Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ РИНИТ Распространенность. Одно из самых частых заболеваний в детском возрасте. Этиология. Острый ринит может быть самостоятельным заболеванием ви русной и бактериальной этиологии или симптомом различных инфекцион ных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, менингокок- ковая инфекция, корь, скарлатина, дифтерия). Возбудители заболевания — преимущественно кокковая микрофлора (стреп тококк, стафилококк, пневмококк, палочка Фридлендера) и фильтрующиеся вирусы (гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтици- альные вирусы, риновирусы, вирусы Коксаки и ECHO — энтероцитопатоген- ный человеческий вирус). Среди предрасполагающих факторов, снижающих защитные функции слизис той оболочки носа, имеют значение охлаждение, резкие колебания температуры, загрязненный воздух, снижение иммунобиологических реакций, аллергический фон, аденоиды, гипертрофический ринит, латентно протекающий синусит. Клиническая характеристика. Острый ринит поражает обе половины носа. В развитии воспалительных локальных изменений слизистой оболочки полости носа выделяют 3 стадии: - стадия раздражения: сухость и заложенность носа, набухлость и гипере мия слизистой оболочки, особенно в области носовых раковин; - серозная стадия: резкое нарушение носового дыхания, обильные слизис тые выделения из носа, чиханье, слезотечение, конъюнктивит; - стадия слизисто-гнойных выделений характеризуется улучшением носового дыхания; слизисто-гнойные выделения постепенно уменьшаются, выздоров ление наступает через 7—8 дней. 1 7 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 При микроскопическом исследовании определяются мелкоклеточная ин фильтрация в эпителиальном и подслизистом слое, расширение кровеносных сосудов, отторжение эпителия. Заболевание развивается остро, проявляется ознобом, недомоганием, го ловной болью, чиханьем и навязчивым кашлем, понижением обоняния, изме нением вкуса и тембра голоса, гнусавостью, снижением слуха, слезотечением и конъюнктивитом. При пальпации может быть локальная болезненность в области лба и пере носицы. Острый ринит у детей старшего возраста протекает почти так же, как у взрослых. У детей грудного возраста острый ринит — тяжелое заболевание с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Чем млад ше ребенок, тем тяжелее протекает острый ринит. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у но ворожденных и детей раннего возраста даже небольшая набухлость слизистой оболочки вызывает затруднение или прекращение носового дыхания. Дыха ние ребенка в этих случаях определяется как «летучее»: дети дышат часто и поверхностно, но крылья носа не раздуваются, как при пневмонии. В связи с этим сосание резко затрудняется и даже становится невозможным, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, худеет, присоединяется па рентеральная диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим за труднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка. При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать — ложный опистотонус с напряжени ем переднего (большого) родничка, возможны судороги. В связи с выраженной генерализацией любого воспаления у грудных детей воспалительный процесс не может локализоваться в полости носа: острый ри нит у них обычно сопровождается фарингитом и определяется как острый рино- фарингит. При этом на мягком небе определяются покрасневшие, выдающиеся вперед бугорки — закупоренные слизистые железки (симптом Гепперта). У грудных детей бывает так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах полости носа в связи с затруднением выделения ее в носоглотку из-за особенностей строения хоан. На задней стенке глотки видны полоски вязкой мокроты, спускающейся из носа. Отмечается гиперемия лимфоидных гранул задней стенки глотки. Опре деляются увеличенные затылочные и шейные лимфатические узлы. Нередко ринофарингит осложняется трахеобронхитом, бронхопневмонией, отитом, стоматитом, этмоидитом, дакриоциститом, дерматитом преддверия носа и носогубной области, редко — заглоточным абсцессом. Острый ринит при инфекционных заболеваниях имеет ряд особенностей, свойственных определенному виду инфекции. Диагностика. Диагноз острого ринита ставят на основании данных анамне за, жалоб больного или родителей, эпидемиологических данных и результатов риноскопии. Лечение. Комплексное лечение включает симптоматическую, гипосенсибили- зирующую, ингаляционную терапию, диуретические средства, иммунотерапию. Болезни носа -0> 1 7 3 Местное лечение направлено на восстановление носового дыхания. В нос закапывают сосудосуживающие растворы с последующим высмаркиванием, а у детей грудного возраста — с отсасыванием из носа слизистых выделений при помощи маленького резинового баллончика и тонкой резиновой трубочки перед кормлением, а после кормления в нос закапывают раствор колларгола или протаргола. Кожу преддверия носа и носогубной области обрабатывают индифферент ной мазью. Из сосудосуживающих растворов используют растворы нафтизина, галазо лина, эфедрина, тизина, эмульсию санорина, раствор адреналина с антисеп тическими средствами, колларгол или протаргол, у детей старшего возраста — ментоловые капли. У детей до 5 лет использование ментола в любых комбина циях противопоказано в связи с возможностью развития рефлекторного ларин- госпазма. Растворы антибиотиков и инсуффляция порошка с антибиотиками не ре комендуются, так как они нарушают функцию мерцательного эпителия и при водят к сенсибилизации организма. Одновременно проводят симптоматическое, общеукрепляющее лечение, применяют интерферон (лейкоцитарный, лимфобластный или иммунный) в виде капель в нос и в аэрозольных ингаляциях. Для ингаляционной терапии используют растворы новоимманина в разведении 1:10, 0,1% раствор хинозо ла на 20% растворе глюкозы, 0,1—0,2% раствор этония на изотоническом ра створе хлорида натрия, 1% раствор хлорофиллипта в разведении 1:20. Широко используется рефлекторная терапия (горячие ножные ванны, гор чичники к икрам, сухая горчица в чулке к подошве), а также физиотерапия (эритемные дозы ультрафиолетовых лучей на подошвы ног, на лицо, СВЧ и инфраруж на область носа). Профилактика состоит в систематическом закаливании, применении обще укрепляющих средств, своевременном устранении патологии носа и носоглотки (аденоиды, хронические риниты, искривление перегородки носа). ПОРАЖЕНИЕ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Дифтерия полости носа Патогенез. Дифтерия может быть изолированным заболеванием носа или сочетаться с поражением глотки при нисходящем и восходящем распростра нении инфекции. У новорожденных и детей младшего возраста чаще встреча ется изолированная форма с катаральным, катарально-язвенным и пленчатым воспалением. Клиническая характеристика. Отмечаются признаки интоксикации, сонли вость, слабость, апатия, отказ от еды, субфебрильная температура. Выявляют ся заложенность носа, сукровичные выделения из одной половины носа с развитием дерматита преддверия носа и носогубной области и регионарного лимфаденита. 1 7 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 При передней риноскопии определяются отечная слизистая оболочка, эро зии, язвочки, покрытые кровянистыми корками, серые пленки, преимуще ственно на перегородке носа и носовых раковинах, дифтерийные пленки в носоглотке. Диагностика основывается на характерной клинической картине и выявле нии коринебактерии дифтерии. Лечение. Основное значение имеет внутримышечное введение противодиф терийной антитоксической сыворотки, анатоксина на фоне антибактериаль ной, ингаляционной и общеукрепляющей терапии. Для облегчения отхождения пленок используют содовые ингаляции. Местно применяют сосудосуживаю щие капли и индифферентные мази на кожу преддверия носа. Профилактика включает профилактические прививки, строгую изоляцию больных и тщательную дезинфекцию помещения, одежды и посуды. Поражение полости носа при кори Клиническая характеристикай'гйзменение слизистой оболочки полости носа появляется в продромальном периоде за 2—3 сут до высыпаний на коже одно временно с появлением энантемы на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, сопровождается гиперемией, чиханьем, светобоязнью, слезотечением, конъюнктивитом. Тяжелые формы кори сопровождаются носовым кровотечением, некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки с последующим рубцеванием. Насморк сопровождается ларинготрахеобронхитом и конъюнктивитом, не редко отитом и вовлечением в процесс околоносовых пазух. Риноскопически видны резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, обильные жидкие и впоследствии вязкие слизистые выделения. При крайне тяжелом течении заболевания возможно развитие глубоких не кротических изменений околоносовых тканей с последующим значительным дефектом фрагментов лица (коревая нома). Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, риноскопии, выявления пятен Коплика—Филатова, выяснения эпидемиологической ситуа ции, одновременного развития ларинготрахеита и окончательно утверждают после появления сыпи. Дифференциальная диагностика. В отличие от гриппа воспаление слизис той оболочки держится в течение всего заболевания и исчезает при поблед- нении сыпи. Лечение такое же, как при остром рините, одновременно применяют коре вую сыворотку или гамма-глобулин. Скарлатинозное поражение полости носа Клиническая характеристика. Насморк с обильными выделениями и резкой головной болью. Риноскопически выявляется резко выраженная гиперемия (темно-красная слизистая оболочка), при поверхностном некрозе эпителия возможны фибринозно-некротические явления. Налеты при скарлатине тоньше и не располагаются сплошным массивом, как при дифтерии. Наблюдаются Болезни носа <> 1 7 5 гнойные и сукровичные выделения из носа, выраженное затруднение носово го дыхания, раздражение кожи у входа в нос. Поражается не только слизистая оболочка, но и костная основа раковин с последующим развитием выраженной атрофии и рубцов. Нередко отмечается распространение воспалительного процесса на околоносовые пазухи. Диагностика. Установлению диагноза помогает выявление характерных для скарлатины признаков (сыпь, токсикоз, «малиновый язык» и бледная слизи стая оболочка твердого неба). Лечение. Ринит лечат как обычно, с применением антибиотиков широкого спектра действия. В тяжелых случаях в комплексную терапию включают по ливалентную противострептококковую сыворотку. Поражение полости носа при гриппе Клиническая характеристика. Наблюдаются геморрагические выделения вплоть до обильного носового кровотечения, точечные кровоизлияния на сли зистой оболочке, отторжение ее эпителия пластами. Заболеванию подверже ны люди всех возрастов, но чаще болеют дети от 6 мес до 3 лет. Характерные признаки: - острое начало заболевания; - тяжелое состояние, озноб, лихорадка; - головная боль, боль в глазных яблоках; - нарушение носового дыхания, обоняния, вкуса; - навязчивый сухой кашель; - конъюнктивит; - у грудных детей — парентеральная диспепсия. Воспаление слизистой оболочки полости носа начинается в самом начале болезни или через 12—24 ч после начала и распространяется на носоглотку, зев, гортань, трахею и бронхи. Переход воспаления на околоносовые пазухи сопро вождается тяжелой невралгической болью, особенно в области лобных пазух. Лечение. Больным гриппом назначают постельный режим и изолируют. Наряду с общепринятыми методами лечения ринита назначают коагулян ты, гипосенсибилизирующие средства, витамины, проводят дезинтоксикаци- онную терапию. В нос вводят поливалентную противогриппозную сыворотку, интерферон. Для предупреждения вторичных осложнений назначаются антибиотики. Поражение полости носа при цереброспинальном менингите Патогенез. Слизистая оболочка полости носа является входными воротами для инфекции. Клиническая характеристика. Вызываемые менингококком изменения в по лости носа обычно незначительны и неспецифичны. Возможно тяжелое пора жение глаз. Лечение. Проводят лечение насморка на фоне интенсивного лечения самого заболевания (спинномозговые пункции, менингококковая сыворотка, массив ная антибактериальная, дезинтоксикационная и дегидратационная терапия). 1 7 6 <• ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 3 Поражение полости носа при коклюше Клиническая характеристика. Коклюш — болезнь преимущественно детей младшего возраста. При небольшой общей интоксикации тяжесть состояния и осложнения бывают обусловлены вторичной инфекцией. Наблюдаются гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа раз личной интенсивности. При приступообразном кашле возможно возникнове ние кровоизлияний в слизистую оболочку носа и конъюнктиву глаза. Нередки спонтанные носовые кровотечения. Лечение. Наряду с общепринятым лечением острого ринита обращают вни мание на предупреждение травмирования слизистой оболочки полости носа и носоглотки при сильных кашлевых толчках (закапывание в нос ретинола аце тата в масле, закладывание в нос смягчающих мазей). ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ОСТРЫЙ СИНУСИТ Синусит, или воспаление околоносовых пазух, представляет собой воспа лительный процесс, распространяющийся на слизистую оболочку околоносо вых пазух, подслизистый слой, а иногда на надкостницу и костные стенки. Распространенность. В детском возрасте патология околоносовых пазух в структуре ЛОР-заболеваний занимает 2-е место и достигает 32%, наблюдается у детей всех возрастных групп начиная с первых месяцев жизни. Частота вос паления околоносовых пазух зависит от их анатомического развития у детей разного возраста. Этиология и патогенез. Воспалительные заболевания околоносовых пазуху детей рассматриваются как полиэтиологическое заболевание всего организма. Наиболее часто острый синусит возникает как следствие острого инфекционно го заболевания: респираторно-вирусной инфекции, гриппа, кори, скарлатины и других заболеваний с активацией в дальнейшем вторичной микрофлоры (преиму щественно высокопатогенный стафилококк, реже стрептококк и их ассоциации, смешанная вирусно-бактериальная инфекция, синегнойная и кишечная папочки, протей, энтерококк, диплококки Френкеля, пневмобациллы Фридлендера). Острый синусит возникает преимущественно под действием монофлоры или комбинации вирулентных микроорганизмов с сапрофитами. В результате широкого применения антибиотиков значительно изменились биологические свойства микроорганизмов, возникли формы, устойчивые к антибиотикам. Если отсутствует рост микроорганизмов при посеве гноя из пазух, то воз можны асептический воспалительный процесс, заболевания аллергичесш природы, вирусная инфекция, анаэробная микрофлора или а-гемолитические стрептококки, образующие Z-фopмы, не выявляющиеся на обычных пита тельных средах. При стафилококковой инфекции процесс в пазухах протекай особенно тяжело, нередко отмечаются тяжелые осложнения (орбитальные, внутричерепные, сепсис). Синуситы, вызванные кишечной, синегнойной па- Болезни носа • 1 7 7 дочками и протеем, протекают менее тяжело, но бывают затяжными и чаще переходят в хроническую форму. В околоносовые пазухи бактериальная и вирусная инфекция проникает чаще всего риногенным путем, из полости носа через естественные отверстия, осо бенно при чиханье, сильном сморкании, нырянии, когда повышается давление в полости носа. Имеет также значение гематогенный путь инфицирования. У детей раннего возраста иногда развиваются стертые формы септического процесса с метастическими очагами в околоносовых пазухах. Острый синусит может возникнуть при травме области носа и околоносо вых пазух, инородном теле в полости носа, после хирургических вмешательств в носоглотке и полости носа с последующей длительной тампонадой. Острые риносинуситы имеют определенную сезонность, чаще наблюдаются осенью, зимой и весной. Число больных резко возрастает в период вспышек гриппа. Летом число больных значительно уменьшается, но во время купального сезона возрастает в связи с переохлаждением при купании и особенно нырянии. Анатомическая близость выводных устьев околоносовых пазух в средних и верхних носовых ходах может быть причиной так называемых затечных воспа лений в результате распространения гноя из одной пазухи в другую. Причиной развития острого гайморита может быть одонтогенное инфицирова ние пазухи со стороны 5—7-го верхних кариозных зубов с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти, чаще от первого моляра. Корешки зубов (в раннем детском возрасте клык — «глазной зуб», а с 5—6 лет — второй премоляр и первый моляр) отделены от пазухи очень тонкой костной пластинкой, через которую мик роорганизмы проникают в верхнечелюстную пазуху контактным путем. В патогенезе острого синусита у детей имеют значение особенности реак тивности детского организма, незрелость иммунитета, выраженность аллерги ческих реакций, предрасполагающие факторы (повышенная проницаемость эпителиального, соединительнотканного, гематоэнцефалического барьеров; несовершенство многих органов, центральной нервной системы, слабость иммунных и ферментативных систем; наличие при рождении у детей только решетчатых и верхнечелюстных пазух; губчатое строение верхней челюсти; повышенная ранимость мерцательного эпителия верхних дыхательных путей (снижение барьерной функции). В периоде новорожденное™ ведущими этиологическими факторами остро го синусита являются сепсис (внутриутробный, пупочный, кожный), а также мастит, фурункулез у матери. У детей более старшего возраста имеют значение патологические процессы в полости носа, создающие неблагоприятные условия для аэрации пазух и оттока секрета из них (аденоиды, искривления перегородки носа, инородные тела, гипертрофия носовых раковин). Большую роль играет состояние реактивности детского организма, включая факторы неспецифической резистентности и иммунной защиты. Имеют зна чение врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, физио логическое возрастное несовершенство иммунной системы, нарушение секре торной функции иммуноглобулина А и клеточных факторов иммунитета, обусловленных Т-клетками, а также состояние факторов, обусловливающих бактерицидность внешних секретов (лизоцим, концентрация интерферона, ин- |