Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Отогенный сепсис Отогенный сепсис — постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов или инфицированных эмболов из очага гнойного воспа ления в среднем ухе. Различают две формы сепсиса: септицемию и септи- копиемию. Этиология и патогенез. Сепсис при остром гнойном среднем отите чаще связан с острым мастоидитом. Воспалительный процесс может распростра няться по венам сосцевидного отростка до луковицы яремной вены. При хроническом гнойном среднем отите кариозный процесс или холесте- атома сосцевидного отростка разрушает его внутреннюю стенку, в этом месте между стенкой синуса и костью образуется экстрадуральный абсцесс (при та кой локализации он носит название перисинуозного). В воспалительный процесс через некоторое время вовлекается стенка сиг мовидного синуса, сначала возникает перифлебит, а затем и флебит. Поскольку стенка синуса воспалена, ток крови в нем изменяется и замедля ется, сначала образуется пристеночный, а затем и обтурирующий тромб. Обтурирующий тромб становится источником диссеминации процесса — отогенного сепсиса. Иногда тромб остается стерильным («красный тромб»), а 1 1 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 при присоединении инфекции легко нагнаивается и становится «белым (гной ным) тромбом». В любом случае диссеминация процесса происходит через правое предсер дие в малый круг кровообращения, что проявляется образованием в легких метастатических гнойников, в дальнейшем эмболия распространяется и на большой круг кровообращения — в этом случае чаще страдают сосуды мозга, суставов и почек. Клиническая характеристика. Течение отогенного сепсиса очень тяжелое. У ребенка внезапно резко повышается температура, она достигает 39—40 °С, но держится недолго, иногда несколько часов, затем снижается до 37—37,5 °С, что сопровождается обильным проливным потом и ознобом. Температура иногда бывает постоянно высокой, достигая 39—40 °С. Лицо ребенка приобретает землистый цвет, склеры желтушны, язык сухой, обложен белым налетом, пульс частый, нитевидный, печень и селезенка уве личены, в легких выслушиваются влажные хрипы, при перкуссии иногда определяются участки притупления. Имеются и симптомы, связанные с повышением внутричерепного давле ния: тошнота, рвота, головная боль. Местных симптомов, помогающих диагностике, немного. Ребенок обычно склоняет голову в сторону больного уха. Пальпаторно определяется болезнен ность по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, там, где проецируется внутренняя яремная вена, иногда здесь же определяется затвер дение (симптом «шнура»). Диагностика основана в первую очередь на клинических симптомах. Из менения крови заключаются в появлении нейтрофильного лейкоцитоза и повышении СОЭ, обнаружении в периферической крови юных незрелых клеток. Установить диагноз помогают результаты посева крови (ее лучше брать во время повышения температуры, тогда больше шансов обнаружить микроор ганизмы в крови). Данные рентгенографии височных костей подтверждают объем и характер разрушений височной кости. Лечение. Довольно часто дети с отогенным сепсисом попадают сначала к педиатру с симптомами пневмонии, пиелонефрита и т.д. К сожалению, далеко не всегда в этих случаях врач обращает внимание на состояние ушей. Отогенный сепсис при остром среднем гнойном отите требует активной противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. При отсутствии улуч шения в ближайшее время производится антромастоидотомия с обнажением сигмовидного синуса. Сепсис у больного хроническим гнойным средним отитом служит прямым показанием к немедленной радикальной операции. Она заключается в удале нии всего патологического содержимого и обнажении стенки сигмовидного синуса. Пульсация синуса при осмотру больного гнойным средним отитом, так же как и при остром отите, позволяет предположить, что кровоток в сину се сохранен, хотя и ухудшен, например при небольшом пристеночном тромбе. Если пульсации нет, производят пункцию стенки синуса, а при отсутствии венозной крови синус вскрывают и удаляют тромб. Болезни уха О- 1 1 9 В настоящее время распространение тромба по яремной вене вниз встреча ется редко в связи с применением антибиотиков, раньше часто приходилось извлекать тромб и удалять его вместе с участком вены. Абсцесс мозжечка Этиология. У детей встречаются лишь синусогенные абсцессы мозжечка и то довольно редко. Клиническая характеристика. Общие и общемозговые симптомы такие же, как и при мозговом абсцессе, хотя имеются и некоторые отличия. Так, наиболее часто головная боль локализуется в затылочной или лобной области, обычно боль появляется во второй половине дня или ночью. Почти всегда головная боль сопровождается рвотой, в некоторых случаях неукроти мой. Головокружение несистемное, не зависит от положения головы. Частые симптомы — ригидность затылочных мышц и вынужденное поло жение головы. Очаговые симптомы довольно выражены и связаны с нарушением коорди нации. Однако у детей не всегда удается провести соответствующие пробы. Бывают также признаки абсцесса полушария мозжечка; появление верти кального нистагма, нарушение фланговой походки, а также появление адиадо- хокинеза, т.е. отставания пронации руки от ее супинации на больной стороне Диагностика и дифференциальная диагностика очень трудны, следует обра тить внимание на то, что абсцесс мозжечка формируется чаще на фоне синус- тромбоза, т.е. некоторых симптомов отогенного сепсиса. Появление у такого ребенка вестибулярных симптомов должно насторожить врача в отношении возможного вовлечения в процесс полушария мозжечка. Абсцесс мозжечка трудно дифференцировать с периферическим поражени ем вестибулярного аппарата — лабиринтитом, поскольку его симптомы очень похожи на признаки нарушений центрального происхождения, при которых нет адиадохокинеза, нарушений походки, а нистагм горизонтальный. Лечение. Тактика лечения такая же, как и при других внутричерепных ос ложнениях, — срочное хирургическое вмешательство в сочетании с антибак териальной и дезинтоксикационной терапией. Отогенный менингит Отогенный менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки, возникающее в связи с распространением на нее воспалительного процесса со стороны уха. Этиология. Заболевание чаще развивается при остром среднем отите, осо бенно у детей грудного возраста. Это связано с двумя особенностями: значи тельно развитой сосудистой связью между спонгиозной костью сосцевидного отростка и мозговыми оболочками и выраженными костными дегисценциями в крыше барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка. Клиническая характеристика. Первыми предвестниками бывают симптомы менингизма: сильная головная боль, высокая температура тела, тошнота, рво та, учащение пульса. В этот ранний период выраженных симптомов менинги та еще нет и при спинномозговой пункции жидкость прозрачна, хотя давле ние уже может быть повышено. 1 2 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Симптомы менингита появляются постепенно, в сочетании с признаками энцефалита (менингоэнцефалита). Ребенок становится вялым, апатичным, обычно лежит на боку, с подтянутыми ногами и запрокинутой головой (поза «легавой собаки», «капельмейстера»), пульс слабый, но резко учащенный, иногда провалы в сознании, у грудных детей напряжение родничков, тошнота, пери одическая рвота, светобоязнь, нарушение чувствительности, парестезии. Вы ражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского. При хроническом гнойном среднем отите менингиту обычно предшествует экстра- и субдуральный абсцессы, хотя это и не является правилом, особенно при обострениях. В отдельных случаях осложнения развиваются очень быстро, иногда в тече ние нескольких часов. Это так называемые молниеносные формы заболевания. Диагностика. При исследовании глазного дна определяют нечеткие грани цы диска зрительного нерва. При спинномозговой пункции жидкость сначала светлая, вытекает под большим давлением, но вскоре становится мутной, гно евидной, резко выражен плеоцитоз. Лечение. На этапе развития менингизма на фоне острого гнойного среднего отита лечение должно быть очень активным, хотя и консервативным. Произ водят парацентез, применяют антибиотики широкого спектра действия в боль ших дозах, дегидратационную терапию и т.д. В случае отсутствия эффекта в течение нескольких дней при остром отите про изводят расширенную антромастротомию с обнажением средней черепной ямки. Даже при бурно протекающем остром среднем отите во время операции часто не обнаруживают выраженных деструктивных изменений: кость пол нокровна, местами грануляционная ткань, свободного гноя нет. При хроническом гнойном среднем отите в сочетании с подтвержденным менингитом тактика однозначная — срочная расширенная радикальная опе рация в сочетании с активной противовоспалительной терапией. Сложности в тактике возникают в менее очевидных случаях. Во-первых, иногда менингит не гнойный, а серозный. В этих случаях он может быть ту беркулезного происхождения. Если даже такая этиология исключается и име ются основания считать его отогенным, при серозном менингите следует на чинать с активной консервативной терапии и оперировать только при ухудшении состояния или переходе серозного менингита в гнойный. Активная противовоспалительная терапия при отогенном серозном менин гите в 80—90% случаев позволяет избежать тяжелой, особенно у ребенка в таком состоянии, операции. Правильное представление об отогенных внутричерепных осложнениях ис ключительно важно для педиатра. Во-первых, первоначальные симптомы обусловлены нарушениями функций жизненно важных органов и систем и трактуются как самостоятельные (брон хопневмония, абсцессы легких, психические расстройства) заболевания. При появлении таких симптомов родители обращаются прежде всего к педиатрам, которые часто не имеют так называемой отиатрической настороженности. Во-вторых, несвоевременная диагностика в данном случае связана со смер тельным риском, так как отогенные внутричерепные осложнения без лечения практически всегда заканчиваются летально. Болезни уха -О- 1 2 1 В-третьих, педиатр должен четко представлять тактику лечения этих боль ных, понимать значение своевременного хирургического вмешательства, не поддаваться на уговоры родителей и немедленно госпитализировать больного в специализированное отделение. Отогенные внутричерепные осложнения часто возникают как бы внезапно, на фоне кажущегося здоровья, ведь течение хронического среднего отита может быть многолетним, не сопровождаться болью («боль — сторожевой пес организма»), к нему привыкают и обычно считают, что это не болезнь, а лишь неудобство. Современные лечебные возможности при своевременной диагностике по зволяют в большинстве случаев спасти жизнь ребенка при внутричерепных отогенных осложнениях. НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА Классификация. Адгезивный средний отит. Поскольку адгезивный средний отит является следствием воспалительного процесса, мы привели описание этой болезни в разделе 2.9.5. Пороки развития уха. Врожденные пороки развития уха у детей описаны в разделе 2.4. Отосклероз. Тимпаносклероз. Болезнь Меньера. Профессиональные болезни. Невринома преддверно-улиткового нерва. Нейросенсорная тугоухость. Приведенные заболевания у детей либо не встречаются вообще, либо пред ставлены единичными случаями. Мы дадим о них лишь общее представление. ОТОСКЛЕРОЗ Отосклероз — наследственное заболевание, обусловленное образованием спонгиозной кости (очага) вокруг основания стремени, которое теряет под вижность. В результате нарушается проведение звука и, несмотря на хорошую в большинстве случаев звуковоспринимающую функцию, наступает тугоухость. Распространенность. Заболевают чаще женщины в возрасте от 20 до 35 лет, описаны случаи отосклероза в возрасте 12—14 лет. Клиническая характеристика. Понижение слуха, в ряде случаев тягостный шум в ухе. Каждая беременность резко ухудшает течение отосклероза; процесс чаще двусторонний. Своеобразный симптом: больные лучше слышат в шумной обстановке (paracusis Willisii, симптом Виллизия, паракузис). Диагностика. Диагноз устанавливается обычно довольно легко, несмотря на скудные отоскопические данные. Опыт Желле положительный. На аудиограмме типичная картина. При хо рошей костной проводимости значительно повышаются пороги воздушной 1 2 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 проводимости, в основном это касается низких тонов наблюдается выражен ный костно-воздушный разрыв. Лечение. Консервативное лечение практически неэффективно. Хирургическое лечение дает прекрасные результаты. Оно заключается в удалении стремени и его замене протезом (стапедопластика). Эффективность операции достигает 90—95%. За успешную разработку хирургического лечения отосклероза группа отече ственных оториноларингологов в 60-х годах была удостоена Ленинской пре мии (Н.А. Преображенский, А.И. Коломийченко, В.Ф. Никитина, К.Л. Хи- лов, С.Н. Хечинашвили). ТИМПАНОСКЛЕРОЗ Тимпаносклероз — довольно редкое заболевание среднего уха, которое за ключается в образовании своеобразных бляшек, затрудняющих проведение звука так же, как при адгезивном среднем отите. В отличие от последнего воспали тельных заболеваний уха в анамнезе нет. Клиническая характеристика. Отоскопическая картина своеобразная, иног да в толще барабанной перепонки имеются вкрапления, напоминающие изве стковые. Аудиограмма такая же, как и при отосклерозе. Диагностика. Диагноз ставят на основании данных отоскопии, аудиометрии. Лечение хирургическое. БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА Болезнь Меньера заключается в периодически наступающем отеке лабирин та. Чаще встречается у мужчин. Клиническая характеристика. Своеобразные приступы головокружения, тош ноты, рвоты, острой тугоухости, нистагма. В тяжелых случаях такие вестибу лярные атаки повторяются по нескольку раз в день. В периоды ремиссии ни каких нарушений нет, но со временем наступает стойкая односторонняя тугоухость. Лечение. Достаточно эффективных способов лечения нет. Применяются седативные, гормональные препараты, средства, нормализую щие кислотно-основное состояние, проводится дегидратационная терапия и т.д. Некоторый эффект дает хирургическое лечение: разрушение барабанного сплетения, расположенного на внутренней стенке барабанной полости (тим- паноплексусотомия), вплоть до экстирпации лабиринта и разрушение эндо- лимфатического мешка в самых тяжелых случаях. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ УХА Распространенность. У взрослых встречаются очень часто. Этиология. Заболевания развиваются в результате влияния вредных произ водственных факторов: свинцовая, ртутная, марганцевая промышленная ин токсикация, детонация (взрывы), колебания атмосферного давления (кессон- Болезни уха -О- 1 2 3 ные работы, авиаперелеты), шум и вибрация (железнодорожный транспорт, метрополитен). В последние годы особое внимание уделяют влиянию малых доз радиации, различного электромагнитного (радиоволнового), ультразвукового воздействия при широком пользовании радио и сотовыми телефонами, применения ульт развуковой диагностики и т.д. Все эти факторы, конечно, в значительной степени влияют на течение беременности и развитие плода. Особое внимание уделяется влиянию интенсивного шума и звуков на слу ховой анализатор музыкантов и подростков, увлекающихся современной гром кой музыкой. НЕВРИНОМА ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО НЕРВА Невринома преддверно-улиткового нерва — доброкачественная опухоль рас полагается во внутреннем слуховом проходе, растет обычно очень медленно, занимает мостомозжечковый угол, у детей практически не встречается. Клиническая характеристика. У больного возникают прогрессирующая од носторонняя тугоухость, шум в ухе, парез лицевого нерва, нарушение вкусо вой чувствительности на одной стороне языка, исчезает роговичный рефлекс. Диагностика. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии, КТ-, МРТ-исследований. Лечение только хирургическое. НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ Этим условным, но распространенным названием объединяется большая группа заболеваний, при которых снижение слуха связано с нарушением фун кции звуковосприятия. Этиология. Поскольку в детском возрасте от степени потери слуха зависят речевая функция и развитие интеллекта ребенка, мы считаем важным обра тить внимание педиатров прежде всего на причины нейросенсорной тугоухо сти и глухоты. Они весьма разнообразны с позиций этиологии, места пораже ния (топика), течения и степени потери слуха. Некоторые имеют особо важное значение в детском возрасте (наследственная и врожденная тугоухость), дру гие встречаются у детей редко (профессиональная тугоухость) или вообще никогда не встречаются (акустическая невринома). Этиологически нейросенсорная тугоухость и глухота могут быть наследствен ными, врожденными и приобретенными. Наследственная нейросенсорная глухота и тугоухость. Наследственная, ге нетическая тугоухость составляет около 20% случаев среди детей, родившихся с сенсорной тугоухостью. Чаще проявляется уже в детском возрасте, но неред ко и в зрелом, когда взрослый человек как бы без видимой причины начинает слышать хуже. Тугоухость примерно в 40% случаев передается по рецессивно му типу и в несколько раз реже по доминантному. Наследственная тугоухость 1 2 4 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 может быть единственным симптомом (около 80%) либо симптомом одного из определенных синдромов. Довольно часто наследственная глухота встречается при родственных бра ках, наследуется по рецессивному типу. Морфологически наследственная глухота может быть обусловлена отсут ствием внутреннего уха, хотя гораздо чаще отмечают лишь неполное развитие лабиринта, уменьшение числа завитков улитки, недоразвитие сенсорного эпи телия улитки, изменения в сосудистой полоске, спиральном ганглии, провод никовом аппарате и т.д. Передние отделы лабиринта, где расположена улитка, страдают гораздо боль ше и чаще, чем полукружные каналы, поэтому у этих детей вестибулярных нарушений обычно не бывает. Наследственные врожденные пороки, при которых нарушается развитие в основном аппарата звукопроведения и соответственно слуховой функции, мы уже описывали ранее. Хотя, как мы уже отмечали, при |