Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
• 1 6 5 Рис. 3.11. Этапы задней тампонады носа. а - проведение катетера через нижний носовой ход в ротовую часть глотки; б - фиксация носоглоточного тампона к катетеру; в - плотная фиксация тампона в носоглотке. нарушения функции тромбоцитов, образования комплексных соединений ге парина. В связи с этим при остановке у них носовых кровотечений в комплек сной терапии используют гипокоагуляционные средства под контролем тромбо- эластограммы (антикоагулянты непрямого действия — дикумарин, нитрофарсин, фенил ин). При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий для их ос тановки используют также коагуляцию ветвей решетчатой артерии со стороны глазницы после отслойки надкостницы ее медиальной стенки. При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку на ружных сонных артерий. ГЕМАТОМА И АБСЦЕСС ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Этиология. Наиболее частая причина гематомы носовой перегородки — трав ма ее хряща без смещения и разрыва слизистой оболочки при ударе по носу или падении на нос, при котором происходит кровоизлияние между четырех угольным хрящом и надхрящницей. Из других, более редких причин следует указать инфекционные заболева ния (грипп, корь, скарлатина, рожа); гемопатии (капилляротоксикоз, гемофи лия, тромбоцитопения), сопровождающиеся геморрагическим синдромом. Гематома очень быстро инфицируется, являясь благоприятной средой для постоянно вегетирующих в полости носа микроорганизмов, в результате чего формируется абсцесс перегородки носа. Реже абсцесс носовой перегородки бы вает травматическим, возникает вследствие заноса инфекции при ковырянии пальцем в носу. Абсцесс может развиться и без гематомы — при абсцедирующем фурункуле преддверия носа, — и метастатическим путем в результате гематогенного рас пространения инфекции у детей грудного и раннего возраста при септических состояниях. 1 6 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.13. Западение спин ки носа после абсцесса пе регородки носа, осложнен ного хондроперихондритом и расплавлением четырех угольного хряща. В редких случаях абсцесс возникает как осложне ние и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний (грипп, ангина, корь, скарлатина) или в результате распростране ния гнойного процесса на перегородку со стороны кариозных передних верхних резцов при их периос тите. Одонтогенный абсцесс перегородки носа отли чается чрезвычайной тяжестью течения с развити ем осложнений. Клиническая характеристика. При гематоме пере городки носа появляются быстро прогрессирующее затруднение носового дыхания и припухлость с обе их сторон передней части носовой перегородки тем но-багрового цвета, мягкой консистенции. Клинически формирование абсцесса перегородки носа сопровождается следующими симптомами: яв ления интоксикации, головная боль, боль в области носа, повышение температуры до фебрильных цифр, чувство разбитости; резкое затруднение носового | дыхания, деформация наружного носа в результате отека и инфильтрации , мягких тканей; гиперемия кожи, пастозность век, резкая болезненность при пальпации кончика носа. При поднятии кончика носа кверху и при передней риноскопии по обеим I сторонам перегородки видны покрытые гиперемированной слизистой обо лочкой флюктуирующие инфильтраты, закрывающие просвет носовых ходов (рис. 3.12, см. цветную вклейку). Кроме функциональных расстройств, абс цесс перегородки носа довольно быстро вызывает хондроперихондрит четырех угольного хряща с последующим его расплавлением, деформацией и выра женным западением хрящевого отдела спинки носа (рис. 3.13). Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, общего со стояния больного, осмотра наружного носа, риноскопических данных. В со мнительных случаях производят пункцию и отсасывание кровянистого содер-| жимого. Дифференциальная диагностика. Гематому дифференцируют с абсцессом перегородки носа с помощью пробной пункции. Лечение. Гематому перегородки носа часто удается ликвидировать без ее 1 вскрытия путем повторного пунктирования и отсасывания содержимого с пос4 ледуюшей тугой тампонадой полости носа. При обширных гематомах перекя родки носа показано вскрытие с удалением сгустков крови. При абсцессе перегородки носа необходимо срочное хирургическое вмеша тельство. Производится эндоназальное широкое вскрытие абсцесса с обей! сторон на разных уровнях, чтобы не образовалось стойкой перфорации в ели чае расплавления хряща. В полость абсцесса вводят турунды с гипертоничес^ ким раствором, которые меняют 2—3 раза в день. При затянувшихся абсцессах, признаках перихондрита четырехугольного] хряща из полости абсцесса удаляют грануляции, секвестры расплавленной] хряща, полость абсцесса промывают раствором антибиотика с учетом составу микрофлоры и ее чувствительности. Болезни носа • 1 6 7 В особо тяжелых случаях, если причиной формирования абсцесса является высокопатогенный стафилококк, показано местное применение антистафи лококковой плазмы. Во всех случаях обязательно внутримышечное введение антибиотиков в достаточных возрастных дозах, при тяжелом общем состоянии показана де- зинтоксикационная терапия. При выраженном западении спинки носа в последующем производят плас тическую операцию с введением имплантатов в мягкие ткани спинки носа со стороны кончика носа. Осложнения. При несвоевременной диагностике абсцесса перегородки носа имеется опасность развития тяжелых внутричерепных осложнений: при гема тогенном, лимфогенном и периневральном путях инфицирования — менин гита, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса мозга, а у детей раннего возра ста — сепсиса с метастазами в различные органы. ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Изменение положения носовой перегородки играет большую роль в разви тии патологии носа у детей. Этиология и патогенез. Врожденное искривление обусловлено преимуще ственно следующими причинами: различными генетическими синдромами с деформацией лицевых костей, с теми или иными особенностями строения и развития формирующих перего родку эмбриональных закладок и несоответствием роста перегородки носа и сопряженных анатомических образований в эмбриональном периоде, а также вследствие нарушенного роста и давления верхней челюсти; девиацией перегородки носа во время прохождения головки через родовые пути, при лицевом предлежании плода, при различных акушерских пособиях (наложение щипцов или ручное пособие). Возможна деформация перегород ки во внутриутробном периоде и во время родов. При рождении выступающие части черепа (теменные и скуловые кости) ис пытывают большое давление. Компрессионная сила передается косо вниз на верхнюю челюсть и лицевые кости, прижимая их одну к другой. Это давление передается на дугу твердого неба, вызывая ее изгиб в краниальном направлении (дно носа приподнимается). Уменьшается пространство, занимаемое перего родкой. Перегородка деформируется и приобретает С- или Б-образную форму. В более старшем возрасте иногда наблюдается неравномерный рост костно го и хрящевого скелета, вызывающий деформацию перегородки носа. В самой передней нижней части перегородки у детей находится рудимен тарный хрящ Гушке, гипертрофия которого уже при рождении в 16% случаев приводит к появлению шипов или бугров. Искривление, обусловленное указан ными факторами, считают физиологическим. Значительно чаще у детей наблюдаются травматические и компенсаторные искривления перегородки носа. Травматические деформации возникают в результате бытовой и хирургичес кой травмы. 1 6 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 В отличие от взрослых у детей даже небольшие смещения перегородки носа при травме, проходящие почти незаметно, в последующем приводят к резким ее искривлениям в связи со смещением зон роста по краям четырехугольного хряща на фоне продолжающегося интенсивного формирования лицевых кос тей. Прогрессирующему травматическому искривлению перегородки носа у детей в значительной степени способствует неправильное сопоставление кос тных фрагментов при репозиции костей носа и возникающие после травмы рубцовые сращения в полости носа. Компенсаторное искривление перегородки носа у детей возникает при резко выраженной гипергенезии или воспалительной гипертрофии носовых рако вин в результате избыточной активизации зон роста на стороне, где давление на них меньше. Классификация. Искривления перегородки носа подразделяются следующим образом: врожденное и приобретенное; одно- и двустороннее; искривление разнообразной формы. Деформация носовой перегородки чаще отмечается в хрящевом и одновре менно в костном отделах, сочетается с утолщением перегородки и с различ ными образованиями в виде гребней или шипов. Клиническая характеристика. Резкое нарушение носового дыхания вызывает в растущем организме ряд серьезных общих изменений, ведущих к замедле нию роста, отставанию физического и психического развития. Отмечаются частые бронхиты и пневмонии; вследствие понижения газообмена в легких уменьшается щелочной резерв крови с развитием гипоксемии и гиперкапнии. У большинства детей формируется аденоидный тип лица в связи с наруше нием формирования лицевых костей, особенно альвеолярного отростка верх ней челюсти и твердого неба. Рецидивирующие и хронические синуситы обусловлены нарушением аэра ции околоносовых пазух с затруднением оттока секрета из них на стороне искривления перегородки носа. На стороне искривления возможно нарушение проходимости слуховой тру бы с понижением слуха и развитием рецидивирующего или хронического сред него отита. Одновременно нарушается общее состояние детей. При этом можно опре делять недомогание, бледность кожных покровов, повышенную утомляемость, головную боль, похудание, гипотрофия разной степени, психоневрологичес кие и рефлекторные расстройства (неврозы, эпилептиформные припадки, брон хиальная астма, ночное недержание мочи, навязчивый кашель, многократна чиханье, спазм голосовой щели), особенно когда искривленная часть перего родки соприкасается со слизистой оболочкой носовых раковин и раздражает чувствительные окончания тройничного нерва. Истончение слизистой оболочки в месте наибольшего искривления МОЖЙ вызвать носовое кровотечение. Местные и общие нарушения в организме ребенка зависят от длительности заболевания и выраженности затруднения носового дыхания. Искривлению перегородки носа обычно сопутствует гипертрофия НОСОВЫ! раковин на ее вогнутой стороне. В ряде случаев средняя носовая раковина в искривленная перегородка носа плотно соприкасаются друг с другом, полно- Болезни носа • 1 6 9 стью закрывая обонятельную щель, что вызывает гипосмию или аносмию на стороне сужения полости носа. У некоторых пациентов обоняние нарушается с двух сторон. Нарушению обоняния у таких больных способствует также при соединение воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа. Лечение. Проводят хирургическое лечение, но не при всяком искривлении перегородки носа необходима операция. П о к а з а н и я м и к о п е р а ц и и являются резкое нарушение носово го дыхания; психоневротические и рефлекторные расстройства, энурез, эпи- лептиформные припадки, бронхиальная астма; прогрессирующее нараста ние д е ф о р м а ц и и п е р е г о р о д к и и с п и н к и носа в п е р и о д и н т е н с и в н о г о формирования лицевого скелета вследствие смещения зон роста; нарушение обоняния на стороне искривления перегородки носа; рецидивирующие и хронические ларинготрахеобронхиты и пневмонии; рецидивирующие и хро нические синуситы; звукопроводящая тугоухость, секреторные, рецидивиру ющие и хронические отиты на стороне искривления перегородки носа; на рушение формирования речи. Для восстановления носового Гдыха'нйя резецируется лишь та часть перего родки носа, которая суживает просвет носовых ходов (рис. 3.14, см. цветную вклейку). Подслизистая резекция перегородки носа по Ж. Киллиану производится следу ющим образом. Под местной анестезией или под наркозом после вертикального разреза на сто роне выстояния искривленной части перегородки носа, отступив приблизительно на 1 см от переднего края четьтрехугольного хряща, тупым и острым путями отсе- паровывают слизистую оболочку с надхрящницей несколько выше разреза. Перерезают обнаженный хрящ до надхрящницы противоположной сторо ны так, чтобы не поранить ее и слизистую оболочку во избежание последую щего дефекта перегородки носа. Последовательно щадяще резецируют обнаженный скелет перегородки между браншами носового зеркала, искривленную хрящевую часть удаляют с помощью специального вращающегося ножа Баленджера, обязательно с сохранением под спинкой носа хрящевого каркаса шириной 0,5—1 см во избежание ее западения. Долотом удаляют деформированные костные сегменты перегородки носа. Слизисто-надхрящничные лоскуты сближают между собой, укладывают на место и фиксируют с помощью передней тампонады носа на 1—2 сут. В последующие дни проводят рыхлую переднюю тампонаду с различными эмульсиями и мазями. Из-за опасения нарушения развития лицевых костей операцию обычно про изводят больному в возрасте 12—18 лет и в более старшем возрасте. Однако по показаниям, при резком искривлении перегородки с нарушением дыхатель ной и обонятельной функций носа операцию можно выполнить и в более раннем возрасте начиная с 5—6 лет. У детей младшего возраста ее производят под наркозом, она должна быть максимально щадящей. Восстановление носо вого дыхания в этих случаях служит профилактикой патологических состоя ний, непосредственно связанных с нарушением носового дыхания. Консервативная резекция носовой перегородки по В.И. Воячеку заключается в ее частичном удалении или рассечении на несколько фрагментов для большей 1 7 0 «• ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 податливости с последующей тампонадой носа и фиксацией перегородки в нужном положении. О с л о ж н е н и я после операции возникают редко; это ангина, острый средний отит, перфорация перегородки носа, острый синусит и др. АТРЕЗИИ ПОЛОСТИ НОСА Этиология. У детей младшего возраста атрезии чаще бывают врожденными и обусловлены дизэмбриогенезом лицевых костей, проявляются как самостоя тельная аномалия носа или как компонент генетического синдрома. У детей старшего возраста они обычно бывают приобретенными, преимущественно травматического генеза и обусловлены бытовыми травмами (механическими или термическими), хирургическими вмешательствами (тампонада носа, про дленная назотрахеальная интубация, подслизистая резекция перегородки носа, гальванокаустика или ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, удале ние новообразований полости^жоса), язвенными процессами при острых и хронических воспалительных заболеваниях (дифтерия, рожа, абсцесс перего родки носа, волчанка, туберкулез, инфекционные гранулемы). Классификация. П о с т е п е н и р а с п р о с т р а н е н и я атрезии быва ют полными, когда они целиком закрывают просвет носовой полости, и час тичными. По с т р у к т у р е они бывают костными, хрящевыми и соедини тельнотканными. Лечение. Проводят хирургическое лечение, заключающееся в удалении руб- цовой или костной ткани с последующим длительным формированием про света полости носа дренажными термопластическими трубками. СИНЕХИИ Синехии представляют собой тонкие соединительнотканные перемычки между противолежащими образованиями полости носа. Этиология и патогенез. Возникают при тех же обстоятельствах, что и приоб ретенные атрезии. Лишенные эпителия участки слизистой оболочки сраста ются между собой в результате организации экссудата. Классификация. Синехии бывают исключительно приобретенными. Клиническая характеристика. Между элементами полости носа существуют рубцовые перемычки. Лечение. Иссечение или ультразвуковая дезинтеграция Рубцовых перемы чек с последующей тампонадой и формированием просвета носовой полости дренажными термопластическими трубками. ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ И ПЕРФОРАЦИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Этиология и патогенез. В зависимости от этиологического фактора изъязв ления носовой перегородки имеют различную локализацию. Болезни носа -О 1 7 1 Передние отделы перегородки носа поражаются при переднем сухом рини те, когда дети систематически ковыряют в носу пальцем. Инфицирование ссадин приводит к образованию ограниченной язвы, которая при такой же язве с другой стороны приводит к формированию перфорации в хрящевой части перегородки носа; вследствие развития локального хондропери хондрита четырехугольного хряща диаметр перфорации достигает 1 см и более. Перфорации перегородки носа значительного размера формируются после подслизистой резекции, если при выделении искривленной части перегородки травмируются надхрящница и слизистая оболочка противоположной стороны. Клиническая характеристика. При небольшой перфорации перегородки носа отмечается свистящий звук в полости носа при ходьбе или беге в результате форсированного движения воздуха через перфорационное отверстие. Дифференциальная диагностика. Эту патологию дифференцируют у детей с туберкулезной язвой, которая имеет фестончатую форму с бледными грануля циями по краям; у взрослых — с сифилитической гуммой, поражающей глав ным образом костную часть перегородки носа. Лечение. Попытки пластического закрытия перфорации перегородки носа часто бывают неудачными из-за отторжения имплантата. Для ликвидации свиста в носу иногда расширяют перфорационное отверстие. |