Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
гематома и абсцесс перегородки носа. Последствием травматического повреждения носа и околоносовых пазух, а также вторичного воспалительного процесса могут быть синехии, неправильные сращения костных фрагментов, сужение носовых ходов, обусловленное смеще нием латеральной костной стенки или рубцами; возможно полное заращены носовых ходов. Проникающие ранения носа и околоносовых пазух могут сопровождаться внутричерепными и орбитальными осложнениями. Поверхностные и более глубокие кровотечения с накоплением в повреж денных околоносовых пазухах кровянистого, а затем кровянисто-гнойного и гнойного содержимого наряду с хирургической травмой, превышением срока оставления тампонов приводят к нарушению аэрации и оттока содержимого околоносовых пазух с развитием посттравматических синуситов. Кроме того, в результате грубого повреждения костных образований может развиться трав матический остеомиелит. Болезни носа О- 1 5 9 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА Распространенность. Инородные тела полости носа встречаются преимуще ственно у детей младшего возраста (до 5—7 лет). Этиология. Во время игры дети засовывают в нос себе и сверстникам раз ные предметы. Иногда инородные тела попадают в нос при его травме или при рвоте через носоглотку. Исключительно редко в полости носа обнаружи ваются ретенированные зубы в результате нарушения их развития. У старших детей иногда в носу выявляются небольшие тампоны, оставленные после ос тановки носового кровотечения. Попадание инородных тел в полость носа возможно при проникающих ранениях лица. В хоаны инородное тело может проникнуть при неумелых попытках его удаления из полости носа. Классификация. Инородные тела носа чрезвычайно разнообразны по фор ме, величине и характеру. Органические (кусочки пищи, фруктов, овощей, семена злаковых растений, косточки плодов, куски бумаги, спички и др.). Живые инородные тела (насешмые, пиявки, глисты, личинки). Неорганические (мелкие пуговицы, бусины, камни; части пластмассовых игрушек; куски поролона, губки, бумаги, ваты). Металлические (монеты, кнопки, значки, шурупы, пуговицы, булавки, игол ки, гвозди, осколки огнестрельных снарядов и др). Рентгеноконтрастные и неконтрастные. Клиническая характеристика. Инородные тела большей частью локализуют ся в общем носовом ходе, но могут быть в нижнем или среднем носовом ходе, в преддверии носа и глубоко в задних отделах полости носа, в области хоан. Основным, подчас единственным признаком инородного тела носовой по лости является односторонняя заложенность носа. При длительном пребывании инородных тел появляются гнойные выделе ния с примесью крови, резкий гнилостный запах из соответствующей полови ны носа, особенно при разлагающихся органических инородных телах, раз дражение кожи в области входа в нос. Первоначальные реакции на попадание инородного тела (чиханье, слезоте чение, односторонние водянистые выделения), как правило, быстро исчезают. Длительное пребывание в полости носа инородного тела приводит к фор мированию ринолитов (носовых камней) в результате отложения фосфата и карбоната кальция с развитием реактивного воспаления слизистой оболочки и образованием кровоточащей грануляционной ткани. Развивается риносину- сит, в редких случаях остеомиелит. Неудачные попытки удаления инородного тела сопровождаются травмой слизистой оболочки, кровотечением, продвижением инородного тела в более глубокие отделы полости носа, в носоглотку, откуда оно может попасть в ды хательные пути и пищевод. Диагностика основывается на данных анамнеза, эндоскопии, при необходимо сти рентгенографии полости носа. Для выявления контрастных инородных тел проводится простая рентгенография, при подозрении на органическое инород ное тело — с контрастным веществом. Рентгенография позволяет установить не только присутствие инородного тела, но и его характер и локализацию (рис. 3.10). 1 6 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.10. Инородное тело (монета) левой половины носа. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Выявление инородного тела у детей затрудняется отсутствием анамнестичес ких данных, так как инородные тела попадают в нос часто в отсутствие взрослых. Боясь наказания, дети часто скрывают это от родителей, а в последующем забы вают, и только при развитии заболевания выясняются все его обстоятельства. Длительный односторонний гнойный процесс в полости носа у ребенка всегда должен настораживать врачей в плане инородного тела. Самым достоверным методом диагностики остается передняя и задняя ринос копия, а также фиброриноскопия при расположении инородного тела в задних отделах полости носа. Слизистую оболочку полости носа в таких случаях предва рительно тщательно анемизируют раствором адреналина для уменьшения отека. Если и после этого инородное тело не удается обнаружить, осторожно зон дируют подозрительное место пуговчатым зондом после местной анестезии, что дает положительный результат только при твердых инородных телах. Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с заболеваниями около-] носовых пазух, дифтерией носа и новообразованиями. Лечение. Инородные тела носа удаляют амбулаторно, при осложнениях боль ных госпитализируют. Самый простой и доступный способ — высморкать нос (особенно при не больших размерах инородного тела) после закапывания сосудосуживающей] раствора. Если инородное тело не выделилось, его извлекают под местной анестезией с помощью тупого крючка, который под контролем зрения заводят сверху за инородное тело и выводят скользящим движением по дну полости носа. В трудных случаях эта операция проводится под наркозом, особенно после многократных безуспешных попыток, при крупных вклинившихся или остро конечных инородных телах, а также у детей с невротическими реакциями. В связи с возможностью смещения инородного тела в глубокие отделы носа носоглотку и дыхательные пути запрещается удалять округлые инородные ты из носа щипцами или пинцетом. Это не относится к инородным телам друго| формы (куски бумаги, резины, спички). Ринолит удаляют таким же способом. Крупный ринолит предварительнс дробят щипцами в носовой полости. Болезни носа 1 6 1 ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ Этиология. Термические повреждения: - ожоги слизистой оболочки полости носа возникают вследствие вдыхания раскаленных паров и газов; - отморожения возникают вследствие воздействия низкой температуры. Химические повреждения полости носа у детей встречаются нередко, происхо дят случайно при неправильном хранении концентрированных щелочей и кис лот. Иногда родители вместо сосудосуживающих капель по ошибке закапывают детям в нос раствор пергидроля, нашатырного спирта, уксусной кислоты. Лучевые ожоги. Электрические ожоги. Классификация. Выделяют I—IV степени поражения полости носа при тер мических ожогах: - эритема; - образование пузырей на фоне эритемы; - некроз слизистой о б о л о ч к и ^ ч а с т и ч н ы м поражением росткового слоя; - распространение некроза за пределы слизистой оболочки на различную глубину. Отморожения также бывают 4 степеней: - цианоз кожи наружного носа и слизистой оболочки; - отек с образованием пузырей; - некроз кожи и подкожной клетчатки; - некроз хряща. Клиническая характеристика. При осмотре обнаруживаются гематомы, ин фильтраты, дефекты и баллотирующие участки отслоенной слизистой оболоч ки и фибрина. Одновременно возникает ожоговая реакция слизистой оболочки задней стен ки глотки с саливацией, дисфагией, болью, а также рефлекторные и резорб- тивные общетоксические явления. Лечение. При ожогах и отморожениях проводится комплексное лечение в условиях стационара, оно включает противоотечную, дезинтоксикационную, противовоспалительную и местную терапию. При химических ожогах лечение заключается в срочной нейтрализации хи мического вещества закапыванием в нос соответствующих растворов, в прове дении общей детоксицирующей и симптоматической терапии и мероприятий по предупреждению формирования Рубцовых сужений и сращений. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Этиология. Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов. 6-3012 1 6 2 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перего родки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все арте рии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Час тые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее рас тяжимой в этом отделе слизистой оболочкой. Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма: — инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.); — болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, гемор рагические диатезы, иммунные гемопатии); — тяжелая анемия и септические состояния; — декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких: — гипо- и авитаминозы; — болезнь Рандю—Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы; — гипертензия или резкое падение давления; — общее перегревание; — физическое напряжение, напряженный кашель; — долгое пребывание на солнце; — применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения; — перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопро вождается сильным носовым кровотечением и ликвореей); — нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое крово течение); — возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищево да, желудка и нижних отделов дыхательных путей. Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы: — травмы носа при ударе, падении; — хирургические вмешательства; — дурная привычка ковырять в носу; — инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболоч ки и ростом кровоточащих грануляций); — опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангио- фибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома); — острый ринит; — хронический атрофический ринит; — искривление перегородки носа; Болезни носа • 1 6 3 - дифтерийные и туберкулезные язвы; - химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа. Классификация. Различают кровотечения: первичные, обусловленные местными процессами, и симптоматические, свя занные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретен ные нарушения гемостаза и системные заболевания); явные и скрытые (кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспири- руется). Клиническая характеристика. Отмечают геморрагические выделения из од ной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки. Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного со стояния при скрытых кровотечениях. Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначитель ного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кро- вопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого. Диагностика. При носовом кровотечении диагноз ставится без особых труд ностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяю щиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения. Лечение. При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту. Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при мас сивных кровотечениях. Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравни тельно легко и просто. После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, от- сморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживаю щие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед. При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3—5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% ра створом новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатичес- кое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон произ водят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации. Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кисло ты, консервированный амнион, сухой тромбин. Одним из эффективных методов является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания. 1 6 4 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: дают хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тя желых случаях производится переливание крови, тромбоцитной массы, гемо- деза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повыша ет свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов. Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного пред ставляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены. В этой ситуации при безуспеш ности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампо наду носа (переднюю или заднюю). Передняя тампонада носа производится при кровотечении из передних от делов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами "«-перегородкой носа. Тампон удаляют через 24—48 ч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, остав ленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синуси та или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или по вторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона. При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки произво дится задняя тампонада носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитя ми соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фа лангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в рото вую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточ ный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указатель ного пальца проводят за мягкое небо тампон и плотно фиксируют его в хоане. Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке (рис. 3.11). Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный там пон не опустился книзу в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке более 1—2 сут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью конца нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона. Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных с гипертонической болезнью относятся к гиперкоагуляционным, обусловлен ным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной ак тивности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов, |