Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
До стоверным признаком атрезии хоан считается задержка контрастного веще ства на уровне хоаны при боковой рентгенографии полости носа (рис. 3.6). М и к р о р и н о с к о п и я . З о н д и р о в а н и е п о л о с т и н о с а резиновыми катетерами или ме таллическими зондами наименьшего диаметра после анестезии слизистой обо лочки полости носа с целью обнаружения атрезии хоан. Закапывание в нос 1% раствора метиленового синего или водного раствора бриллиантового зеленого с последующим детальным осмотром задней стенки глотки, по которой краситель должен стекать при свободном просвете хоаны. К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я дает возможность получить полную анатомическую характеристику атрезии хоаны и выявить сопутствующие из менения полости носа: искривление заднего отдела перегородки носа, утол щение боковой костной стенки, расширение сошника, что позволяет успешно провести хоанотомию с учетом всех анатомических особенностей. 1 4 6 «• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Рис. 3.6. Врожденная атрезия хоан. а - схема двусторонней костной атрезии; б - задержка контрастного вещества (указано стрелкой) на уровне атрезии хоаны на боковой рентгенограмме полости носа. Ф и б р о э н д о с к о п и я дает возможность выявить аномально изменен ные внутриносовые микроструктуры, ранее не доступные осмотру. Агенезия носа — два отверстия входа в нос при полном или частичном отсут ствии носа и внутриносовых структур. При гипогенезии отмечается недостаточ ное развитие наружного носа, его полости и внутриносовых структур. Тоталь ная гипогенезия проявляется равномерным недоразвитием наружного носа и отдельных внутриносовых структур; носовые раковины небольшого размера или в стадии начального развития; возможны отставание в развитии и деформация одной половины носа. Гипогенезия хрящей крыльев носа проявляется в слабо сти, податливости и пролабировании крыльев в сторону полости носа при фор сированном дыхании. Среди гипогенезии внутриносовых структур выделяют недоразвитие носовых раковин с их плотным прилеганием к латеральной стен ке носа, что обычно сопровождается явлениями атрофического ринита. Гипергенезия характеризуется избыточным развитием носа или его отдель ных структур. При тотальной гипергенезии наряду с интенсивным ростом на ружного носа возможно его удвоение. В функциональном отношении наибо лее значима гипергенезия носовых раковин, особенно решетчатого пузырька и крючковидного отростка, с нарушением обоняния и проходимости вывод ных отверстий околоносовых пазух. Дисгенезия наружного носа проявляется его деформацией (горбатый нос, косоносость, боковой хобот) и деформацией носовых раковин (разная форма искривления и фиксация на боковой стенке носа). Дистопия — развитие отдельных образований носа в необычном для них месте. Относительно частой дистопией полости носа является буллезная сред няя носовая раковина — шаровидное вздутие ее переднего конца с нарушением проходимости обонятельной щели и частичной или полной утратой обоняния. Нередко отмечаются дистопия выводного отверстия носослезного канала, участ ки девиации в области сошника и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Болезни носа • 1 4 7 Персистенция предполагает сохранение тех элементов, которых к моменту рождения не должно быть. Среди аномалий развития носа данного типа име ют значение следующие. Срединные расщелины носа от раздвоения кончика носа до полной его рас щелины, когда обе половины носа находятся на отдалении друг от друга. Раз двоенные или двойные носовые раковины с выраженным нарушением проходи мости носовых ходов. Лечение. При врожденных аномалиях развития носа проводится только хи рургическое лечение. Частичная гипергенезия кончика носа устраняется пу тем косметической коррекции. В случае щелевидных дефектов дна полости носа при расщеплении твердого и мягкого неба у детей с «волчьей пастью» показана пластика неба для восста новления возможности питания и предотвращения дальнейшего углубления расщелины твердого неба. При несвоевременном выполнении операции деформа ции неба и носа прогрессируют, резко нарушаются речь и развитие альвеолярного отростка верхней челюсти. Срок оперативного вмешательства в каждом слу чае определяется индивидуально. Свищи и кисты подлежат хирургическому лечению по мере их выявления независимо от возраста ребенка. Хирургическому иссечению свищей и кист должна предшествовать фистулография. П р и фронтобазальной локализации врожденных свищей спинки носа, сообщающихся с передней черепной ям кой, операция производится с участием нейрохирурга. При лечении перечисленных аномалий развития наружного носа наряду с косметическими операциями широко используют функциональную микрохирур гию внутриносовых структур — операции щадящего типа с сохранением обо няния и других функций носа. Это подслизистая тотальная и секторальная конхотомия, удаление сферических образований и гипертрофированного крючковидного отростка, редрессация и латеропозиция нижних и средних носовых раковин. Лечение при атрезии хоан исключительно хирургическое. При врожденной двусторонней атрезии хоан показано срочное хирургическое вмешательство для восстановления проходимости хоан и акта сосания. Существуют 3 основных доступа при хоанотомии. Т р а н с н а з а л ь н ы й д о с т у п (устранение хоанальной атрезии непос редственно через полость носа) в основном используется у новорожденных и грудных детей, называется интраназальным методом удаления атрезии; в ро дильных домах с этой целью используют троакары. У более старших детей операция заключается в том, что скальпелем делают овальный разрез слизис той оболочки от перегородки носа по дну носовой полости с дальнейшим ее отслоением тупым путем до места предполагаемой атрезии, которую вскрыва ют хоанотомом или желобоватым долотом, костные края сформированной хоаны сглаживают острой костной ложкой, в сформированные отверстия вво дят специальные дренажные термопластические трубки. Т р а н с м а к с и л л я р н ы й д о с т у п используется тогда, когда одновре менно необходимо вскрыть верхнечелюстную пазуху по поводу ее эмпиемы. Трансмаксиллярный доступ не показан новорожденным и детям младшего возра ста, так как при нем повреждаются зачатки зубов. 1 4 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 Т р а н с п а л а т и н н ы й д о с т у п осуществляется через твердое небо, обеспечивает хороший визуальный контроль оперируемой зоны. При опера ции через твердое небо после отсепаровки слизисто-надхрящничного лоскута (на расстоянии 0,5 см от края десны) производят трепанацию заднего края твердого неба. После вскрытия полости носа под визуальным контролем уст раняют атрезию. В более старшем возрасте в настоящее время наиболее на дежным считается транспалатинный доступ с применением микрохирургичес кой техники. Благодаря оптимальному обзору операционного поля и пластическим реконструктивным приемам операция с транспалатинным доступом является самой безопасной и обеспечивающей хорошие отдаленные результаты. В послеоперационном периоде требуются тщательный уход, систематичес кое смазывание носовых ходов раствором адреналина и их туалет, смена дре нажных трубок через каждые 10—14 дней. Формирование просвета хоан после операции занимает 1—2 мес. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Распространенность. Аномалии околоносовых пазух могут быть одним из симптомов сочетанного генетического синдрома с отклонением в развитии других отделов черепа. Аномалии верхнечелюстных пазух выявляются у 13% детей с различными формами гайморита. Клиническая характеристика. При аномалиях развития верхнечелюстных па зух наиболее часто отмечаются следующие признаки. Полное отсутствие или частичное сужение пазухи вследствие вдавления в нее носовой или лицевой стенки. Степень недоразвития может быть различ ной, от незначительного вдавления клыковой ямки (fossa canina) до слияния лицевой и носовой стенок с исчезновением пазухи в нижнем отделе. При односторонней резкой аномалии верхнечелюстной пазухи формирует ся выраженная асимметрия лица. При попытке пункции такой пазухи игла про ходит в мягкие ткани щеки. В ряде случаев бывает многокамерность пазухи, преимущественно ее разде ление полной костной перегородкой на две полости, из которых верхняя со общается через естественное отверстие со средним носовым ходом, а нижняя посредством нижней решетчатой щели (fissura ethmoidalis inferior) — с задними решетчатыми клетками. Врожденные аномалии развития лобных пазух различаются по величине и объему. Агенезия пазух и недоразвитые пазухи объемом до 0,5 мл. Различают 3 вида агенезии лобной пазухи: полное отсутствие пневматизации; аплазия лобной пазухи с одной или обеих сторон, трабекулярная агенезия, вторичный склероз пазухи. Иногда встречаются гигантские пазухи объемом более 500 мл. По данным разных авторов, в 2,5—20% случаев лобные пазухи отсутствуют. Диагностика. Гипогенезию выводных отверстий околоносовых пазух можно выявить только при микрориноскопии или фиброриноскопии. Дефекты раз вития околоносовых пазух обязательно учитывают при интерпретации диаг ностических и клинических данных. Болезни носа • 1 4 9 Прогноз. Во всех случаях при обнаружении у детей врожденных аномалий носа и околоносовых пазух необходимо тщательно проанализировать наслед ственный и семейный анамнез для выяснения наиболее вероятных тератоген ных факторов. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСА К заболеваниям наружного носа относятся экзема преддверия носа; рожа наружного носа и его полости; фурункулы преддверия носа. ЭКЗЕМА ПРЕДДВЕРИЯ НОСА Этиология и патогенез. Экзема нередко сопутствует острому и хроническому риниту, синуситу, аденоидиту и возникает вследствие механического раздра жения кожи при ковырянии в "несу, частом сморкании. Кроме того, кожу раздражает вытекающий из носа гнойный секрет. В развитии экземы также придается значение аллергическому компоненту. Клиническая характеристика. Острая экзема преддверия носа проявляется краснотой, припухлостью и образованием мелких узелков, при вскрытии ко торых остаются сильно зудящие эрозивные участки. Экскориации в основном определяются в углах ноздри. Образующиеся при засыхании экссудата корки инфицируются кокковой микрофлорой с развитием импетигинозной экземы. Острая экзема продолжается до нескольких недель. У детей экзема преддверия носа обычно комбинируется с экземой лица, головы, регионарным лимфаденитом. При хроническом течении заболевания кожа крыльев носа инфильтрируется, уплотняется, шелушится, покрывается толстыми корками и гнойничками, от мечается сильный зуд. Хроническая экзема преддверия носа способствует возникновению повтор ных рожистых воспалений и фурункулеза с соответствующими клиническими проявлениями. Хроническая экзема может длиться несколько лет, периоди чески обостряясь. Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб, клинического осмотра. Лечение. Прежде всего устраняют причину заболевания и способствующие факторы (запрещают ковыряние в носу, лечат хронические гнойные заболева ния полости носа и околоносовых пазух). Рекомендуют соответствующий пи щевой рацион с ограничением углеводов. Назначают общеукрепляющую, се- дативную терапию. Проводят местное лечение. При мокнутии применяют жидкость Бурова, 0,25% раствор сульфата цинка, 0,25% раствор нитрата серебра, риванол, ре зорцин, таннин, эктерицид, новоимманин в виде примочек. После удаления корок в полость носа вводят тампоны с каротолином, ретинола ацетатом, олив ковым, облепиховым или подсолнечным маслом. Назначают различные мази: цинковую мазь, содержащую окись магния (жженую магнезию), белую или 1 5 0 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 желтую ртутную мазь, борно-дегтярную пасту с анестезином, различные гор мональные мази. При комплексном лечении используют гелий-неоновый лазер, ультрафио летовое облучение пораженной зоны. Трещины и ссадины прижигают 2—5% раствором нитрата серебра. Осложнения. Экзема преддверия носа может осложниться рожистым воспа лением и фурункулезом. РОЖА НОСА Этиология и патогенез. Обычно развивается вторично в результате распрос транения рожистого воспаления с окружающих кожных покровов лица или со стороны преддверия носа. Возникает в результате инфицирования стрепто кокком, реже стафилококком травмированной кожи (ковыряние в носу). Имеет значение выдавливание нагноившихся угрей или фурункулов в области носа. Рожа может возникнуть как осложнение после операции в области наружного носа, его полости и околоносовых пазух, особенно при превышении срока оставления тампона после операции. Клиническая характеристика. Отмечаются озноб, головная боль, лихорадка в течение 4—7 дней с последующим критическим падением температуры. На коже наружного носа быстро появляются выраженная гиперемия, отек с четкой демаркацией от здоровых участков в виде валикообразного утолщения. Регионарный лимфаденит возникает в первые дни заболевания с последую щим распространением по лимфатическим путям воспалительного процесса на соседние участки кожных покровов. При буллезной форме на фоне ярко гиперемированной кожи появляются наполненные воспалительным экссудатом пузырьки. Общее состояние детей становится тяжелым, развивается выраженный токсикоз. Длительно и тяжело протекающее заболевание приводит к распространению воспалительного про цесса на лицо, волосистую часть головы, грудную клетку. Из полости носа рожистое воспаление может распространиться в глотку и гортань с угрозой стеноза гортани. При этом эндоскопически определяется строго ограниченный очаг яркой гиперемии слизистой оболочки, покрытый пузырьками. Хронический гнойный процесс в околоносовых пазухах иногда служит причиной рецидивирующего рожистого воспаления слизистой оболочки и кожных покровов носа. Лечение. Проводится в стационаре, включает следующий комплекс меро приятий: массивная антибактериальная терапия; обработка пораженных участков кожи антисептическими растворами, эмульсиями, мазями (примочки из растворов нитрата серебра, риванола, жидкости Бурова, эктерицида, уснината натрия, новоимманина, синтомициновая и стрептоцидовая мази и эмульсии); облуче ние пораженных участков кожи эритемными дозами ультразвуковых лучей, лазеротерапия; обработка окружающей кожи спиртом. Осложнения. В редких случаях возможно развитие флебита вен лица. Болезни носа 1 5 1 ФУРУНКУЛ ПРЕДДВЕРИЯ НОСА Распространенность. Является серьезным заболеванием в детском возрасте. Эти больные составляют 1,3% всех госпитализированных больных с ЛОР-за- болеваниями. Наиболее часто дети болеют в мае, сентябре и октябре, когда отмечается наибольшее число случаев гнойного насморка, заболеваний око лоносовых пазух и других простудных заболеваний. Этиология и патогенез. Заболевание развивается очень бурно, сопровожда ется выраженными реактивными явлениями и может привести к тяжелым осложнениям. Возникает преимущественно в результате внесения стафилококковой ин фекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу, выдавливании угрей и других травмах. Фурункул преддверия носа может быть осложнением экземы и рожи пред дверия носа. Увеличение числа больных с фурункулом носа в последние годы в значительной степени связано,, щ с,„щироким применением антибиотиков и появлением устойчивых к ним микроорганизмов, среди которых преобладают стафилококки, грамотрицательные бактерии, синегнойная палочка и грибы. Увеличилось число воспалительных заболеваний околоносовых пазух, ко торые способствуют инфицированию и мацерации кожи входа в нос, наруша ющей целостность кожных покровов. Большую роль играют сниженная реактивность организма, нарушения об мена веществ, сахарный диабет, авитаминозы, дистрофия в раннем детском возрасте. Первичная локализация воспалительного процесса — волосяные фоллику лы и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддве рии носа в непосредственной близости к перегородке или дну полости носа. Отмечается выраженная реактивная инфильтрация носогубной складки. Развитие фурункула носа сопровождается значительными изменениями ко агулирующей активности крови. Альтерация в центре воспалительного ин фильтрата сопровождается распадом эритроцитов, образованием экссудата, что обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и развитие I стадии коагулопатии — гиперкоагуляции и снижения фибриноли- тической активности. Воспаление стенки венозных сосудов сопровождается замедлением крово обращения с последующим тромбообразованием в окружающих мелких сосу дах. Тромбы быстро инфицируются, подвергаются протеолизу. Распавшиеся части и продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь и спо собствуют развитию септического симптомокомплекса. Фурункулы могут сливаться друг с другом, образуя карбункул — гнойно- некротическое воспаление глубоких отделов кожи и подкожной клетчатки. Клиническая характеристика. Проявления заболевания зависят от распрост раненности первичного воспалительного процесса и реактивности организма больного. Обычно первыми симптомами являются локальная боль в области носа, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недо могание, головная боль. |