ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
гическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний. ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактив-ности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым не- крозом с большим числом с очень слабо выраженными экссуда- тивно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс. Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно наличие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и вне-легочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа. Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессиро-вание туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу. Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета. Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом. Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильт-ративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза. Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн. Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (мили-арный туберкулез). Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов. В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, ме-зентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение. При выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит. Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактерие-мии, которая у больных С П И Д ом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов. Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:
• ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов. Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот пе- риод диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число боль- ных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются Однако необходимо учитывать, что в этот период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом. Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатом ческом исследовании биоптатов нередко определяют признаки понижения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют. Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и анти- генов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду им- муносупрессии и анергии к больных туберкулезом и СПИДом. Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев КТ. Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса). В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:
Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам. ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, ри-фампицин, пиразинамид и этамбутол. Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как инги- биторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог ри- фампицина. Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, по- этому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препа- рат из группы не обладающий нейротоксичностью. При выявлении лекарственной устойчивости проводят коррек- цию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными. Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини ко-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изо-ниазидом и этамбутолом. Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественноустойчивыми штаммами М БТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К ЧАСТИ II ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ 1. Отечественная клиническая классификация туберкулеза создана на основе: а) патогенеза заболевания; б) морфологических проявлений заболевания; в) клинических проявлений заболевания; г) рентгенологической картины заболевания; д) всего вышеперечисленного. 2. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у детей: а) рентгенотомографический; б) бактериоскопический; в) бактериологический; г) туберкулинодиагностика; д) биологический. 3. Форма туберкулеза, для которой характерно развитие воспалитель- ных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лим- фатических узлах: а) очаговый туберкулез легких; б) первичный туберкулезный комплекс; в) инфильтративный туберкулез легких; г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких; д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 4. Группа внутригрудных лимфатических узлов, расположенных в об- ласти корня легкого: а) паратрахеальные; б) трахеобронхиальные; в) бифукрационные; г) бронхопульмональные. 5. Притупление перкуторного звука при тишайшей перкуссии по ос- тистым отросткам грудных позвонков снизу вверх называется сим- птомом: а) б) д'Эспина; в) Видергоффера; г) Франка; д) Филатова. 6. Форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся в структуре за- болевания у детей: а) первичный туберкулезный комплекс; б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; в) туберкулезный плеврит; г) туберкулезная интоксикация; д) диссеминированный туберкулез. 7. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие двух- сторонних очаговых изменений в легочной ткани: а) очаговый туберкулез; б) диссеминированный туберкулез; в) инфильтративный туберкулез; г) фиброзно-кавернозный туберкулез; д) туберкулезный плеврит. 8. Мелкоочаговый диссеминированный генерализованный процесс называют: а) альвеолярным; б) бронхолобулярным; в) милиарным; г) ацинарным; д) казеозным. 9. Наиболее типичный генез развития милиарного туберкулеза легких: а) лимфогенный; б) гематогенный; в) бронхогенный; г) контактный; д) аэрогенный. 10. Развитие диссеминированного туберкулеза легких чаще всего сочетается с поражением: а) гортани; б) печени; в) сердечной мышцы; г) селезенки; д) По клиническому течению милиарного туберкулеза выделяют следующие формы: а) подострую и хроническую; б) кавернозную, туморозную и цирротическую; в) диффузную и локальную; г) легочную, тифоидную и менингеальную; д) очаговую и инфильтративную. 12. Наибольшая летальность при диссеминированном туберкулезе лег- ких наблюдается при: а) тифоидном варианте течения; б) менингеальном варианте течения; в) легочном варианте течения; г) подостром течении; д) хроническом течении. 13. Дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза про- водят с: а) хронической туберкулезной интоксикацией; б) хроническим бронхитом; в) болезнью Верльгофа; г) брюшным тифом; д) аспергиллезом. 14. Заподозрить наличие у больного туберкулеза легких врач общей ле- чебной сети может на основании: а) жалоб больного; б) данных объективного обследования больного; в) общего анализа крови; г) данных анализа мочи; д) данных бактериоскопического исследования мокроты. 15. Рентгенологическая картина мягкоочагового туберкулеза легких характеризуется: а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого; б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого; в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра; г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям; д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре на уровне 4-го ребра. 16. Рентгенологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза лег- ких характеризуется: а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в об- ласти верхушки легкого; б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого; в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра; г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям; д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре. 17. Наиболее частый исход мягкоочаговой формы туберкулеза легких при благоприятном обратном развитии: а) переход в кавернозную форму туберкулеза легких; б) переход в туберкулез легких; в) трансформация в цирротический туберкулез легких; г) трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких; д) переход в диссеминированный туберкулез легких. 18. Наиболее вероятный исход очагового туберкулеза легких при его прогрессирующем течении является переход в: а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких; б) цирротический туберкулез легких; в) туберкулему; г) кавернозную форму туберкулеза легких; д) инфильтративный туберкулез легких. 19. Рентгенологическая картина облаковидного инфильтрата характе- ризуется наличием: а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной; б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям; в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника; г) затемнения средней или. повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели; д) большого количества казеозных фокусов сливного характе- ра, на фоне которых определяются множественные полос- ти, распада. 20. Рентгенологическая картина туберкулеза легких типа лобита харак- теризуется наличием: а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной; б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям; в) тени средней интенсивности, располагающейся основа- нием, на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывчатый верхне-медиальный контур, в форме треу- гольника; г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели; д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливного характера, на фоне которых определяются множественные каверны. 21. Рентгенологическая картина круглого инфильтрата характеризует- ся наличием: а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной; б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям; в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый контур, в форме треуголь- ника; г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели; д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада. 22. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза типа перисциссурита характеризуется наличием: а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент; б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной; в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур, в форме треуголь- ника; г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели; д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны. 23. Рентгенологическая картина бронхолобулярного инфильтративно- го туберкулеза характеризуется наличием: а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент; б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной; в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур; г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели; д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны. 24. Инфильтрат с патоморфологической точки зрения представляет из себя: а) участок деструкции легкого; б) очаг казеоза с зоной эпителиоидн^гх клеток Пирогова-Лан- гханса и перифокальном воспалением вокруг; в) необратимую фибротизацию легочной паренхимы; г) скопление жидкости в междолевой плевральной полости; д) множественный очаговый казеозный некроз легкого. 25. Рентгенологическая картина, казеозной пневмонии характеризует- ся наличием: а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной; б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям; в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника; г) затемнения, занимающего всю долю легкого; д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада. 26. Отрицательная реакция на туберкулин у больных с казеозной пнев- монией является: а) признаком хорошей переносимости препаратов; б) хорошим прогностическим признаком; в) плохим прогностическим признаком; г) основанием для смены диагноза; д) свидетельством отсутствия БЦЖ в детстве. 27. Заболевание с выраженной интоксикацией и высокой температу- рой при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л характер- но для: а) первичного туберкулезного комплекса; б) казеозной пневмонии; в) острого диссеминированного туберкулеза; г) фибринозного плеврита; д) фиброзно-кавернозного туберкулеза. 28. Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с: а) крупозной пневмонией; б) инфильтративным туберкулезом легких; в) экссудативным плевритом; г) первичным туберкулезным комплексом; д) туберкулезным бронхоаденитом. 29. Формирование туберкулем чаще всего наблюдается у лиц с: а) высокой вероятностью ВИЧ-инфицирования; б) высокой естественной сопротивляемостью организма; в) невысокой сопротивляемостью и отсутствием иммунитета; г) неадекватным назначением глюкокортикоидов; д) длительным приемом цитостатиков. 30. К основным методам выявления туберкулем относятся: а) сбор данных анамнеза; б) данные клинического объективного обследования боль- ного; в) данные лабораторных методов исследования; г) результаты флюорографического обследования; д) результаты трахеобронхоскопического исследования. 31. Избежать оперативного вмешательства при лечении туберкулемы может помочь назначение: а) глюкокортикоидов; б) гамма-глобулинов; в) интерферона; г) лидазы, туберкулина, пирогенала; д) тимолина, декариса. 32. Наибольшей стабильностью и бессимптомностью течения отли- чается: а) инфильтративный туберкулез легких; б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких; в) диссеминированный туберкулез легких; г) туберкулема; д) экссудативный плеврит. |