Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
2 0 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 плазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский, уменьшение ко личества слизистых желез. Клиническая картина озены достаточно четкая и включает триаду симпто мов: резкую атрофию не только слизистой оболочки, но и костных стенок полости носа; грубые корки со специфическим, крайне неприятным запахом, вынуждающим окружающих избегать общения с больным; аносмию, развива ющуюся в результате атрофии рецепторной зоны обонятельного анализатора. Больные не чувствуют исходящего от них дурного запаха. Больные жалуются на нарушение носового дыхания, мучительную сухость в носу, трудно отсмаркиваемые вязкие выделения и образование грубых корок, иногда представляющих слепок полости носа. В связи с реакцией окружаю щих дети находятся в подавленном состоянии. Атрофический процесс рас пространяется в глотку, гортань и трахею с развитием охриплости, навязчиво го кашля и даже затруднения дыхания. Описаны наблюдения изолированной озены трахеи. В связи с костной атрофией наружный нос деформируется, уп лощается и седлообразно западает костный отдел спинки носа при хорошей сохранности хрящевого отдела наружного носа, в результате чего формируется так называемая утиная форма носа. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, наличия зловон ных корок, аносмии, данных риноскопии и бактериологического исследова ния (выявление озенозной клебсиеллы). Дифференциальная диагностика. При дифференцировании озены с простым атрофическим ринитом учитывают следующие моменты. При простом атро- фическом насморке атрофия ограничивается слизистой оболочкой, при озене она распространяется на костные структуры полости носа и наружного носа с его деформацией. В отличие от гипосмии при простом атрофическом насмор ке при озене обоняние полностью утрачивается в результате атрофии рецеп- торного отдела обонятельного анализатора. При озене выделяется специфическая микрофлора — клебсиелла Абеля- Левенберга. Лечение в основном симптоматическое, направлено на разжижение слизи ще лочными растворами путем закапывания в нос и методом аэрозольных ингаляций. Для уменьшения атрофического процесса в полость носа вводят смягчаю щие мази (нафталановую, ланолиновую, вазелиновую, желтую и белую ртут ную), масляные капли, свечи с хлорофилло-каротиновой пастой. Корки удаляют промыванием или с помощью вводимых в полость носа тампонов, пропитанных маслом (оливковым, персиковым, облепиховым). Проводят раздражающую терапию для усиления функций слизистых желез путем смазывания слизистой оболочки 0,5—1% раствором Люголя. Хорошее стимулирующее действие, улучшающее трофику слизитой оболоч ки полости носа, оказывает гелий-неоновый лазер. Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ, Ф и Б С , стекловидное тело, гумизоль, пелоидин), витамины А, О, группы В, препараты железа, йода, полноценное питание. Не рекомендуется производить аденотомию и тонзиллэктомию. Наряду с консервативным лечением простого атрофического насморка, на правленным на размягчение и удаление корок, улучшение секреторной функ- Болезни носа -о 2 0 5 ции слизистой оболочки полости носа, при озене проводят дезодорирующую терапию (для уменьшения запаха) с помощью йодсодержащих препаратов и антибактериальную терапию с учетом чувствительности озенозного возбуди теля к стрептомицину, левомицетину, синтомицину и тетрациклину. Антиби отики применяют в виде мазей, ингаляций, а также вводят при пункции в верхнечелюстную пазуху в случаях ее озенозного поражения. Активно проводят общее стимулирующее лечение: переливание крови дроб ными дозами, аутогемотерапия, протеинотерапия, тканевая терапия (инъек ции экстракта алоэ, стекловидного тела, пирогенала), массивную витаминоте рапию, назначают препараты железа (парентерально), вакцинотерапию (вакцина из бактерий, вегетирующих в полости носа озенозных больных, либо из ба циллы Перетца). Из физиотерапевтических методов используют аэронотерапию, аэрозоль ные ингаляции с ферментами, разжижающими корки (трипсин, рибонуклеа- за, коллагеназа). При озене проводят паллиативные операции с целью искусственного меха нического сужения полости носа для уменьшения поверхности образования зловонных корок: в область нижнего носового хода и носовой перегородки имплантируют различные малодифференцированные ткани, не обладающие выраженными антигенными свойствами (околоплодные оболочки, плацента, эмбриональные кости, пуповина). Являясь хорошим пластическим материа лом, они одновременно стимулируют слизистую оболочку полости носа, улуч шая ее увлажнение и уменьшая количество корок и специфический запах. Для искусственного сужения полости носа также используют пластинки губчатой кости, жир, химически чистый парафин, ауто- и гомохрящ, кусочки сетчатого лавсана, тефлона, капрона, акриловую пластмассу, аллопластичес- кий антимикробный полимер «Биолан». С 10-летнего возраста можно производить операцию — мобилизацию лате ральной стенки полости носа со смещением ее к носовой перегородке. В последние годы стали шире применять операцию на видиевом нерве с пересечением его симпатической части, а также блокаду и алкоголизацию верх него звездчатого симпатического ганглия. Прогноз. Восстановить слизистую оболочку и функции полости носа при озене невозможно, поэтому прогноз неблагоприятен. Однако можно значи тельно смягчить клинические проявления заболевания и улучшить физичес кое и моральное состояние больного. В связи с тем что этиология не выясне на, нет и эффективных методов лечения, приводящих к выздоровлению. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. ХРОНИЧЕСКИЙ СИНУСИТ Распространенность. Хронические воспалительные поражения околоносо вых пазух занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста и составляют до 20% в структуре ЛОР-патологии. Изолированный хроничес кий синусит наблюдается редко (до 3—5%), преобладает полисинусит. Наибо лее частую комбинацию составляют гаймороэтмоидит (до 70%), реже — фрон- 2 0 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 тоэтмоидит (14%). Крайне редко в детском возрасте развивается хронический сфеноидит. Этиология и патогенез. Среди причин хронических заболеваний околоносо вых пазух имеют значение незакончившиеся, недолеченные или нелеченые острые воспалительные процессы, особенно при нарушении дренажной фун кции пазух и при неблагоприятных условиях для их аэрации и оттока патоло гического секрета. Микрофлора, вызывающая хроническое воспаление околоносовых пазух, может быть различной: от высокопатогенной до условно-патогенной и сап рофитной. В отличие от острых синуситов с преобладанием монофлоры, при хрони ческих заболеваниях околоносовых пазух наблюдается ассоциация микрофло ры (стафилококки, разные виды стрептококков, пневмококки, диплококки, энтерококки, протей, синегнойная и кишечная палочки). В последнее время околоносовые пазухи часто поражаются грибами (до 13%) и анаэробами; при этом развиваются формы, резистентные к консервативно му лечению, с длительным рецидивирующим течением. Могут играть роль нарушение развития пазухи, патологические процессы в носовых ходах с несостоятельностью выводных каналов: увеличение крючко- видного отростка и решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), гиперплазия сли зистой оболочки носовых раковин при хроническом гипертрофическом рини те, искривление перегородки носа, длительно находящиеся в полости носа инородные тела, новообразования. Развитию хронической формы синусита способствуют аденоидные разрас тания, очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти. При блокировании выводных отверстий в пазухах на фоне снижения давле ния и резорбции воздуха усиливаются транссудация и экссудация. В этих условиях происходят трансформация однослойного цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный с резким утолщением слизистой обо лочки на большом расстоянии, разрушение и угнетение движения ресничек. Снижению функции мерцательного эпителия в значительной степени спо собствует изменение рН носового секрета в кислую или щелочную сторону, значительно превышающее норму, при частых инфекционных и воспалитель ных заболеваниях у детей, сопровождающихся ринитами. Все это создает бла гоприятные условия для развития анаэробной и условно-патогенной микро флоры и возникновения синуситов. Придают значение нарушению барьерной функции слизистой оболочки носовой полости в условиях длительного расстройства иннервации и крово снабжения с изменением свойств отдельных классов фосфолипидов и струк турной перестройкой параметров метаболических процессов внутриклеточных! мембранных образований. Следует иметь в виду возможность затекания гноя из одной пазухи в другую (пиосинус). Хроническое воспаление околоносовых пазух, как правило, сопутствует хроническому остеомиелиту их костных стенок травматического, гематоген ного генеза или на фоне инфекционных гранулем. Болезни носа • 2 0 7 В настоящее время большое значение в патогенезе хронических синуситов придается изменениям местной и общей реактивности организма, врожден ной иммунной недостаточности: гипо- или дисгаммаглобулинемии, иммуно- дефипитному состоянию, обусловленному общими тяжелыми заболеваниями или перенесенными инфекциями, особенно при высокой вирулентности мик рофлоры. Снижение уровня секреторных и 1§А в носовом секрете способ ствует развитию затяжного синусита с переходом в хроническую форму. Немаловажное значение в развитии заболевания имеет аллергический фон, особенно при полипозной, пристеночно-гиперпластической и катаральной формах, а также бытовые и метеорологические условия. При массивной антибактериальной терапии возможно формирование стер того, латентно протекающего хронического синусита, когда значительно за труднены своевременная диагностика и лечение. Патогистологически выделяют 3 формы хронического воспаления слизис той оболочки околоносовых пазух: отечную, гранулезную и фибринозную. Преобладают смешанные формы воспаления. Патологические изменения при катаральном воспалении схожи с измене ниями при остром процессе, но с распространением на подслизистый слой. При хроническом гнойном синусите определяются утолщенная слизистая оболочка в результате отека, выраженные явления застоя, десквамация по кровного эпителия, полнокровные кровеносные сосуды, диффузная воспали тельная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами; гной ный экссудат иногда имеет примесь казеозных масс. Классификация хронических синуситов основана на гистоморфологических признаках в сочетании с клиническими проявлениями. Экссудативная форма: катаральная, серозная, гнойная. Продуктивная фор ма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная. Альтеративная форма: ат- рофическая, холестеатомная. Смешанная (полипозно-гнойная) форма. Клиническая характеристика. Диагностировать хронический синусит у ребен ка можно начиная с 2 лет, его течение у детей имеет возрастные особенности. У детей раннего и дошкольного возраста общие симптомы заболевания дос таточно четко выражены и превалируют над местными. Отмечаются длитель ная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вя лость, повышенная утомляемость, плохие аппетит и сон, кашель, шейный лимфаденит, синева под глазами. Дети становятся раздражительными, кап ризными. Нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, упорно ре цидивирующий конъюнктивит и кератит. Совокупность этих симптомов оп ределяют как хроническую синусогенную интоксикацию. При р и н о с к о п и и определяются умеренно выраженная отечность сли зистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носо вом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки. У детей старшего возраста клиническое течение хронического синусита мало отличается от такового у взрослых. Субъективные проявления выражены мень ше, чем при остром синусите. Заболевание протекает длительно, с частыми обострениями, без выраженных общих явлений и субъективных ощущений. Дети жалуются на затруднение носового дыхания, усиленную носовую секре цию, головную боль разного характера преимущественно во второй половине 2 0 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.31. Хронический пансинусит. Сниже ние прозрачности всех околоносовых пазух. Рентгенограмма. дня, утомляемость, снижение обоня ния, плохую сообразительность, отста вание в учебе в школе. Субфебриль- ная температура бывает редко. Р и н о с к о п и ч е с к а я к а р т и - н а более информативна и зависит от формы синусита. П р и катаральной форме отмечают ся набухание и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних НОСОВЫХ раковин, рентгенологически опреде ляются понижение прозрачности, за- вуалированность или пристеночное утолщение слизистой оболочки пора женных пазух. П р и гнойной форме жалобы более выражены; дети жалуются на дурной запах в носу ( к а к о с м и я ) , который усиливается при движениях головы в стороны и вниз по мере выделения в полость носа содержимого пазух, возможно развитие флебита вен лица (рис. 3.30, см. цветную вклейку). При р и н о с к о п и и выявляют отек, цианотический оттенок слизистой обо лочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое; Р е н т г е н о л о г и ч е с к и определяется выраженное, иногда тотальное за- I темнение пазух (рис. 3.31). Полипозные и полипозно-гнойные синуситы имеют более упорное и тяжелое I течение, обычно наблюдаются у лиц, страдающих различными аллергически- . ми заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит). Полипы формируются в результате выпадения отечной слизистой оболочки через естественное отверстие в полость носа, но могут образовываться и в носовой полости, в среднем и верхнем носовых ходах (рис. 3.32, см. цветную вклейку). Макроскопически полипы носа имеют сероватый, иногда желтовато-крас-1 ный цвет, студенистую консистенцию, гладкую поверхность, не спаяны с/ окружающими тканями, не кровоточат. Величина, направление роста и коли чество полипов нередко указывают на локализацию процесса. Различают два вида полипов: полипы с преобладанием альтеративно-экссу- дативной реакции, так называемые отечные миксомы, и фиброзные полипы^ которые встречаются наиболее часто при длительном течении заболевания. При поражении клеток решетчатого лабиринта наблюдаются мелкие мне-. жественные полипы с направлением роста кпереди. При вовлечении в ищ цесс верхнечелюстной пазухи чаще отмечаются единичные крупные полипы с| тенденцией роста по направлению к хоанам. Иногда образуются большие хоанальные полипы, в ряде случаев полностью | обтурирующие просвет носоглотки (рис. 3.33, см. цветную вклейку). Болезни носа • 2 0 9 Длительно находящиеся в полости носа растущие крупные полипы оказы вают значительное давление на стенки носа, вызывают его деформацию с рас ширением спинки носа и увеличением расстояния между глазными яблоками (рис. 3.34, 3.35, см. цветную вклейку); при этом атрофируются носовые рако вины, искривляется и даже разрушается перегородка носа. Наряду с хирургическим лечением у больных с полипозной формой сину сита проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, а в ряде случаев — гормональная терапия. Генетически обусловленное полипозное поражение околоносовых пазух имеется при муковисцидозе, синдроме Картагенера наряду с другими призна ками заболевания (situs viscerum inversus, бронхоэктазии, фиброз поджелудоч ной железы). Необходимо иметь в виду, что у новорожденных, грудных и детей раннего возраста не бывает полипозной формы синусита. При выявлении у них в поло сти носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутри- носовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней черепной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении их полипной пет лей у детей возникает ликворея из носа и развивается рецидивирующий ме- нингоэнцефалит с соответствующими последствиями. Наряду с общими клиническими проявлениями хронического синусита вос палительные процессы в отдельных околоносовых пазухах имеют свойствен ные только им особенности. При хроническом гайморите одонтогенного происхождения после сравнительно продолжительного латентного течения появляются ощущение тяжести в голо ве, боли в области лба и виска, закладывание одной половины носа, гнойные выделения, боль в области альвеолярного отростка и передней стенки верхне челюстной пазухи. Одонтогенный гайморит, как правило, бывает односторонним и изолиро ванным. После удаления зуба нередко возникает перфорация дна верхнечелю стной пазухи, через нее жидкость проникает в полость носа. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи у детей встречается реже, чем сочетание такого поражения с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых у детей чаще встречаются катаральные или полипоз- но-гнойные формы, чем чистые гнойные. Хронический фронтит у детей составляет от 14 до 40% всех хронических си- нуитов. Боли в надбровной области менее выражены или отсутствуют. На пер вый план выступают симптомы интоксикации: усталость, субфебрилитет. Го ловная боль менее интенсивная, но чаще постоянная и более выражена по утрам. Боль обусловлена нарушением проходимости лобно-носового канала, вызывающим раздражение тройничного нерва, усиливается при движении глаз, сопровождается слезотечением. При осмотре отмечаются гнойное отделяемое в пораженной половине носа, иногда полипоз. У больных |