Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
1 7 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 гибиторов лактоферрина, функции поглощения микро- и макрофагов). Дети с неблагоприятным преморбидным фоном имеют повышенный риск по сину ситам и их осложнениям. Классификация. Острые синуситы продолжаются от нескольких дней до 4- 5 нед, хронические длятся месяцами и годами. Односторонние и двусторонние. Открытые (с оттоком отделяемого в полость носа) и закрытые, при которых нарушено сообщение пораженной пазухи с полостью носа (мукоцеле и пиоцелё]. С учетом в о в л е ч е н и я в п р о ц е с с о к о л о н о с о в ы х п а з у х различают следующие виды. Моносинусит — изолированное поражение одной околоносовой пазухи (у детей встречается редко). Полисинусит — сочетанное, комбинированное воспаление двух (гаймо- роэтмоидит, фронтоэтмоидит) или всех пазух на одной стороне (гемисинусит), или всех околоносовых пазух (пансинусит). С учетом х а р а к т е р а в о с п а л е н и я выделяют следующие формы острого синусита: катаральную (серозную), гнойную, геморрагическую (при тяже лом течении вирусного заболевания и при болезнях крови), некротическую (при скарлатине и кори с разрушением лицевой стенки пазух — коревая нома). По т я ж е с т и т е ч е н и я различают неосложненные (легкую и средне- тяжелую) и осложненные (тяжелую и очень тяжелую) формы острого синусита. Особенности возникновения и течения острых синуситов у детей. В отличие от взрослых, у детей чаще поражается решетчатая пазуха (до 80%), на втором месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Преобладает соче танное поражение этих пазух, что обусловлено общей костной стенкой, близ ким расположением выводных устьев. Это благоприятствует распространению гнойного процесса. Значительно реже с 6—7-летнего возраста по мере формирования пазухи развивается фронтит (поражение лобной пазухи). Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта вследствие своего позднего формирования у детей поражаются исключительно редко. При переходе воспалительного процесса со слизистой оболочки на кость возникают осложнения в области лицевых стенок, глазницы, а также внутри черепные осложнения, обусловленные последовательностью формирования пазух и состоянием реактивности организма. Основными особенностями синуситов у детей являются следующие. Тяжелое течение с превалированием общих проявлений заболевания над местными у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Отчетливая связь синуситов с детскими инфекциями (корью, скарлатиной, респиратор ными заболеваниями, с аденоидами). Несоответствие тяжести поражения па зух стертой риноскопической картине на ранних этапах болезни, в связи с чем дети поступают в другие отделения стационаров (инфекционное, офтальмоло гическое, неврологическое, хирургическое, стоматологическое). Возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения дру гих органов (бронхолегочная, пищеварительная системы). Нередко острый синусит выявляется лишь при возникновении периостальных изменений на ружных стенок околоносовых пазух, а также при развитии орбитальных и дру- Болезни носа • 1 7 9 гих осложнений. Преобладание вторичных форм поражения околоносовых пазух у новорожденных и грудных детей на фоне внутриутробного, пупочного или кожного сепсиса; у детей 1—3-летнего возраста, напротив, не бывает вторич ных форм заболевания, встречается значительно меньше гнойных форм; ост рый этмоидит в х / ъ случаев сочетается с гайморитом. Быстрое распростране ние и генерализация процесса в связи с выраженными отечными реакциями, быстрым развитием блокады естественных соустьев пазух, что благоприят ствует развитию патогенной микрофлоры. Частое возникновение парентераль ной диспепсии у новорожденых и детей грудного возраста. Частые орбиталь ные осложнения, сепсис и остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста. Поражение решетчатой пазухи наиболее часто сочетается с воспале нием верхнечелюстной и крайне редко — с воспалением клиновидной пазухи. Клиническая характеристика. При легкой форме состояние детей нарушено мало, температура субфебрильная или нормальная, головная боль небольшая и непостоянная. Местные воспалительные явления выражены умеренно. При среднетяжелой форме общее состояние детей нарушено значительно: гипертермия, интоксикация, оцЩц^ше" давления и боль в области поражен ных пазух; значительно выражены локальные воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах. Тяжелая форма наблюдается преимущественно при полисинусите или пан- синусите, осложненных негнойными орбитальными, внутричерепными и дру гими процессами (периостит, остеомиелит лицевых и орбитальных стенок, серозный менингит). Состояние больных резко ухудшается, отмечаются ин токсикация, лихорадка, интенсивная головная боль, боль в области поражен ных пазух, боль в глазнице, светобоязнь, слезотечение. Резко выражены ло кальные воспалительные изменения полости носа и околоносовых пазух наряду с заметными клиническими проявлениями развившегося осложнения. Очень тяжелая форма острого синусита сопутствует острому гнойному пан- синуситу, осложненному гнойно-некротическим процессом: субпериосталь- ным абсцессом, абсцессом век, флегмоной глазницы, остеомиелитом лобной, верхнечелюстной и решетчатой костей, сепсисом, гнойным менингитом, абс цессом мозга, тромбофлебитом мозговых синусов. Крайняя тяжесть состоя ния сопровождается резко выраженными общеклиническими и локальными воспалительными проявлениями. Клиническое течение острых синуситов характеризуется большим разнооб разием в зависимости от причины заболевания, локализации процесса, сопут ствующих заболеваний и возраста детей. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает синусит. Наиболее ярко забо левание околоносовых пазух проявляется у новорожденных, детей грудного и младшего возраста, у которых развивается преимущественно этмоидит. ОСТРЫЙ э т м о и д и т Острый этмоидит — острое воспаление решетчатой пазухи по типу остеопе- риостита, сопровождается симптомами поражения надкостницы орбитальной и медиальной стенок пазухи. 1 8 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Этиология и патогенез. У новорожденных и грудных детей обычно возника ет изолированно, преимущественно гематогенным путем вторично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) как метастатический гной ный очаг и протекает наиболее тяжело. У детей более старшего возраста после формирования верхнечелюстной и лобной пазух острый этмоидит сочетается с их поражением и определяется как гаймороэтмоидит или фронтоэтмоидит. Предрасполагающим моментом является узость среднего носового хода и выводных отверстий. При легко возникающем отеке слизистой оболочки бы стро затрудняется и прекращается отток отделяемого из пазухи. Клиническая характеристика. Клиническое течение заболевания у детей ран него возраста имеет значительные отличия. Острый этмоидит у новорожденного. Быстро протекающее тяжелое заболе вание, приводящее в течение нескольких часов к тяжелым осложнениям: ос теомиелиту верхней челюсти, сепсису. У новорожденных и детей грудного возраста поражаются одновременно все клетки решетчатого лабиринта и верх нечелюстные пазухи. В этой ЙМрастной группе оториноларинголог практи чески не встречается с катаральной формой острого синусита, так как в тече ние нескольких часов процесс переходит в гнойный. При первичном остром этмоидите изменения общего состояния наиболее выражены. Заболевание начинается с резкого повышения температуры до 39- 40 °С, беспокойства, срыгивания, рвоты, парентеральной диспепсии, быстрого нарастания явлений токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза. В первые часы заболевания носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. В дальнейшем почти одновременно с затруднением носового дыхания и выделениями из носа развивается воспалительный процесс в окологлазнич ной клетчатке, а также в верхней челюсти. Довольно быстро, в течение 1-х суток, появляются и прогрессируют глазнич ные симптомы: припухлость и отек мягких тканей верхневнутреннего угла глаз ницы, верхнего, затем нижнего века, что связано с возникновением периостита латеральной стенки решетчатого лабиринта. Глаз закрыт или полузакрыт, возни кает слезотечение. В дальнейшем появляются покраснение и хемоз конъюнкти вы у внутреннего угла глаза. В течение 1 сут глазное яблоко смещается книзу или кнаружи, его подвижность ограничивается. Восходящий отросток верхней челю сти, кости носа болезненны при пальпации, боль особенно выражена у внутрен него угла глаза, к которому ребенок не позволяет прикоснуться (периостит). При передней риноскопии определяются умеренная гиперемия, отек сли зистой оболочки, затрудняющий осмотр более глубоких отделов носа без пред варительной анемизации сосудосуживающими растворами, отделяемое в сред нем носовом ходе чаще отсутствует. Общие и местные проявления наиболее выражены на 2—6-е сутки заболева ния. При передней риноскопии отмечаются резкие воспалительные измене ния на стороне поражения, пролабирование латеральной стенки полости ню до соприкосновения с перегородкой носа, резкое сужение общего носовой хода, гнойное отделяемое в среднем или общем носовом ходе из свищей лате ральной стенки и дна полости носа. По задней стенке глотки стекают слизис- то-гнойные выделения из носоглотки. Болезни носа О- 1 8 1 Ухудшение состояния свидетельствует о генерализации воспалительного процесса с развитием множественных септикопиемических очагов: остеомие лита верхней челюсти, орбитальных, внутричерепных осложнений, пораже ния бронхолегочной системы. На 3—5-й день при прорыве гноя под надкостницу возникают субпериос- тальный абсцесс и свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отрост ков верхней челюсти, твердого неба, абсцесс и флегмона орбиты. При отсутствии адекватной терапии на 6—9-й день заболевания развивают ся сепсис, тяжелые орбитальные и внутричерепные осложнения. Вторичный этмоидит протекает значительно тяжелее и прогрессирует быс трее, чем первичный. Осложнения возникают уже на 2—3-й день заболевания. Состояние больных, как правило, очень тяжелое, выражены явления септи ческого процесса при множественных метастатических гнойных очагах (ом- фалит, пиодермия, острый гнойный этмоидит, остеомиелит верхней челюсти, пневмония, стафилококковая деструкция легких, пиелонефрит), токсикоз и эксикоз, парентеральная диспепсия. Выявляется яркая орбитальная симптоматика: напряженная плотная и бо лезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок их кожи, плот но сомкнутая глазная щель, хемоз конъюнктивы, резкий экзофтальм и непод вижность глазного яблока, резкое пролабирование латеральной стенки полости носа с сужением общего носового хода и нарушением носового дыхания. Вслед ствие остеомиелитического процесса решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа обнаруживаются гнойные выделения в носовых ходах. У детей грудного возраста гнойная форма заболевания протекает менее тяже ло, чем у новорожденных, и возникает реже. Острый гнойный этмоидит у 1—3-летних детей не менее тяжелый по клини ческому течению, но развивается значительно медленнее и реже приводит к осложнениям. На фоне общих симптомов (лихорадка, умеренно выраженные явления ток сикоза) местно выявляются отек внутреннего угла и век глаза на стороне по ражения, глазная щель обычно закрыта, отек и гиперемия слизистой оболоч ки полости носа, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Осложнения (чаще всего флегмона и абсцесс глазницы) возникают без ле чения на 5—7-й день заболевания. При катаральном остром этмоидите наблюдается следующая картина. Общая симптоматика (субфебрильная температура, недомогание) выражена нерезко. При риноскопии определяется отек слизистой оболочки; отделяемое, как правило, отсутствует и появляется только после смазывания слизистой оболочки в области среднего носового хода сосудосуживающими препаратами. Есть умеренный отек в области внутреннего угла глаза и век, небольшое сужение глазной щели. У детей старшей возрастной группы преобладает первичный этмоидит, воз никающий на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний. У них воз можно также изолированное поражение задней группы ячеек решетчатой кости с развитием так называемого заднего этмоидита, но чаще процесс бывает ге нерализованным с поражением всех групп ячеек решетчатого лабиринта. Заболевание также начинается с повышения температуры тела, головной боли, резко выраженного насморка (одно- или двустороннего). Дети жалуют- 1 8 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 ся на боль в области корня носа или внутреннего угла глаза, обусловленную невралгией первой и второй ветвей тройничного нерва. Припухание верхнего века и смещение глаза у них наблюдаются не столь часто, но характерно сни жение или полная потеря обоняния на пораженной стороне. В начале заболевания отмечаются признаки катаральной формы этмоидита: умеренные воспалительные проявления в полости носа, выделения в средних носовых ходах обычно отсутствуют, выявляется умеренное сужение глазной щели в результате «мягкого» отека век, распространяющегося от переносья, внутренне го угла глазницы; глазное яблоко не изменено, его подвижность не ограничена. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения на 2- 3-й день заболевания начинают нарастать глазничные симптомы, состояние больных ухудшается. Отек век становится плотным, усиливается гиперемия кожи, глазная щель суживается или полностью смыкается (рис. 3.15, см. цвет ную вклейку). Появляется экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и его смещением кнаружи. Появление экзофтальма связано с поражением задних клеток лабиринта и отеком, переходящим на ретробульбарную клетчатку. При риноскопии обнаруживаются выраженное в разной степени пролаби- рование латеральной стенки полости носа (проявление периостита внутрен ней стенки решетчатой пазухи), гиперемия и резкий отек слизистой оболочки средней носовой раковины. Гной в среднем носовом ходе указывает на пере дний этмоидит, а в верхнем носовом ходе или в обонятельной щели — на воспаление задних клеток (см. рис. 3.15). В процессе накопления гноя в пазухе он может прорваться в глазничную клетчатку с образованием у внутреннего угла глаза субпериостального абсцес са с последующим формированием гнойного свища вследствие некроза ре шетчатой кости (рис. 3.16, см. цветную вклейку). Свищ может закрыться, но при каждом обострении или рецидиве процесса открывается вновь. Иногда наступает секвестрация частей решетчатого лабиринта, которая требует на ружного подхода при операции. Рентгенологически выявляются завуалированность и расширение зоны ре шетчатого лабиринта (см. рис. 3.16). Диагностика. Диагностика синусита у детей грудного и раннего возраста нередко затруднена из-за анатомических особенностей и скудости объектив ной и субъективной симптоматики, которая затушевана нарушением общего состояния ребенка. Следует учитывать, что этмоидит редко бывает изолированным, он преиму щественно комбинируется с острым гайморитом, а после 7—9 лет — с острым фронтитом. В диагностике существенны данные рентгенографии. Следует иметь в виду сезонность заболевания, так как в основном острый этмоидит наблюдается в осенне-зимний период и расценивается как острое респираторное заболева ние, а внутриорбитальные осложнения — как проявление аденовирусной ин фекции, аллергический отек век, конъюнктивит, ячмень, дакриоцистит, абс цесс век или укусы насекомых. Детей лечат не в связи с основным заболеванием, госпитализируют в спе циализированные отделения поздно с уже развившимися осложнениями: ре активным отеком век, периоститом и деструкцией стенок глазницы, абсцесса ми и свищами век, флегмоной глазницы, внутричерепными осложнениями. Болезни носа • 1 8 3 Дифференциальная диагностика. Острый этмоидит необходимо дифферен цировать с остеомиелитом верхней челюсти, поражением зубов, дакриоцисти том, нагноением врожденной кисты спинки носа, рожистым воспалением. Осложнения. Задние этмоидиты могут вызвать ретробульбарные осложнения. Остеомиелит верхней челюсти. У новорожденных и грудных детей сравни тельно часто развиваются сепсис и остеомиелит верхней челюсти: особая фор ма осложнения этмоидита, тяжелое заболевание с очень серьезным прогнозом у новорожденных и грудных детей. Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции гематогенный, лим- фогенный или контактный (риногенный или из полости рта). Наложение щипцов во время родов и инфицированные половые органы матери, а также инфицированный сосок матери при мастите, загрязненный рожок или игрушка могут привести к заболеванию. Сначала развивается гин гивит, затем поражаются зачаток зуба и кость. Риногенное инфицирование происходит через ячейки решетчатой кости или вследствие воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при ост ром рините с последующим распространением инфекции по железам через надкостницу. Быстрому развитию процесса способствуют особенности строения альвео лярного отростка у детей данной возрастной группы: грубоволокнистое стро ение спонгиозной кости верхней челюсти до прорезывания молочных зубов, большая ширина гаверсовых каналов, тонкие и нежные трабекулы с располо женными между ними значительными участками костного мозга, выраженная васкуляризация (аналогичная таковой в эпифизах трубчатых костей в период их роста), обильная сеть лимфатических сосудов, трещины, ссадины и цара пины слизистой оболочки на деснах, образующиеся от постоянного трения или при обработке полости рта. Имеют также значение несостоятельность сопротивляемости организма новорожденных и грудных детей гнойной инфекции и наклонность к генера лизации любого воспалительного процесса. У новорожденных и грудных детей остеомиелит верхней челюсти чаще воз никает вторично на фоне сепсиса как метастатический гнойный очаг, реже - первично на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний, становясь в дальнейшем источником сепсиса и внутриорбитальных осложнений. В возрасте 1—3 лет остеомиелит верхней челюсти возникает значительно реже, так как в этот период происходят перестройка костной ткани верхней челюсти с уменьшением губчатой кости и количества кровеносных сосудов, гаверсовых каналов, интенсивное развитие и увеличение верхнечелюстной пазухи. |