Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
{мастоидит Муре), поскольку он не приводит к медиастиниту. Субпериостальный абсцесс. Наиболее часто происходит расплавление кост ной пластинки в области латеральной стенки сосцевидного отростка, после чего гной попадает под периост и возникает субпериостальный абсцесс. Другой путь образования субпериостального абсцесса связан с прорывом гноя через барабанно-сосцевидную щель. Установить диагноз весьма просто, поскольку при пальпации определяется флюктуация. Субпериостальный абсцесс может вскрываться наружу самостоятельно че рез кожный покров или через заднюю стенку в наружный слуховой проход, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Зигоматицит Зигоматицит — воспаление скулового отростка, осложнение острого сред него отита. Большинство заболеваний зигоматицитом наблюдается в раннем детском возрасте. Этиология. Развитию заболевания способствуют анатомические особеннос ти, к которым относятся раннее появление воздухоносных ячеек в основании скулового отростка и их непосредственная связь с барабанной полостью. В большинстве случаев зигоматициту предшествует острое воспаление сред него уха. Зигоматицит как осложнение хронического среднего отита наблюда ется гораздо реже. В большинстве случаев острый зигоматицит возникает од новременно с острым мастоидитом, так как слуховой и сосцевидный отростки составляют единую пневматизированную систему. 1 1 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Клиническая характеристика. Зигоматицит сопровождается высокой (до 39 °С) температурой, выраженной интоксикацией. В области скулового отростка воз никает разлитая припухлость, равномерно распространяющаяся во всех на правлениях. У маленьких детей иногда наблюдается сужение глазной щели на стороне поражения, связанное с нарушением крово- и лимфообращения в скуловой области. При пальпации этой области отмечаются пастозность и резкая болезненность, связанная с развитием периостита. Отоскопия при зигоматиците определяет нависание верхней или чаще верх непередней стенки костного отдела наружного слухового прохода. К субъективным проявлениям относится резкая боль при движениях ниж ней челюсти. Отмечается понижение слуха по кондуктивному типу. Дифференциальная диагностика. Зигоматицит следует дифференцировать с отогенным лимфаденитом, наружным отитом и паротитом. Лечение зигоматицита в легких случаях, при удовлетворительном общем состоянии, умеренной температурной реакции и нерезко выраженных мест ных изменениях консервативное и заключается в применении антибиотиков, физиотерапевтических процедур и местных медикаментозных средств. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3—4 дней, а также при тяжелом течении заболевания прибегают к хирургическому вмеша тельству. При операции в основании скулового отростка обнаруживают кост ные разрушения, грануляции. Лабиринтит Лабиринтит — острое или хроническое воспаление внутреннего уха. Этиология и патогенез. Может быть осложнением острого или хронического среднего отита. Острый лабиринтит развивается вследствие проникновения токсинов из барабанной полости в лабиринт через его окна. При хроническом гнойном среднем отите механизм развития лабиринтита связан с разрушением костной капсулы лабиринта, чаще в области горизон тального полукружного канала, расположенного на внутренней стенке бара банной полости. В результате давления холестеатомы или роста грануляций в стенке ампулы канала образуется дефект, свищ, через который в лабиринт начинают поступать токсичные продукты воспаления. Реакция лабиринта часто связана с обострением процесса в ухе. При обсле довании ребенка с длительно текущим и, казалось бы, бессимптомным хрони ческим отитом следует непременно выяснить, не бывает ли у него иногда симптомов раздражения лабиринта: головокружения, тошноты, рвоты, неуве ренной походки и т.д. Подобные, даже кратковременно возникающие симптомы должны насто рожить педиатра. Родители не всегда связывают вестибулярные симптомы с заболеванием уха. Все эти проявления — следствие раздражения внутреннего уха, интоксикации и серозного отека. Классификация. Различают острый серозный и гнойный, а также ограни ченный и диффузный лабиринтит. Клиническая характеристика. В разгар острого воспаления среднего уха или при обострении хронического процесса, нередко без гноетечения, у ребенка Болезни уха -О- 1 1 3 появляются головокружение, которое усиливается при перемене положения го ловы, тошнота, рвота, нарушение походки. При этом нередко определяется спон танный нистагм, чаще мелкоразмашистый при взгляде в сторону больного уха. Наряду со спонтанными реакциями у детей с ограниченным гнойным лаби- ринтитом бывает п о л о ж и т е л ь н а я ф и с т у л ь н а я п р о б а . При на жатии на козелок в наружном слуховом проходе создается избыточное давле ние воздуха, оно передается через перфорационное отверстие в барабанной перепонке и фистулу в стенке полукружного канала на перилимфу. В резуль тате возникает нистагм (прессорный) и другие признаки (сенсорные, вегета тивные) раздражения лабиринта. Такой симптом может появляться довольно неожиданно, например при туалете уха с помощью зонда. Лечение. Детей с ограниченным гнойным лабиринтитом срочно госпитали зируют, назначают строгий постельный режим, антибактериальную и дегид- ратационную терапию, седативные средства. При остром гнойном неперфоративном отите в срочном порядке производит ся парацентез. Как правило, через несколько дней симптомы поражения лаби ринта проходят, но в некоторых случаях остается умеренное снижение слуха. Вестибулярные симптомы обычно исчезают позднее, через 3—4 нед. В даль нейшем определяют показания к радикальной общеполостной операции с це лью удаления кариозной кости и пластического закрытия свища в полукруж ном канале. Хирургическое лечение зависит от распространенности и характера процес са, длительности заболевания, частоты обострений, выраженности вестибу лярных симптомов, состояния слуховой функции и т.д. Все же в большинстве случаев вопрос решается в пользу хирургического лечения. Однако оно прово дится в период ремиссии, минимум через несколько месяцев после исчезнове ния симптомов лабиринтита. Осложнения.. В очень редких случаях серозный лабиринтит может ослож няться диффузным гнойным процессом с поражением вестибулярных и кох- леарных рецепторов. В этих случаях все симптомы более выражены и сопро вождаются полным выпадением функции на пораженной стороне. Парез лицевого нерва Парез лицевого нерва — осложнение острого или хронического среднего отита. Распространенность. Паралич лицевого нерва составляет примерно 2% всех осложнений при остром среднем отите и 4% при хроническом среднем отите. Этиология. При остром и хроническом среднем отите механизм развития отогенного пареза или паралича различен. При остром среднем отите он возникает в результате инфицирования ство ла нерва и объясняется развитием токсического неврита с отеком рыхлой со единительной ткани, окружающей нерв, и последующим его сдавленней в костном канале лицевого нерва. Определенную роль в развитии неврита игра ют также прогрессирующий остеит перифациальных клеток, сосудистые дис- циркуляторные нарушения в этой зоне, а также дегисценции в костной стенке. Парез или паралич лицевого нерва при остром среднем отите чаще возни кает на 5—7-й день заболевания. 1 1 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Паралич лицевого нерва при хроническом среднем отите развивается как следствие остеита стенки канала, его разрушения и вовлечения нерва в воспали тельный грануляционный процесс. В 85% случаев обнаруживается холестеатома. Паралич лицевого нерва может возникать на любом этапе хронического среднего отита, но чаще во время обострения процесса. Существует еще одна и, к сожалению, не столь уж редкая причина паралича лицевого нерва, связанная с травмой во время радикальной операции на ухе. Причиной развития паралича может быть сдавление, связанное с местной ане стезией, тугой тампонадой во время перевязок. Клиническая характеристика. При приподнимании бровей на лбу не образу ются кожные складки. Глаз не закрывается. Угол рта неподвижен. Кончик носа асимметричен. Носогубная складка сглажена, так как угол рта опущен, при улыбке лицо перекашивается (см. рис. 2.68). Поскольку в составе лицевого нерва имеются дополнительные ветви других черепных нервов, иногда нарушаются вкусовые ощущения в области передних 2 / 3 языка. Определяются повышенное слюноотделение (барабанная струна), сухость глазного яблока (большой каменистый нерв), явления паракузиса (луч шее восприятие речи в шумной обстановке, чем в тишине) (стременной нерв). Диагностика и дифференциальная диагностика. Симптомы паралича лицево го нерва патогномоничны, следует помнить, что он может: — возникать при гриппе, — быть одним из симптомов вирусного заболевания {herpes zoster); — быть следствием центральных стволовых нарушений; правда, в после днем случае нарушается функция только его нижней ветви. Лечение и прогноз. Восстановление функции нерва в большинстве случаев происходит медленно (до 5—6 мес), необходимы медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры, а также специальный массаж. При остром среднем отите показана активная противовоспалительная и дегидратационная терапия с целью уменьшения отека ствола лицевого нерва. Очень важен хороший отток гноя из барабанной полости, поэтому обяза тельно делают парацентез. Если, несмотря на проводимое лечение, тенденции к улучшению не наблю дается, показано вскрытие клеток сосцевидного отростка. Если паралич лицевого нерва возникает на поздних стадиях острого средне го отита, например, на 15—20-й день, он, как правило, является следствием мастоидита и токсического неврита нисходящей части лицевого нерва. В та кой ситуации сразу же производят мастоидотомию. В редких случаях, когда паралич лицевого нерва очень стойкий, приходится проводить сложную операцию — декомпрессию нерва в костном канале. Экстрадуральный абсцесс Экстрадуральный абсцесс — скопление гноя между височной костью и твер дой мозговой оболочкой. Этиология. Экстрадуральный абсцесс образуется при разрушении кариоз ным процессом или холестеатомой костной пластинки в области крыши бара банной полости или пещеры. Гной попадает в пространство между костной стенкой и твердой мозговой оболочкой, образуя ограниченный гнойник. Болезни уха -О- 1 1 5 У детей вследствие быстро образующихся спаек экстрадуральный абсцесс обычно ограничен. Такой абсцесс несколько чаще возникает при остром гной ном среднем отите и сочетается с мастоидитом. Клиническая характеристика. Основной симптом — постоянная, односто ронняя, локализованная в височной области головная боль, иногда боль как бы в наружном слуховом проходе. Боль усиливается по ночам, не снимается анальгетиками, периодически возникают тошнота и позывы к рвоте. Важным симптомом является обильное пульсирующее гноетечение. Диагностика. Трудности диагностики во многом связаны с отсутствием оча говых симптомов, особенно при небольших абсцессах. Лечение. Сомнения решаются в пользу экстренного хирургического лечения. Субдуральный абсцесс Субдуральный абсцесс возникает при разрушении или образовании неболь шой фистулы в твердой мозговой оболочке и проникновении гноя в субду- ральное пространство. Встречается у детей исключительно редко. Клинические проявления. Вследствие особенностей подпаутинного простран ства в этой области быстро образуются спайки и гнойник локализуется. На ограниченном пространстве в процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, и он протекает по типу ограниченного лептоменингита с соответствующими симптомами. Недиагностированный субдуральный абсцесс может очень быстро привести к развитию энцефалита и абсцесса мозга. Лечение исключительно хирургическое. Производится срочная расширен ная трепанация уха с обнажением твердой мозговой оболочки и эвакуацией гноя. Операцию сочетают с массивной антибиотикотерапией и дезинтокси кацией. Отогенный абсцесс мозга Отогенный абсцесс мозга — гнойник вещества мозга, имеющий отогенное происхождение. Этиология и патогенез. Абсцесс мозга в большинстве случаев развивается на стороне пораженного уха и становится продолжением воспалительного про цесса в нем. Изредка наблюдаются и контралатеральные абсцессы, в этих случаях про цесс распространяется по сосудистым путям. Сначала развивается энцефалит и лишь через 10—14 дней обычно наступает абсцедирование, сопровождающееся общемозговыми и очаговыми симптома ми. Общемозговые симптомы связаны с воспалением мозговой ткани, инток сикацией и повышением внутричерепного давления. Клиническая характеристика. В обычном течении среднего отита наступают изменения. Общее состояние ребенка постепенно ухудшается, он становится вялым, безразличным к окружающему, перестает играть, у него ухудшается аппетит, появляется некоторая заторможенность, кожные покровы становят ся бледными, черты лица как бы заостряются. 1 1 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Высокой температуры обычно нет, беспокоит головная боль, иногда одно сторонняя, чаще по ночам, в связи с чем наступает бессонница. Вследствие внутричерепной гипертензии наблюдаются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Наполнение и ритм пульса не меняются, но появляется брадикардия, иног да до 40 в минуту при обычном артериальном давлении. Картина крови нехарактерная, чаще непрофильный лейкоцитоз, некоторая гипохромная анемия. К сожалению, очаговые симптомы выявляются редко. Наиболее яркий и патогномоничный симптом возникает у правшей при локализации абсцесса в левой височной доле мозга. Это так называемая амнестическая афазия — ребе нок называет функцию предмета или как-то его характеризует, а назвать не может. Например, авторучка — это «предмет, которым пишут», часы «показы вают время, тикают». Реже встречается сенсорная афазия, когда у больного затруднено понимание обращенной к нему речи. Обычно в этих случаях абсцесс располагается в верх незадних отделах височной доли. Однако при локализации абсцесса в правой височной доле мозга у правшей, т.е. у большинства детей, такой патогномонич ный симптом отсутствует. В связи с этим правое ухо является как бы немым и диагностика в этой ситуации всегда вызывает большие затруднения. При расположении абсцесса ближе к лобно-теменной области или перифо- кальном отеке возможны явления моторной афазии, скандированная речь. Другим очень важным симптомом абсцесса височной доли является гемиа- нопсия. Она связана с вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю к затылочной. В отдельных случаях у детей появляются и локальные симптомы — судорож ные припадки, парезы конечностей, нарушения чувствительности, двигатель ные нарушения на стороне, противоположной абсцессу. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика отогенного абсцес са очень трудна. Необходимо детальное клиническое обследование больного. С п и н н о м о з г о в а я п у н к ц и я п о к а з а н а , н о анализ спинномоз говой жидкости дает мало информации для диагностики абсцесса. Особое внимание при спинномозговой пункции обращают на повышение внутриче репного давления. В спинномозговой жидкости обнаруживается некоторое повышение количества белка и иногда лейкоцитов. Жидкость обычно прозрачна, но выделяется частыми каплями, иногда даже струей. Вследствие этого проводить пункцию детям с подозрением на абсцесс мозга нужно очень острожно, так как описаны случаи, когда при быстром истечении жидкости происходило ущемление продолговатого мозга. Большое количество лейкоцитов, отсутствие прозрачности (мутная спин номозговая жидкость) могут свидетельствовать о периодическом опорожне нии абсцесса в желудочек мозга. В этих случаях пункция опасна, так как воз можны прорыв абсцесса в желудочек и мгновенная смерть. В последние годы для окончательного уточнения диагноза проводится ком п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я , хотя она еще далеко не везде доступна. Этот метод позволяет точно определить локализацию абсцесса, его размеры, глубину расположения, перифокальный отек мозговой ткани, перивентрикулярный отек Болезни уха • 1 1 7 Не теряют значения эхография, реография мозга, ангиография, исследова ние глазного дна и полей зрения, УЗИ. Э х о э н ц е ф а л о г р а ф и я основана на использовании эффекта высоко частотных звуковых колебаний, отражающихся от поверхности раздела обра зований с разным акустическим сопротивлением. Смещение срединных струк тур у больного с абсцессом височной доли достигает 10-13 мм. Определенную информацию, позволяющую определить расположение абс цесса в полушариях по характерному рисунку сосудов, дает к о н т р а с т н а я а н г и о г р а ф и я , хотя этот метод довольно опасен и у детей используется толь ко по витальным показаниям. Используют современные р а д и о н у к л и д н ы е м е т о д ы ( в зоне гной ника происходит интенсивное накопление радионуклидов). Лечение. При установлении диагноза отогенного абсцесса мозга больному производится срочная радикальная (общеполостная) операция на ухе с широким обнажением мозговой оболочки средней черепной ямки. После этого через обработанную спиртовым раствором йода твердую мозго вую оболочку выполняют диагностическую пункцию мозга на глубину 2—3 см, иногда в различных направлениях. Найденный абсцесс вскрывают по игле, в его полость вводят резиновый дре наж. Если абсцесс найден, состояние больного обычно быстро улучшается. Если поиск сразу не увенчался успехом, диагностические пункции продолжают. В некоторых случаях даже если абсцесс не найден, состояние ребенка после радикальной операции на ухе вследствие некоторой декомпрессии улучшает ся, но поиски абсцесса необходимо продолжать. Контралатеральные абсцессы мозга оперируют в нейрохирургических отде лениях, используя иные подходы, хотя элиминацию воспалительного очага в ухе осуществляют также оториноларингологи. |