Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
1 5 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.7. Фурункул крыла носа слева с реактивными явлениями, а - общий вид больной анфас; б - то же в профиль. Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной! при прикосновении. Определяется резко болезненный ограниченный воспали тельный инфильтрат конусовидной или округлой формы, резко суживающий просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носо- губную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки (рис. 3.7). ] Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные)! увеличиваются, становятся болезненными. Сначала на вершине фурункула, в центре, вследствие некроза формируется стержень, а после прорыва образуется углубление, из которого выделяется гной. Иногда процесс достигает только стадии инфильтрата и затем начинается его | обратное развитие. После созревания и вскрытия фурункула температура сни! жается, состояние улучшается. В тяжело протекающих случаях воспалительный инфильтрат распространи ется на окружающие ткани с последующим нагноением клетчатки и образов) нием абсцесса. Диагностика не вызывает каких-либо затруднений и основывается на ука< занных симптомах и данных риноскопии. Дифференциальная диагностика. Фурункул преддверия носа необходимо дий ференцировать с острым этмоидитом, абсцессом перегородки носа, нагноив] шейся гематомой, флегмоной лица, нагноившейся врожденной кистой и см щом спинки носа, периоститом и остеомиелитом верхней челюсти. Лечение. Фурункул носа лечат по возможности консервативным путем. Ле чение начинают при первых проявлениях заболевания. Проводят антибакт| риальную и гипосенсибилизирующую терапию. Болезни носа О- 1 5 3 Местное лечение (турунды с гипертоническим раствором, жидкостью Буро ва, горячим раствором риванола или фурацилина, линиментом по Вишнев скому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стреп- тоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы). На область носа накладывают пращевидную повязку с согревающим комп рессом. Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способ ствует локализации и ускорению абсцедирования с вскрытием и опорожнени ем нагноившегося очага. Выдавливание фурункула категорически запрещается. Вскрытие и дрениро вание фурункула показаны лишь при абсцедировании. Лечение больных про водится в стационаре. При тяжелом осложненном течении фурункула носа в комплексное лечение включают следующие мероприятия: внутривенную детоксическую терапию, умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз и частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, особенно при появлении первых признаков фщ§ита вен лица. Из прямых антикоагулянтов используется гепарин (до 40 ООО ЕД/сут), из непрямых — дикумарин, нитро- фарсин, синкумар, фенилин. Их действие связано с нарушением биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови. При применении анти коагулянтов обязателен контроль за гемограммой не реже 1 раза в 3 дня. При рецидивах фурункула применяют аутогемотерапию, специфическую иммунотерапию (антистафилококковые препараты, бактериофаг, анатоксин). Осложнения. Тяжелые осложнения наблюдаются у 4—5% больных с данной патологией. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитием тромбофлебита и сепсиса, флеботромбоза глазных вен и кавернозного синуса, флегмоны глазницы и крылонебной ямки, рожистого воспаления лица. Распространение воспалительного процесса на вены лица утяжеляет кли ническую картину заболевания: развиваются отек тканей лица, резкая гипере мия кожи, болезненность по ходу вен, нарастают признаки интоксикации, симптомы развивающегося сепсиса. Бурное прогрессирование воспалительного процесса в значительной степе ни обусловлено особенностями строения вен лица (отсутствие клапанов, ог раничивающих распространение инфицированных тромбов). ТРАВМЫ НОСА Распространенность. У детей травмы носа составляют до 20% и занимают 1 -е место среди травм лицевого отдела черепа. Частота травм носа значительно превосходит частоту травм других ЛОР-органов, что объясняется анатомичес ким расположением и строением носа, представляют большую опасность. Ча стота и характер травм зависят от возраста детей и пола, наиболее часто на блюдаются в возрасте 7—12 лет, причем у мальчиков в 3 раза чаще. Этиология и патогенез. В зависимости от повреждающего фактора различа ют следующие виды травм: механические; ожоговые (термические, химичес кие, лучевые, электрические); бытовые, возникающие в домашних условиях 1 5 4 <• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 3 или во время игры во дворе, наблюдаются в основном у детей раннего и дош кольного возраста; школьные, спортивные и транспортные травмы преоблада ют у детей старшего возраста. Особой формой повреждения наружного носа у новорожденных и грудных детей являются родовые травмы, которые подчас требуют раннего хирургичес кого вмешательства. Повреждения развиваются даже внутриутробно от дли тельного давления матки на лицо и нос, от ударов и толчков при резких дви жениях и падении матери. При рождении выступающие части черепа плода испытывают большое дав ление, кроме того, имеют значение акушерские пособия (наложение щипцов, ручное пособие). Повреждение слизистой оболочки полости носа у новорож денных с баллотированием отслоившихся участков возникает в результате гру бого отсасывания слизи электроотсосом. Необходимо также иметь в виду воз м о ж н о с т ь частичного или полного р а з р у ш е н и я хрящевых образований наружного носа и его полости в результате продленной назотрахеальной инту бации, широко используемой при проведении реанимационных мероприятий. У детей младшего возраста в связи с эластичностью костного остова наруж ного носа редко бывают переломы костей носа; значительно чаще возникают гематомы и абсцессы перегородки носа, приводящие при несвоевременной диагностике к некрозу хряща и западению спинки носа. Классификация. Травмы носа могут быть закрытыми, открытыми и комби нированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформаций и без деформации наружного носа. Клиническая характеристика. Клинические проявления травматического повреждения носа определяются общей и местной реакцией на травму. Обшес состояние пострадавшего зависит от характера травмы и от сопутствующш повреждений смежных анатомических образований (глазницы, околоносовьк пазухи, полость рта, передняя черепная ямка), от повреждения отдаленны органов и величины кровопотери. В дальнейшем состояние зависит от разви тия местных и общих воспалительных изменений, от выраженности интокси кации. Основными симптомами травмы носа являются боль и носовое кровотеч- те, которое происходит вследствие нарушения целости слизистой оболочки полости носа, может быть незначительным и обильным с последующей по стгеморрагической анемией. В связи с этим при обследовании ребенка! челюстно-лицевой травмой, очень важно определить объем кровопотери,! затем принять меры по ее восполнению вплоть до переливания крови и кро везаменителей. Быстро появляющийся и резко выраженный у детей реактивный отек мягки тканей в зоне повреждения и прилежащих областях маскирует деформащп вызванную переломом костей носа, затрудняет пальпаторное исследование. К отеку мягких тканей наружного носа присоединяются подкожные крово излияния в области лица, одновременно появляются кровоизлияния в конь юнктиву глаза. Почти всегда травма носа сопровождается повреждением слизистой ос# лочки его полости. Болезни носа <• 1 5 5 При переломе костей носа его кожный покров повреждается в 20% случаев. В редких случаях на лице развивается подкожная эмфизема, свидетельствую щая о возможности повреждения околоносовых пазух; при сморкании вслед ствие разрыва слизистой оболочки носовой полости подкожная эмфизема может усилиться. Наиболее убедительные симптомы перелома костей носа — деформация, крепитация, западение спинки или боковых частей носа, сужение носовых ходов. Распространенные повреждения носа и сопряженных костных образо ваний сопровождаются обезображиванием лица. Следует дифференцировать крепитацию, обусловленную трением костных отломков, с крепитацией, связан ной с подкожной эмфиземой. Особенно опасен сопутствующий перелом основания передней черепной ямки с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости (lamina cribrosa) и истечением спинномозговой жидкости (ликвореей), при котором инфекция может распространиться в полость черепа контактным, лимфогенным или периневральным путем с последующим развитием менингита или абсцесса лобной доли мозга. Важное место при травме носа у детей занимают изменение его физиоло гических функций, расстройство дыхания и обоняния в зависимости от сте пени нарушения целости и смещения костных частей, от воспалительного и реактивного отека слизистой оболочки носовой полости. Нарушение обоня ния может быть обусловлено травмированием обонятельных нитей смещен ными костными отломками или кровоизлиянием в обонятельную область полости носа с последующим образованием рубцов, сдавливающих обоня тельные нити. Указанные сдвиги наступают с первого дня травмы, достигая максимума на 2-3-и сутки. Диагностика. При определении характера и степени травмы носа учитывают жалобы больных, клинические проявления, данные осмотра, пальпации, ри носкопии и рентгенографии костей носа. При осмотре обращают внимание на внешний вид и форму носа, открытое ранение, кровотечение, кровоизлияния в мягкие ткани носа, подглазничной области, клетчатку век, конъюнктиву глазного яблока. При оценке общего состояния особенно важно определить неврологический статус и величину кровопотери. При риноскопии обращают внимание на смещение костных сте нок и сужение просвета носовых ходов, место и выраженность кровотечения, возможность присутствия и локализацию инородного тела в полости носа. Решающее диагностическое значение имеет рентгенография костей носа в боковой проекции, позволяющая выявить перелом и определить смещение отломков костей носа (рис. 3.8, 3.9). При боковом смещении отломков необ ходимо также использовать прямую проекцию. При многооскольчатых пере ломах со сложным смещением отломков применяется томография костей носа. Трактовка данных рентгенологического исследования у детей младшего воз раста затруднена в связи с тем, что лицевые кости у них тонкие, не до конца обызвествлены и дают слабую рентгеноконтрастную тень, на которую наслаи вается интенсивная тень зубов и зубных зачатков. 1 5 6 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.8. Перелом костей носа с резким угловым смещением. Рентгенограмма. Большинство переломов костей носа у де тей сочетается с черепно-мозговой травмой. Повреждения головного мозга часто остаются бессимптомными, особенно у детей раннего возраста. Позднее выявление объективных не врологических симптомов у них объясняется эластичностью костей свода черепа, а у груд ных детей — незакрывшимися родничками, вследствие чего повышение внутричерепного давления происходит медленно. При подозре н и и на черепно-мозговую травму показана электроэнцефалография, позволяющая выявить изменения гемодинамики и биоэлектрической активности мозга. В этих случаях обязательны срочная госпитализация и комплексное лече ние с участием невропатолога. Лечение. В процессе лечения физиологичес кие функции носа восстанавливаются на 7—10-е сутки после травмы. Скорая и неотложная помощь зависит от со-1 стояния больного, характера й степени травма- | тического повреждения наружного носа и око лоносовой области, сопутствующих осложнений. Прежде всего останавливают кровотечение средствами местного и общего действия. При открытой травме носа, при резаных и ушибленных ранах производят максимально! щадящую первичную хирургическую обработку,! удаляют свободные костные отломки, некротш] зированные ткани, поверхностно расположен* ные инородные тела, вводят противостолбняч-1 ную сыворотку или анатоксин. При гематоме или абсцессе перегородки или) других отделов носа их вскрывают, промывакя асептическим раствором и дренируют полосп) абсцесса, удаляют грануляции. Для восстановления формы носа, предупрех! дения косметического и функционального дев фекта производят репозицию костей носа. По-1 к а з а н и я к о п е р а ц и и : деформация наружного носа и носовой перегородки,! перелом и смещение костных отломков (на рентгенограмме), нарушение ды-И хательной и обонятельной функций носа. Репозиция производится эндоназалъно с помошью элеватора или распато ра, на которые надета резиновая трубка для уменьшения травмирования ели-1 зистой оболочки полости носа. Имеются специальные наборы парных носо вых элеваторов М.Ф. Маннакова, Ю.Н. Волкова для репозиции носовых кости у детей разного возраста. Рис. 3.9. Многооскольчатый пере лом костей носа. Рентгенограмма. Болезни носа О- 1 5 7 Эндоназальные манипуляции сочетаются с наружной репозицией спинки носа. Костные отломки после установления в правильное положение фиксируют с помощью передней тампонады с эмульсией синтомицина или йодоформа. Нередко применяют тампоны из рассасывающегося материала (окисленная регенерирующая целлюлоза и желатиновая губка, которые полностью расса сываются через 3—5 дней). Для уменьшения травмирования слизистой обо лочки носовой полости при передней тампонаде также используют резиновые баллончики, в которые вкладывают марлевые тампоны, полоски поролона. Это значительно облегчает удаление тампонов, делая эту процедуру быстрой, безболезненной и бескровной. Тампоны из полости носа удаляют через 24—48 ч после операции. Для обеспечения носового дыхания перед тампонадой носа по нижним но совым ходам в носоглотку проводят дренажные полимерные трубки. При сложных травматических деформациях наружного носа после репози ции костей используют наружные фиксирующие гипсовые повязки или по вязки с коллодием, а также изготовленные из полимерных материалов или органического стекла. Гипсовая повязка надежно фиксирует отломки костей носа в правильном положении; кроме того, гипс является хорошим адсорбен том раневого отделяемого, секрета потовых и сальных желез. Чтобы ребенок не вытащил мешающие ему тампоны, накладывают пращевидную повязку. В послеоперационном периоде всем детям с травмами носа назначают про тивовоспалительную, гемостатическую терапию, сосудосуживающие капли в нос. При боковом смещении спинки носа без западения костных стенок произ водится ее пальцевая репозиция. У детей исключаются все способы редрессации костей носа с наружным хи рургическим подходом, оставляющие рубцы на лице. Репозицию костей носа желательно проводить в возможно более ранние сроки. Операция бывает отсроченной при поступлении детей в отдаленный срок после травмы, когда выражен реактивный отек мягких тканей, затрудня ющий диагностику, но не позже 7—10-го дня. Осложнения. После травмы носа в детском возрасте возможны деформа ция наружного носа, искривление носовой перегородки, нарушение носово го дыхания. ТРАВМЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Распространенность. Травматические повреждения околоносовых пазух у детей встречаются относительно редко, но представляют большую опасность в связи с возможностью поражения полости черепа, глазницы, крупных сосу дов, полости рта. Наиболее тяжелыми и опасными являются огнестрельные и транспортные травмы. Диагностика. Травматическое повреждение околоносовых пазух устанавли вается на основании результатов обследования больного. Учитывают данные анамнеза, результаты осмотра, пальпации. Необходимо установить, проникает ли раневой канал в околоносовые пазухи, в полость носа, в смежные органы. С помощью пальпации определяют состояние мяг- 1 5 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 ких тканей вокруг раны, плотность и болезненность инфильтрата, флюктуа цию при гематомах и абсцессах, крепитацию при подкожной эмфиземе и мно- гооскольчатом переломе. Результаты риноскопии, функциональных исследований (носовое дыхание, обоняние), рентгенологического исследования (простая и контрастная рент генография, томография), лечебно-диагностической пункций околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной) дополняют данные общего клинического обследования больного. Зондирование позволяет обнаружить костные секвестры, инородные тела, а также определить глубину, длину, направление раневого канала (проводится при прямолинейном направлении канала). Определяют объем поражения околоносовых пазух, носовой полости, сине- хии и рубцовые сращения. Лечение. Наряду с противошоковыми и гемостатическими мероприятиями по показаниям производится срочное хирургическое вмешательство на по врежденной пазухе с целью ее ревизии, удаления костных отломков и инород ных тел, после чего тщательно-^оематривают все стенки, накладывают соустье с полостью носа, назначают комплексное противовоспалительное лечение. При инородном теле в лобной или решетчатой пазухе применяют наруж ный хирургический подход, инородное тело из клиновидной пазухи удаляют эндоназально. Предпринятое в ранние сроки санирующее хирургическое вмешательство дает возможность предупредить развитие синусита, орбитальных и внутриче репных осложнений, сохранить функции носовой полости и предупредить косметические дефекты лица. У детей все хирургические вмешательства должны быть максимально ща д я щ и м и . Осложнения. Возникновение и развитие осложнений при травмах носа и околоносовых пазух у детей зависят от характера и тяжести травмы, своевре менности диагностики, срока и полноценности первичной хирургической об работки поврежденного органа. Частыми осложнениями тупой травмы носа становятся |