстной пазухи производят через нижнюю стенку глазницы. В некоторых случаях пункция верхнечелюстной пазухи сопровождается раз личными осложнениями, нередко с летальным исходом. В связи с этим пока зания к пункции должны быть строго определены и требуется строгое соблю дение правил проведения пункции. Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат, гематома и эмфи зема мягких тканей щеки или клетчатки нижнего века и глазницы вследствие проникновения конца пункционной иглы через переднюю или глазничную стенку и попадания жидкости или воздуха в момент промывания. Если при этом возникает припухание щеки или века с ощущением боли, необходимо немедленно прекратить манипуляции и провести противовоспалительную те рапию. Обычно эмфизема и инфильтрат щеки проходят в течение нескольких дней без осложнений. Если в пазухе есть гной, прокол лицевой стенки инфицированной иглой может привести к развитию воспаления надкостницы, субпериостального аб сцесса, флегмоны мягких тканей щеки и сепсиса. Болезни носа 2 1 3 Инфицирование глазничной клетчатки чревато развитием конъюнктивита, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока, а в более тяжелых случаях — флегмоны глазницы, слепоты и внутричерепных осложнений (ме нингит, тромбоз кавернозного синуса). Попадание воздуха в кровеносный сосуд может осложниться воздушной эмболией. К редким осложнениям относится попадание промывной жидкости в но- сослезный канал, в область альвеолярного отростка с развитием одонтогенно- го периостита. При пункции у детей младше 5 лет возможно травмирование зачатков по стоянных зубов. Сравнительно часто у детей наблюдаются психогенные реакции на пунк цию пазухи: обморочные состояния различной продолжительности с холод ным потом и побледнением кожи, возможны судороги, апноэ, сердечно-сосу дистая недостаточность, гемипарез, непроизвольное мочеиспускание, амавроз. При кровотечениях в процессе пункции иногда необходима тампонада носа и даже переливание крови. Возможны анафилактические реакции на анестетики и вводимые в пазуху антибактериальные препараты. Причиной смерти чаще становятся воздушная эмболия, кровотечение, кро воизлияние в мозг, менингит, анафилактический шок. Несмотря на широкое применение пункции верхнечелюстных пазух в детс ком возрасте, осложнения наблюдаются редко. Возникновение осложнений зависит от квалификации врача, от анатомических возрастных особенностей верхнечелюстной пазухи, от реактивности детского организма, переносимос ти лекарственных веществ, а также от поведения ребенка, которое иногда бывает крайне беспокойным и даже агрессивным. Для уменьшения числа пункций верхнечелюстных пазух и задержки в них лекарственных препаратов используют различные асептические депо-препа раты на эмульсионной основе с химопсином, хинозолом, антибиотиками. Широко применяется постоянное дренирование пазухи при необходимости их многократного пунктирования. Дренажную трубку из фторопласта прово дят в пазуху по мандрену после пункции иглой Куликовского. Выступающий наружный конец трубки фиксируют лейкопластырем к щеке и через трубку осуществляют ежедневные промывания с введением лекарственных средств. Постоянный дренаж позволяет эффективно использовать локальную нормо- барическую оксигенацию пазухи, что имеет существенное значение при анаэ робной инфекции. Возможно введение антибиотиков в околоносовые пазухи методом «переме щения» по Ргое^ из полости носа. После тщательной анемизации носовых хо дов раствором адреналина в положении больного лежа на спине с максималь но запрокинутой головой с поворотом в больную сторону на 45° полость носа на стороне поражения заполняют раствором антибиотика с помощью шприца. Во вторую ноздрю вводят электроотсос, создающий разрежение воздуха в по лости носа и в околоносовых пазухах. Ребенок в это время произносит «кук- кук», в результате чего небная занавеска закрывает вход в носоглотку и ра створ антибиотика проникает в околоносовые пазухи после их освобождения 2 1 4 «• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ «• Глава 3 от патологического содержимого. Этот метод особенно широко применяют для санации решетчатых и клиновидных пазух. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему микроорга низмов. Г.И. Марков и B.C. Козлов (1986) разработали новый беспункционный ме тод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух с помощью си нус-катетера. Катетер позволяет создать отрицательное давление в полости носа в результате обтурации хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков с последующим отсасыванием воздуха через канал. Использование синус-кате тера является методом выбора в ситуациях, когда противопоказано проведе ние пункции или зондирования (например, больные с гематологической и тяжелой неврологической патологией). Если после многократных промываний пазухи (до 10) в комбинации с дру гими методами лечения выздоровление не наступает, решают вопрос об опе ративном вмешательстве. Лечение хронического фронтита направлено на улучшение оттока содержи- , мого лобной пазухи через лобно-носовой канал путем зондирования, пункции | или трепанопункции после восстановления носовых ходов (удаление поли пов, резекция переднего конца средней носовой раковины). Зондирование лобной пазухи у детей является наиболее щадящим методом лечения и производится с помощью операционного микроскопа после редрес сации средней носовой раковины (так как она плотно прилежит к нижней > носовой раковине и к боковой стенке полости носа). | В отличие от взрослых при лечении хронического фронтита у детей приме- 1 няется «бестрепанационная пункция» пазухи через нижнюю стенку в области швов слезной и лобной костей, где стенка пазухи наиболее тонкая. Затем вво дят постоянные тефлоновые дренажи для промывания пазухи. Если выполнить зондирование или пункцию пазухи не удается, процесс не купируется, больному проводят трепанопункцию лобной пазухи. Лечение хронического сфеноидита осуществляется прямым эндоназальным зондированием клиновидной пазухи через естественное соустье под местной анестезией, под контролем микроскопа или фиброскопа, с промыванием и введением лекарственных веществ. Дренажную трубку фиксируют в со устье пазухи на срок до 2 нед, на пе риод проведения лечения. Местное лечение полипозного и т- липозно-гнойного синусита включает полипотомию (рис. 3.37) на фоне гм- п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е й (в тяжелш случаях гормональной) терапии. Эндоназальная полипотомия про изводится носовой петлей со стальной проволокой или окончатыми щипца ми, при этом стараются удалить по лип с ножкой. Когда видимая чаев полипов удалена, на конечном этапе! Рис. 3.37. Удаление полипов из среднего носового хода (схема). Болезни носа • 2 1 5 операции под микроскопом продолжается тщательное удаление полипозной ткани из глубоких, плохо обозримых отделов полости носа с последующей крио- или лазеродеструкцией. Результаты таких операций значительно лучше, так как достигается более тщательная санация. Хоанальный полип удаляют специальным тупым крючком, которым захва тывают ножку полипа и, подтягивая, обрывают ее. Большие хоанальные поли пы удаляют через рот при помощи специальных искривленных щипцов. При лечении хронических синуситов особое значение приобретает актив ная комбинированная общая и местная иммунотерапия специфическими и неспецифическими препаратами. В отличие от острых, при хронических си нуситах проводится следующее лечение. Активная специфическая иммуноте рапия в периоде реконвалесценции для восстановления защитных сил орга низма включает использование вакцин, анатоксина, антифагина, особенно в ранний период развития синуситов и их осложнений. Неспецифическая ак тивная иммунотерапия проводится БЦЖ, пирогеналом, тимазином, сплени- ном, левамизолом, лимфоцитостимулирующим веществом. С этой же целью в верхнечелюстные пазухи при пункции вводят молозиво, оказывающее выраженное стимулирующее действие и сокращающее вдвое число пункций. Из физических методов лечения хронического синусита используют лучис тую энергию, различные виды электрической энергии (дарсонвализация, диа термия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ), электрофорез и фонофо- рез различных лекарственных веществ, грязелечение (парафин, озокерит), магнитотерапию (постоянное и переменное магнитное поле). В основе лечебного действия микроволн лежат их влияние на трофическую функцию тканей, усиление периферического кровообращения и лимфотока, повышение окислительно-восстановительных процессов, бактериостатические и бактерицидные свойства. Выраженное губительное действие на патогенную микрофлору (синегной- ная и кишечная палочки, протей, стафилококки), в том числе устойчивую к антибиотикам, оказывают ультразвуковые ингаляции биологически активных препаратов лизоцима и продигиозана, нормобарическая оксигенация в сочета нии с использованием эктерицида. Кислород благоприятно влияет на слизис тую оболочку, усиливая активность мерцательного эпителия, снижает артери альную гипоксию, восстанавливает угнетенные дыхательные ферментные системы на тканевом уровне, усиливает иммунные свойства организма. При хроническом синусите с успехом используют энергию лазерного излуче ния, проведение которого внутрь околоносовых пазух возможно при исполь зовании гибких кварцевых световодов и специально созданной двухлинзовой оптической системы для сжатия лазерного пучка. Низкоэнергетическое рас фокусированное излучение гелий-неонового лазера оказывает противовоспа лительное, аналгезирующее влияние, нормализует тонус сосудов, улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, снижает сенсибилизацию. В настоящее время комплексная терапия с использованием щадящих хи рургических методов лечения позволяет в ряде случаев избежать операций на околоносовых пазухах. При неэффективности консервативной терапии показано |