ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
ГЛАВА 17 ТУБЕРКУЛЕЗ В ОСОБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО Врожденный туберкулез встречается редко. В настоящее время в мировой литературе имеются сведения об описании более тысячи случаев внутриутробного заражения плода. До г. изучение врожденного туберкулеза представляло только академический интерес, поскольку исход процесса во всех случаях был летальным, и только после г. появились сообщения об успешном излечении врожденного туберкулеза. Правильное и своевременное распознавание врожденного туберкулеза влияет на его прогноз. При своевременной установке диагноза дети остаются здоровыми и полноценными. Основными критериями диагноза врожденного туберкулеза или заражения плода в полости матки являются следующие: 1 — выявление туберкулеза у новорожденного ребенка сразу или до трех месяцев после рождения; 2 — развитие первичного туберкулезного комплекса в печени, что служит доказательством внутриутробного заражения. Путь заражения в полости матки один — трансплацентарный, или гематогенный, когда проникают от матери к плоду через пупочную вену, поступая в печень или через ductus venosus Aurantii в правое сердце и легкие. Важной предпосылкой для гематогенного заражения плода является поражение туберкулезом плаценты. Инфицирование ребенка может произойти и в родах при ингаляции или аспирации околоплодных вод, слизи из родовых путей, содержащих МБТ, при туберкулезе половых органов (родовые пути) у матери. Известно, что при трансплацентарном распространении инфекции формируется первичный аффект в печени с массивным поражением регионарных лимфатических узлов ворот печени. Аналогичные изменения обнаруживают и в легких, что объясняется проникновением возбудителя через печеночный барьер и его распространением в организме плода. При аспирации инфицированных околоплодных вод заболевание сопровождается формированием первичного комплекса в печени с одновременным развитием обширного туберкулезного поражения легких, массивным казеозным некрозом внутригрудных лимфатических узлов. Разные авторы утверждают, что при этом способе заражения первичный аффект может локализоваться в кишечнике, среднем ухе. Случаи внутриутробного заражения плода чаще наблюдаются при диссеминированных формах туберкулеза или гематогенных вспышках фиброзно-кавернозного туберкулеза у матери. Случаи внутриутробного заражения плода описывают у матерей, страдающих экссудативным плевритом, спондилитом и туберкулезом половой системы — тела или/ и шейки матки и придатков. Туберкулез половых органов подтверждается гистологически. Описаны случаи туберкулеза шейки матки у рожениц в виде обычной эрозии, когда туберкулез был диагностирован гистологически после взятия биопсии. Туберкулез органов половой системы протекает с выраженными клиническими симптомами или скрыто. Часто диагноз устанавливают после родов, когда развивается острое прогрессирование туберкулеза. Иногда у матерей обнаруживают недавнюю первичную инфекцию, протекавшую с клинически невыявленной диссеминацией. Заражение плода чаще происходит у женщин, не вакцинированных в детском и подростковом возрасте. Ведущей особенностью врожденного туберкулеза является недоста- точность защитных реакций организма ребенка. Первичный фокус (или фокусы), регионарные лимфатические узлы, милиарные высыпания — все эти туберкулезные поражения быстро казеозно некротизируются, расплавляются и содержат большое количество Вся картина мор- фологических изменений указывает на быстрое размножение возбудителя при недостаточной сопротивляемости и неполноценной клеточной реактивности. Клиническая картина врожденного туберкулеза многообразна, определяется его генезом и сроком внутриутробного инфицирования. При заражении плода на ранних сроках беременности возникают выкидыши, мертворождения; если беременность сохраняется, то дети рождаются недоношенными, с признаками внутриутробной задержки развития, гипотрофией. Клинические проявления у детей с врожденным туберкулезом проявляются в повышении температуры тела чаще до 38 °С, резком снижении аппетита, отсутствии прибавки массы тела, желтушности кожных покровов или, наоборот, их резкой бледности, периодически возникающем цианозе, наличии одышки разной степени ти. У детей пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 0,5—1 — 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны. Обязательными симптомами у детей являются гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной консистенции, в некоторых случаях пальпируются ниже пупка. Выделяют два специфических для врожденного туберкулеза симптома: — общее истощение и развитие обструктивной желтухи из-за сдав-ления желчного протока увеличенными лимфатическими узлами; — начало заболевания по типу острой респираторной инфекции. Клинические симптомы напоминают острую бактериальную пневмонию, сепсис. Аускультативная картина бедна, и хрипы выслушиваются редко; более характерно жесткое или ослабленное дыхание. Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, умеренное увеличение соэ. На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Правильное и своевременное распознавание врожденного туберкулеза влияет на его прогноз. При своевременной диагностике и адекватном лечении дети остаются здоровыми и полноценными. Лечение_беременных_женщин.'>Лечение беременных женщин. До начала лечения туберкулеза очень важно осведомиться у женщины о наличии беременности. Большинство противотуберкулезных препаратов не представляют опасности для беременных. Исключение составляют стрептомицин, канамицин, ами-кацин и капреомицин, которые ототоксичны по отношению к плоду; этамбутол, влияющий на органы зрения, и фторхинолоны, влияющие на формирование костной ткани. Эти препараты не следует назначать во время беременности. Химиотерапию проводят по индивидуальным показаниям. Очень важно объяснить беременной женщине, что неукоснительное следование стандартному режиму химиотерапии имеет большое значение для благоприятного исхода беременности. Лечение женщин, кормящих детей грудным молоком. Больные туберкулезом женщины, кормящие детей грудным молоком, должны получить полный курс противотуберкулезного лечения по соответствующему режиму химиотерапии. Своевременная химиотерапия — лучший способ профилактики передачи инфекции ребенку. Во время грудного вскармливания можно применять все противотуберкулезные препараты, поэтому женщины, получающие специфическую терапию, могут без опасений оставаться вместе с ребенком и продолжать кормить его грудным молоком. Лечение женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Рифампицин взаимодействует с пероральными контрацептивами, снижая эффективность предупреждения беременности. Поэтому женщины, принимающие пероральные противозачаточные таблетки, во время лечения рифампицином должны по совету врача принимать таблетки с большей дозой эстрогена (50 мкг) или использовать другие способы контрацепции. ТУБЕРКУЛЕЗ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Проблема туберкулеза у больных пожилого и старческого возраста имеет в настоящее время большое практическое значение. Продолжает нарастать заболеваемость туберкулезом, а эпидемиологическая опасность данной возрастной группы остается высокой, особенно для детей. На сегодня заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста. Старение с точки зрения физиологии включает постепенное снижение приспособляемости организма. В 1980 г. по решению Организации Объединенных Наций (ООН) возраст 60 лет рассматривают как границу перехода в группу пожилых лиц. Возраст 75 лет и старше по классификации современной геронтологии считают старческим. Сложность проблемы старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его диагностики. Одной из причин этого положения является нерегулярность проведения флюорографических обследований пожилых лиц. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб. Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту. Данные литературы показывают, у значительной части больных пожилого и старческого возраста туберкулез легких даже в фазе распада протекает малосимптомно, а обострения маскируются под другими заболеваниями. К эпидемиологическим особенностям этой возрастной фуппы относят большую частоту диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Вместе с тем в последние годы доминирующие позиции занимает инфильтра-тивный туберкулез; чаще отмечается казеозная пневмония. Большинство авторов считают, что фактором, обусловливающим своеобразное течение процесса, является снижение функциональной активности иммунной системы. Распространенные представления о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлены наличием сопутствующих заболеваний, часто маскирующих и существенно затрудняющих диагностику развивающейся инфекции. В большинстве случаев туберкулезный процесс выявляется при обследовании в больницах общего профиля, куда больные пожилого возраста поступают с диагнозами пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких, опухоли, обострившегося пневмосклероза и др. Укоренившиеся представления о ведущей роли эндогенной реак- тивации при старческом туберкулезе в последние годы пересматрива- ют. Это связано с разработкой и внедрением в практику методов моле- кулярной биологии, позволивших сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных. Исследования показали, что микроэпидемии туберкулеза, возникающие в госпиталях, приютах престарелых, тюрь- мах и других подобных учреждениях связаны преимущественно с су- перинфекцией. Одним из косвенных указаний на экзогенную суперин- фекцию служит значительная частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости при старческом туберкулезе никогда в прошлом не получавших противотуберкулезные препараты. Наши исследования показывают, что в основе патогенеза старческого туберкулеза попрежнему лежит преимущественно эндогенная реактивация старых специфических изменений, сохранившихся после перенесенного в молодом возрасте первичного туберкулеза. По заключению А.Е. Ра-бухина, ставшего афоризмом, «экзогенная суперинфекция является фактором, способствующим эндогенной экзацербации». Эндогенной реактивации способствуют снижение иммунных сил организма, а также хронические заболевания, обычно многочисленные, свойственные пожилому и старческому возрасту. Как показывает практика, экзацер-бация процесса в остаточных изменениях, сохранившихся после перенесенного первичного туберкулеза, особенно в обызвествленных внут-ригрудных лимфатических узлах, отличается острым началом и бурным прогрессирующим течением с выраженными симптомами общей интоксикации. Если источником инфекции являются очаговые изменения в легочной ткани, то в половине случаев заболевание развивается постепенно, а в их клинической симптоматике преобладают локальные нарушения. В целом трудности диагностики туберкулеза обусловлены:
• неправильной трактовкой рентгенологических данных. Своеобразие клинической симптоматологии у больных данной группы объясняется возрастными особенностями, а также наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречаются тахикардия, кашель с мокротой, одышка, исхудание, боль в груди, кровохарканье и легочное кровотечение, субфебрильная температура, потливость. Из сопутствующих заболеваний у каждого второго больного отмечаются поражения бронхов, эмфизема, диффузный пневмосклероз; у каждого третьего — выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротический кардиосклероз, хроническое легочное сердце; у каждого десятого — болезни органов желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь и др. Бактериологическое исследование мокроты на присутствие МБТ остается наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики туберкулеза у лиц пожилого возраста. Кашель с выделением мокроты у больных преклонного возраста отмечается даже чаще, чем у молодых (70—90% случаев), а возбудители туберкулеза при повторной бактериоскопии мазков мокроты обнаруживают в 60% случаев. Рентгенологические изменения при туберкулезе легких у больных пожилого и старческого возраста, по мнению большинства современных авторов, отличаются значительной распространенностью и частотой атипичной локализации, в том числе нижнедолевой. Полости распада обнаруживают у 50—80% таких больных. Нехарактерность рентгенологических изменений при старческом туберкулезе обусловлена не только частотой аденогенного генеза процесса, но и развитием его на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко на фоне застойных изменений в легких. Существенное влияние на клинико-рен-тгенологическую симптоматику старческого туберкулеза оказывают поражения бронхов, которые регистрируют у значительного большинства больных (до 70% случаев, в том числе специфические у 35%). Лечение пожилого больного представляет трудную задачу. Каждый пациент требует специфического нестандартного подхода с учетом целого ряда его особенностей. Ведение больного предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии, психологической поддержки. Необходима коррекция нарушений сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, пищеварительной, половой, иммунной и эндокринной систем, органов зрения. Существуют различные подходы к лечению больных пожилого и старческого возраста. Основным методом является химиотерапия, причем при ее проведении данная категория людей относится к группе низкой результативности лечения. В этих возрастных группах ограничена возможность использования искусственного пневмоторакса и хирургических вмешательств. Эффективность химиотерапии у лиц старше 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно ниже, чем у лиц других возрастов. К особенностям фармакокинетики в пожилом возрасте относятся: снижение моторики кишечника и ослабление кровотока, замедляющие всасывание препаратов; снижение массы тела и относительное обезвоживание тканей, повышающие концентрацию лекарственных средств в них; снижение связывания препаратов с альбуминами вследствие резкого снижения их уровня; ослабление метаболической и экскреторной функции печени и почек по отношению к лекарственным средствам; уменьшение количества и свойств рецепторов и медиаторов в ЦНС, извращающих действие препаратов. Отмеченные особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста позволяют причислить их к группе чрезвычайного риска при проведении противотуберкулезной химиотерапии, объясняют осторожный подход к ее проведению. Ранее применяемые схемы лечения предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, частое снижение дозировок противотуберкулезных средств и предпочтительно дробное назначение на длительный срок. В связи с изменившейся эпидемической ситуацией и быстрым нарастанием частоты лекарственной устойчивости в настоящее время принято интенсивное лечение больных, направленное на возможно более быстрое прекращение бактериовыделения с мокротой. Оно заключается в максимально интенсивной химиотерапии на I этапе лечения, продолжающемся вплоть до исчезновения МБТ из мокроты, но не менее 2 мес. В течение этого периода больным назначают не менее четырех противотуберкулезных препаратов, в том числе изониазид и рифампицин, которые оказывают бактерицидное действие на МБТ, а также пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин), обладающие бактериостатическими свойствами. На втором, поддерживающем, этапе лечения продолжительностью не менее 6 мес, назначают обычно два препарата — изониазид и рифампицин. Практика показала, что интенсивная химиотерапия туберкулеза легких, проводимая по стандартной методике, удовлетворительно переносится большинством больных. Острое начало заболевания, выраженная туберкулезная интоксикация и распространенность изменений в легких при отсутствии сопутствующей патологии позволяют прогнозировать удовлетворительную переносимость интенсивной химиотерапии. Незаметное, малосимптомное начало туберкулезного процесса, слабая выраженность явлений интоксикации, торпидное течение туберкулезного процесса, а также наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы позволяют предполагать плохую переносимость стандартной химиотерапии. Лечение больных пожилого и старческого возраста должно быть комплексным и направленным на повышение функциональных возможностей стареющего организма. Если нет противопоказаний, больные должны придерживаться активного двигательного режима, заниматься физическими упражнениями, трудотерапией, так как под их воздействием повышается активность ферментативных систем и окислительных процессов. Большое значение для этих больных имеет рациональное питание: оно должно быть концентрированным, содержать много белка и повышенное количество витаминов, особенно С и В. У подавляющего числа больных, особенно пожилых, побочное действие химиопрепаратов удается предупредить или устранить. Важнейшими мероприятиями по их профилактике и лечению являются перерыв в лечении или подбор оптимальной дозы препарата, замена препаратов препаратами родственных групп. С учетом патогенетической сущности туберкулезного процесса назначают кортикостероидные гормоны, витамины, препараты десенсибилизирующего действия, сердечные и сосудорасширяющие средства. Профилактикой побочного действия химиопрепаратов у больных пожилого и старческого возраста является также учет противопоказаний к применению отдельных препаратов. Больным, которые плохо переносят препараты ГИНК, или к ним выработалась устойчивость МБТ, назначают циклосерин. Эффективностьлечения больных туберкулезом старше 60 лет по схе- мам не уступает ежедневным, а при парентеральном введении препаратов даже превосходит их. Прием препаратов два раза в неделю уменьшает лекарственную нагрузку на организм и улучшает переносимость комбинированной химиотерапии. Ликвидация деструктивный изменений в легких при назначении интермиттирующих схем с парентеральным введением препаратов происходит значительно быстрее и в более ранние сроки. При хорошем функциональном состоянии дыхательной и сосудистой систем больным со свежим ограниченным распадом можно применить искусственный пневмоторакс. Техника его наложения, ведения и прекращения ничем не отличается от общепринятой, однако продолжительность несколько ограничена. В отдельных случаях при кавернах, расположенных в нижних долях легких, применяют пневмо-перитонеум. При ограниченных кавернозных процессах, не поддающихся лечению в течение 5—6 мес, при удовлетворительном состоянии функции внешнего дыхания и кровообращения больных необходимо направлять для оперативного лечения. Критериями плохой переносимости интенсивной химиотерапии при «старческом» туберкулезе являются заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженными изменениями на ЭКГ, при торпидно развивающемся туберкулезном процессе со слабо выраженными воспалительными изменениями и сниженной чувствительностью к туберкулину. При наличии выраженной гиперсенсибилизации организма назначают препараты десенсибилизирующего действия (кальция хлорид, димедрол, пипольфен, корти-костероиды, витамин С). При аллергических побочных реакциях показаны преднизолон, плазмаферез или отмена лекарств, вызвавших реакцию. Основную группу побочных реакций составляют осложнения токсического характера, обусловленные как самими противотуберкулезными препаратами, так и продуктами их распада. Эти реакции зависят от дозы лекарства и носят органный характер, возникая либо вследствие раздражающего или некротизирующего влияния на внутренние органы и системы либо при прямом фармакологическом действии на обмен-но-ферментативные процессы, следствием чего являются нарушение тканевого дыхания и гликолиза в клетках. При токсических поражениях органов и систем проводят коррекцию дозы препарата и назначают метаболическую терапию. Прежде всего это касается использования средств иммуномодулирующего и иммуностимулирующего действия, заметно повышающих эффективность химиотерапии. Число подобных средств, в том числе препаратов тимуса, интерферонов в последние годы значительно увеличилось. Рациональная патогенетическая терапия позволяет существенным образом уменьшить число больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты без изменения режима применения. Клинические наблюдения за больными пожилого и старческого возраста показали, что благоприятный эффект комплексного лечения заключается прежде всего в устранении туберкулезной интоксикации, а также уменьшении кашля и количества выделяемой мокроты. Значительно позже наблюдается динамика физи-кальных данных, периферической крови и рентгенологической картины. У части больных в процессе комплексного лечения отмечается лишь частичное улучшение состояния, уменьшение некоторых симптомов заболевания (кашель, мокрота, изменения крови и др.). Причина недостаточной эффективности, по-видимому, заключается в наличии неспецифических поражений легких (бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз и др.), на которые специфическое лечение существенного влияния не оказывает. Лучшие результаты лечения отмечены у больных со свежими инфиль-тративными и диссеминированными формами, менее благоприятные — при очаговой форме и бронхоаденитах и незначительные — при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. При анализе причин неудовлетворительных исходов заболевания установлено, что в большинстве этих случаев имели место распространенные процессы и по существу необратимые формы туберкулеза, бессистемная химиотерапия в прошлом, а также нежелание части больных лечиться вообще или лечиться длительное время в стационаре. Реже причинами неудовлетворительных исходов являлись тяжелые сопутствующие заболевания, непереносимость высокоактивных препаратов, хронический алкоголизм. Лечение «старого» туберкулеза — задача трудная, но при настойчивом, длительном лечении можно добиться затихания процесса. |