Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
хирургическое лечение. 2 1 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 и вверх. Под контролем оптики удаляют патологический субстрат, освобож дают соустье. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе у детей применяется редко. У детей старшего возраста хирургическое вмешательство при хроническом гайморите производят способом Калдвелла-Люка. А б с о л ю т н ы м и п о к а з а н и я м и к операции являются глазничные и внутричерепные осложнения, относительными — полипозные и полипозно- гнойные формы гайморита, доброкачественные и злокачественные новообра зования, безуспешность консервативного лечения. Цели операции состоят в удалении патологического субстрата из пазухи, обеспечении ее хорошего дренирования и аэрации. Разрезом по переходной складке десны от бокового резца до первого моля ра обнажают переднюю стенку пазухи. Распатором отслаивают надкостницу вместе с мягкими тканями щеки кверху и в области клыковой ямки (fossa canina) стамеской В.И. Воячека или желобоватым долотом и молотком делают трепанационное отверстие, которое расширяют щипцами Гайека. Острой лож кой удаляют полипы, грануляции, гиперплазированную слизистую оболочку, сохраняя неизмененную слизистую оболочку. Вторым этапом операции является формирование широкого соустья с по лостью носа через нижний носовой ход. Для этого сначала удаляют кость пло щадью 1x1 см, затем вырезают слизистую оболочку по размерам костного окна (рис. 3.39). В некоторых случаях из слизистой оболочки выкраивают П-образ- ный лоскут, который укладывают на дно верхнечелюстной пазухи. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой с последующим промыванием пазухи через сформированное соустье слабыми дезинфицирующими раство рами. На слизистую оболочку преддверия рта накладывают кетгутовые швы. При сочетанном поражении верхнечелюстной и решетчатых пазух решетча тые ячейки можно вскрыть через верхнечелюстную пазуху с удалением поли пов и гноя. Через верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и клиновидную пазуху. При хроническом одонтогенном гайморите при операции одновре менно ликвидируют хронический воспалительный очаг в околозубных тканж с последующим пластическим закрытием дефекта, ведущего в пазуху. Традиционные наружные методы операций на лобной пазухе у взрослых в детском возрасте неприемлемы из-за большой уязвимости активно растущш Вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят разными способами: эндо- назально через нижний носовой ход (рис. 3.38) или наружным доступом через переходную складку десны. У детей до 7 лет во избежание трав мы зубных зачатков применяют пре имущественно эндоназальное вскры тие пазухи при п о м о щ и бора или троакара после резекции переднего конца средней носовой раковины и отведения ее к носовой перегородке Рис. 3.38. Эндоназальное вскрытие верхне челюстной пазухи (схема). Болезни носа • 2 1 7 Рис. 3.39. Этапы радикальной операции на гайморовой пазухе. а-линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б - обнажение передней костной стенки верхнечелюстной пазухи; в - трепанация передней костной стенки; г - наложение соустья в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи (указано стрелками). лицевых костей лобно-решетчато-верхнечелюстной зоны с последующим де фектом их роста и развития. Наиболее обоснованна с анатомо-физиологических позиций у детей рас ширенная трепанопункция лобной пазухи специальным троакаром, которая слу жит первым этапом микрохирургического вмешательства. Затем производят микросинусоскопию и под контролем микроскопа без излишней травмы пе редней стенки пазухи удаляют патологический субстрат. Этот метод также позволяет провести контрастное рентгенологическое ис следование пазухи после введения в нее йодолипола или тромботраста, а так же инграсинусную лазеротерапию с большим санирующим эффектом в ре- гаътате восстановления функций мерцательного эпителия. Образовавшийся небольшой дефект передней стенки не влияет на рост ли цевых костей. 2 1 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 3 Радикальная операция (фронтотомия) проводится при неэффективности вышеописанного метода, а главное, при признаках внутричерепных и глаз ничных осложнений, муко- и пиоцеле. Производится наружным доступом. Дутоообразным разрезом по брови и у внутреннего угла глаза вниз до уровня нижнего края глазницы обнажают ниж нюю глазничную стенку пазухи и в области верхневнутреннего угла произво дят ее трепанацию. На передней стенке соответственно надбровной дуге ос тавляют костный мостик над вскрытой пазухой, чтобы не было деформации лица. После тщательного удаления гноя, грануляций, кариозно измененных костных фрагментов через передние и средние решетчатые ячейки формируют широкое соустье лобной пазухи с полостью носа. Через образовавшийся канал из полости носа в лобную пазуху вводят дренажную полиэтиленовую трубку, которую удаляют через 3 нед (рис. 3.40, см. цветную вклейку). Вскрытие решетчатых пазух позволяет разрушить костные перегородки между отдельными ячейками и создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа. У детей производят преимущественно эндоназально после резекции пе реднего конца средней носовой раковины или после перемещения средней раковины к носовой перегородке с помощью носорасширителя Киллиана. При тяжелых глазничных и внутричерепных осложнениях производят наружное вскрытие клеток решетчатого лабиринта разрезом мягких тканей по надбров ной дуге и внутреннему углу глазницы. После отсепаровки мягких тканей вскрывают решетчатую пазуху. Костной ложкой удаляют патологическое содержимое вместе с перегородками клеток, формируя достаточно свободное сообщение пазухи с полостью носа. Оперативное лечение при сфеноидите проводят при безуспешности ранее проводимого консервативного лечения, внутричерепных или глазничных ос ложнениях. Цель оперативного вмешательства — санация первичного очага инфекции, удаление патологически измененных тканей, обеспечение аэрации и дрениро вания. В связи с развитием микрохирургической техники доступ к клиновид ной пазухе стал более щадящим. Основные этапы операции: септопластика с резекцией заднего отдела носовой перегородки, полипэктомия, резекция сво бодной части средней носовой раковины с сохранением участка ее прикреп ления к решетчатому лабиринту, этмоидэктомия. Через естественное соустье вводят костную ложку, которой удаляют переднюю стенку пазухи в направле нии кнаружи и книзу. В детском возрасте оперативное лечение должно быть максимально щадя щим, а у детей раннего возраста или в период значительного роста лицевых костей оно нежелательно и проводится только по срочным показаниям. При выполнении операций на околоносовых пазухах у детей возможны раз личные о с л о ж н е н и я , обусловленные особенностями анатомо-топогра- фического строения и трудностями оперативного доступа, особенно у детей раннего возраста. Это травма стенок глазницы, решетчатой пластинки (1атШ спЬгоза) с последующей ликвореей, кровотечение, вторичные гнойные ослож нения с соответствующими последствиями. Современным направлением является функциональная эндоскопическая мак рохирургия околоносовых пазух у детей с помощью операционного микроско- Болезни носа <• 2 1 9 па и волоконно-оптической техники преимущественно с эндоназальным подходом: Это позволяет осуществить щадящие атравматические операции с максимальным сохранением физиологических функций и анатомических структур, не влияющие на дальнейшее формирование и функции носа и околоносовых пазух. Микрохирургический подход способствует тщательному удалению патоло гически измененной слизистой оболочки и восстановлению репаративных процессов околоносовых пазух с одновременной коррекцией различных ано малий развития полости носа: - гипергенезии носовых раковин и крючковидного отростка; - раздвоенных и двойных носовых раковин; - буллезной средней носовой раковины; - врожденной атрезии хоан; - врожденных свищей полости носа; - изменения формы различных образований полости носа (носовых рако вин, носовой перегородки). ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Распространенность. Орбитальные риносинусогенные осложнения наблю даются преимущественно в детском возрасте и составляют от 10 до 25% {у взрослых 0,5-8,5%). Среди детей раннего возраста они выявляются у 63%, среди дошкольного возраста — у 40% и в школьном возрасте — у 27% больных. Этнология и патогенез. Осложнения развиваются как результат острого вос паления клеток решетчатого лабиринта после острых респираторных заболе ваний. С вовлечением лобной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта не только возрастает число орбитальных осложнений, но и увеличивается их тяжесть. При обострении хронического процесса риногенные орбитальные осложнения чаще наблюдаются при гнойном воспалении. Развитию орбитальных осложнений способствуют анатомическая близость околоносовых пазух и глазницы и сосудисто-нервные связи. Наиболее частый путь инфицирования — по венам. Венозный отток из носа и передних околоно совых пазух происходит непосредственно в глазничную вену через переднюю лицевую и внутреннюю яремную вены. От задних отделов носа кровь оттекает в крылонебное венозное сплетение, связанное с нижней глазничной щелью и средней черепной ямкой. Передние и задние решетчатые вены непосредственно проходят в глазницу и впадают в верхнюю глазничную вену. Отсутствие клапанов в глаз ничных венах способствует быстрому распространению инфекции. Особенно быстро сосудистым путем инфекция распространяется в глазни цу при травматическом остеомиелите лобной кости, сопровождающемся тром бозом венозных сосудов. 2 2 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 3 Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нарушению гемо динамики глазницы с последующим контактным распространением инфекции в ее задние отделы, особенно при поражении задних решетчатых клеток, что может вызвать ретробулъбарные осложнения. Распространение гноя^кзади от глазничной перегородки приводит к развитию флегмоны глазницы. Возможен и контактный путь через разделяющие глазницу и околоносовые пазухи тонкие костные стенки или через врожденные костные дефекты (дегисценции). Определенное значение в генезе орбитальных осложнений у детей имеет распространение инфекции из полости носа через носослезный канал. В отличие от взрослых у детей грудного возраста из-за недоразвития верхнече люстных пазух зачатки зубов прилежат непосредственно к нижней стенке глаз ницы, вследствие чего облегчается ее контактное инфицирование при воспали тельном поражении полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти. Классификация. Негнойные осложнения у детей составляют около 50%. К ним относятся отек век, остеопериостит, реактивный отек клетчатки глазницы, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, неврит зритель ного нерва. Гнойные осложнения: абсцесс век, субпериостальный абсцесс (35%), остео миелит костей глазницы, тромбоз вен глазничной клетчатки, флегмона глаз ницы (4%), ретробульбарный абсцесс (12%). Клиническая характеристика. Дети старшего возраста жалуются на общую сла бость, недомогание, головную боль с локализацией в области пораженной пазу хи, повышение температуры тела, нарушение аппетита, сна, иногда озноб, рвоту. В полости носа выявляются изменения, характерные для острого или обо стрения хронического синусита, а также затрудненное носовое дыхание, отек и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, слизи- сто-гнойное отделяемое. Отсутствие патологических изменений в полости носа не исключает пора жения околоносовых пазух; в этих случаях диагностика основывается на дан ных рентгенографии и Диагностической пункции пазухи. Отек век имеет следующие признаки: общие симптомы воспалительного 1 заболевания, гиперемию, инфильтрацию века над соответствующей пазухой, опушение века, сужение глазной щели. При остеопериостите глазницы отмечаются головная боль, лихорадка, су жение глазной щели, обусловленное отеком век, иногда легкий экзофтальм. Глазную шель можно легко развести пальцами. Отек век часто распространя ется на окружающие области. Глазное яблоко умеренно смещено в сторону, противоположную очагу поражения. Отмечается небольшая болезненность, ограничение подвижности глазного яблока в сторону поражения, болезненность при пальпации пораженной стен ки глазницы и век, реактивный отек глазничной клетчатки. Диффузное негнойное воспаление глазничной клетчатки и век сопровож дается следующими симгтгомами: более выраженный экзофтальм вследствве воспалительной инфильтрации мягких тканей за глазным яблоком, ограниче ние подвижности глазного яблока; умеренный хемоз конъюнктивы. Глазм щель сомкнута вследствие плотной припухлости век, выражены инфильтра ция мягких тканей, гиперемия кожи век. Боле^зни носа • 2 2 1 Неврит зрительного нерва вызыва ет профессирующсе снижение зрения на стороне поражения. Возможно раз витие атрофии зрительного нерва, осо бенно при иолипозно-гнойном пан- синусите. При абсцессе верхнего века отмеча ются следующие симптомы: глазная шель сомкнута, кожа ярко гипереми- рована, инфильтрирована, имеется локальная болезненность, флюктуа ция, выражен сосудистый рисунок кожи (рис. 3.41). Если удается поднять верхнее веко, видно, что подвижность глазного яблока сохранена. Субпериостальный абсцесс является дальнейшим этапом развития гнойно го остеопериостита, и в начальном пе риоде их трудно дифференцировать. Местные признаки выражены ярче. Заболевание сопровождается выраженной общей реакцией, лихорадкой, го ловной болью. Чаще всего субпериостальный абсцесс располагается у верх невнутреннего отдела глазницы. Выражены отек век, гиперемия конъюнктивы век. Глазное яблоко смещено кнаружи и книзу, отсутствует его подвижность в сторону поражения. Опреде ляются яркая разлитая гиперемия, распространяющаяся на кожу лба. носа, щеку, флюктуация тканей. Из всех воспалительных заболеваний глазницы наиболее тяжелыми и угро жающими жизни больною и органу зрения яапяются следующие. Флегмона глазницы — тотальное гнойное поражение клетчатки глазницы, чаше осложняет течение этмоидита и фронтита, сопровождается резко выраженными общими явлениями интоксикации, инфильтрацией и гнойным расплаачением рыхлой клетчатки глазницы с бурным развитием глазных симптомов. Отмечает ся сильная боль позади глаза. Всякое движение глазного яблока крайне болез ненно. Выражены прямой экзофтальм, ограничение подвижности глазного яб лока, отек век. Глазная щель сомкнута багровыми отечными тканями век в [реле т IX всей глазницы. Кожа в< к рс$кс ] иперемирована. значительно упаот- нена, выражен хемоз (выворот конъюнктивы). Надавливание на гла зное яблоко вызывает резчайшую боль; оно неподвижно, зрачок расширен. Конъюнктива нечувствительна: корнеальный и зрачковый рефлексы исчезают. Ретробульбарный абсцесс сопровождается теми же симптомами, что и флег мона глазницы, но процесс более локализован. Остеомиелит костей глазницы определяется деструкцией на рентгенограмм - ме. При некрозе решетчатых клеток формируется свищ у внутреннего угла глаза (рис 3.42). При острой катаральной форме этмоидита в первые часы заболевания по является реактивный отек век, при этом состояние ребенка становится тяже- Рис 3.41. Риногенный абсцесс нижнего века правого глаза. 2 2 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 3 Рис. 3.42. Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения при воспалении лобной пазухи (схема). I - остеомиелит лобной кости; II - субпериостальный абсцесс; III - экстрадуральный абсцесс; IV - абсцесс мозга; V - периорбиталь- ный абсцесс; VI - флегмона ор биты; VII - формирование свища верхнего века. Стрелками показа но направление распространения инфекции. лым, температура тела повышается до 39 °С. Выражены беспокойство, токси коз, развивается парентеральная диспепсия. Риноскопические данные скуд ные, слизистая оболочка носа отечная. Только на 2-3-е сутки, когда развивается периостит стенок глазницы и нарастает глазная симптоматика, риноскопическая картина становится более четкой. Это связано с расширением клеток решет чатого лабиринта в сторону наименьшего сопротивления из-за переполнения содержимым и обусловлено строением медиальной стенки глазницы у детей раннего возраста, что подтверждается рентгенологически. Диагностика. У детей раннего возраста из-за сложности определения субъек тивных симптомов диагностика основывается на объективных данных и ре зультатах дополнительных методов исследования. Интоксикация выражена, общее состояние тяжелое. Диагностике субпериостального абсцесса помогает пробная пункция. Дифференциальная диагностика. В дифференциальной диагностике с глаз ной патологией помогают анамнез и рентгенография околоносовых пазух. Лечение. Глазничные риносинусогенные гнойные осложнения в силу тяже сти течения требуют неотложной помощи. Показаны срочная госпитализация детей (желательно в хорошо оснащенные многопрофильные больницы, имею щие в штате оториноларингологов, офтальмологов и реаниматологов), интен сивная комплексная терапия с вскрытием гнойных очагов. При негнойных глазничных осложнениях проводят консервативное лече ние в сочетании с санацией очагов инфекции в околоносовых пазухах. Показаны внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин, глюкоза, аминопептид, реополиглюкин, плазма). Систематическая (до 5-6 раз в день) анемизация носовых ходов сосудосуживающими растворами с после дующей аспирацией содержимого электроотсосом (для обеспечения макси мального оттока гноя в полость носа), массивная антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, ан тисептические средства), диуретики, ингибиторы лротеолитических фермен- |