Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 23 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Измерение артериального давления Артериальное давление (АД) представляет собой силу, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. Величина АД определяется рядом факторов: количеством и вязкостью крови, поступающей в сосудистую систему за единицу времени, емкостью сосудистого русла, интенсивностью оттока через прекапиллярную систему, периферическим сосуди- стым сопротивлением и др. При записи кривой давления (рис. 62) пик, регистрируемый во время систолы, на- зывается систолическим АД (Рс), а минимальное значение давления в диастоле – диа- столическим (Рд). Амплитуда колебания давления (Рс–Рд) обозначается как пульсовое давление. Среднее АД (Рср) – это давление, усредненное по времени сердечного цикла, и представляет собой движущую силу кровотока. Иными словами, это та средняя величина, которая была бы способ- на при отсутствии пульсовых колебаний давления дать та- кой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном колеблющемся давлении крови. Его вычис- ляют путем интегрирования кривой пульсового колебания давления во времени. Для центральных артерий его можно считать примерно равным среднему арифметическому Рс и Рд, то есть сумме диастоличе- ского давления и половины пульсового: Рср=Рд+(Рс–Рд) : 2. Для периферических артерий Рср приблизительно соответствует сумме диастоличе- ского и одной трети пульсового давления: Рср=Рд+(Рс–Рд) : 3. Существуют прямые и косвенные методы измерения АД. Для прямого определения давления требуется катетеризация артерий. Из косвенных методов наиболее распростра- ненными являются пальпаторный, аускультативный, осциллометрический, осциллографи- ческий, тахоосциллографический. В клинической практике для измерения АД чаще других применяется аускультатив- ный способ Короткова с помощью сфигмоманометра Рива–Роччи. Принцип определения АД заключается в том, что о его величине судят по той силе, с которой необходимо сдавить снаружи данную артерию. Одним из элементов сфигмоманометра является надувная резиновая манжета, ши- рина которой зависит от размеров артерии. Манжета помещена в мешок из нерастяжи- мой ткани. Для накачивания воздуха в манжету используется ручная резиновая груша, а для выпуска воздуха – клапан. Таким образом, давление в манжете можно установить на любом уровне и измерить при помощи соединенного с ней ртутного или мембранного ма- нометра. При измерении артериального давления у человека аппарат устанавливается на уровне исследуемой артерии, которая должна располагаться на уровне сердца. Манжету плотно накладывают на конечность, а стетоскоп – дистальнее манжеты. С помощью рези- Рис. 62. Сфигмограмма плечевой артерии 227 Глава 23. Инструментальные методы исследования новой груши быстро нагнетают воздух, создавая давление на 20–30 мм рт. ст. выше того, при котором полностью исчезают не только звуки на сосуде, но также и пульс ниже ме- ста компрессии. Затем начинают медленно выпускать воздух из манжеты и выслушивать артерию. Когда давление в манжете становится ниже систолического, появляются четкие тоны Короткова, сопровождающие каждый удар пульсовой волны (первая фаза звуков). Эти тоны возникают в тот момент, когда максимальное систолическое давление преодо- левает давление в манжете и кровь проталкивается через сдавленную область артерии. По мере дальнейшего снижения давления в манжете тоны сменяются шумами (вторая фаза), а затем появляются вновь громкие тоны (третья фаза). Далее тоны становятся громче, но наступает момент, когда они ослабевают и вскоре стихают (четвертая фаза). Диастоличе- ское давление соответствует такому давлению в манжете, при котором тоны начинают резко стихать (рис. 63). Фазы Звуки Интенсивность звуков тоны тоны с шумами тоны тоны Давление мм рт. ст 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 I II III VI Рис. 63. Осцилляции и звуковые явления при измерении кровяного давления по Короткову Происхождение тонов Короткова, по-видимому, связано с завихрениями крови, возникающими из-за повышенной скорости кровотока в суженной артерии под ман- жетой. Показатели артериального давления, полученные аускультативным методом, от- личаются от величины при прямом измерении на ±10 мм рт. ст. Ошибки при определении АД описанным способом могут быть преимущественно обусловлены неплотным наложением манжеты, наличием узкой манжеты, несоблю- дением методики выслушивания тонов Короткова, быстрым снижением давления воз- духа в манжете. У человека в молодом возрасте систолическое давление в восходящей аорте равно примерно 120 мм рт. ст., а диастолическое – около 80 мм рт. ст. Таким образом, сред- нее артериальное давление в восходящей аорте составляет 100 мм рт. ст. В последую- щих отделах аорты и крупных артериях среднее давление снижается незначительно и в мелких артериях колеблется на цифрах 90–95 мм рт. ст. Однако по мере удаления от сердца форма и амплитуда пульсовой волны существенно изменяются. Систоличе- ское давление постепенно растет и в бедренной артерии оказывается на 20 мм рт.ст., а в тыльной артерии стопы – на 40 мм рт. ст. больше, чем в восходящей аорте. Напро- тив, диастолическое давление несколько снижается. В результате пульсовое давление значительно возрастает. В клинической практике АД определяют обычно в плечевой артерии. У здоровых людей среднего возраста систолическое давление, измеренное способом Короткова, составляет 110–125 мм рт. ст. С возрастом оно, как правило, повышается незначитель- но. Диастолическое давление у здоровых людей равно в среднем 60–80 мм рт. ст. Согласно рекомендаций ВОЗ, верхнюю границу нормы АД следует считать 130 и 85 мм рт. ст. Артериальное давление в пределах 130-139 и 85-89 мм рт.ст. рассматри- 228 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы вается как повышенное нормальное и 140–159 и 85–90 мм рт. ст. – как пограничная гипертония. Начиная со 160 и 95 мм рт. ст. и выше, диагностируется артериальная ги- пертония. Увеличение артериального давления наблюдается при эссенциальной гипертони- ческой болезни и симптоматических гипертензиях. Снижение АД диагностируется у больных с острой сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, диффузным миокардитом. Измерение венозного давления Для определения венозного давления пользуются прямыми и непрямыми методами. Прямое измерение периферического венозного давления осуществляется с помощью ап- парата Вальдмана, который представляет собой толстостенную с узким просветом (1,5 мм) стеклянную трубку, укрепленную на штативе со шкалой. Исследование производится в лежачем положении больного с отведенной в сторону рукой при отсутствии каких-либо движений. Прибор заполняют стерильным изотониче- ским раствором хлорида натрия. После заполнения на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной ямки). Плечо обследуемого пе- режимают жгутом и пунктируют вену. Последовательно снимают жгут с плеча, а затем – зажим с резиновой трубки. Кровь из вены поступает в систему и поднимает столб жидкости до уровня венозного давления. У здоровых людей периферическое венозное давление на- ходится в пределах 70–90 мм рт. ст. О центральном венозном давлении (ЦВД) можно судить при помощи следующего при- ема: больной ложится на бок и свешивает руку; при этом вены руки под влиянием гидро- статического давления расширяются и не происходит их гемодинамического разобщения с остальным венозным руслом. При расчете ЦВД делают поправку на гидростатическое давление в исследуемой вене. Давление, измеренное таким способом, примерно на 40 мм вод.ст. превышает давление в правом предсердии (это связано с гидродинамическим со- противлением на участке между веной и сердцем). Для более точного определения ЦВД в правое предсердие вводят катетер с датчиком давления. В норме ЦВД составляет 25–50 мм вод. ст. (или 2–4 мм рт. ст.). В клинических условиях определение ЦВД имеет важное диагностическое значение для функционального состояния правого желудочка. Повышение ЦВД наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью. Электрокардиография Электрокардиография – метод регистрации биопотенциалов, возникающих при ра- боте сердца. Все клетки миокарда обладают рядом свойств, обеспечивающих его непре- рывную ритмическую деятельность: автоматизмом, возбудимостью, сократимостью, про- водимостью. Однако в сердечной мышце помимо сократительной части существует группа клеток, формирующих специфическую проводящую систему. Именно в ней возникают и проводятся импульсы. Проводящая система (рис. 64) начинается синусовым узлом Кис–Флака. Он рас- положен в правом предсердии между устьями полых вен. Синусовый узел, обладающий 229 Глава 23. Инструментальные методы исследования наибольшим автоматизмом (60–80 импульсов/мин), называют автоматическим центром I порядка. Импульс, возникая в синусовом узле, распространяется по миокарду предсердий сначала правого, затем левого по трем путям – пучкам: – переднему межузловому, состоящему из двух ветвей – первой, идущей к левому предсердию (пучок Бахмана), и второй, спускающейся вниз и кпереди по межпред- сердной перегородке, достигающий верхней части атриовентрикулярного узла; – среднему межузловому пути (пучок Венкебаха), начинающемуся от синусового узла и проходящему по задней части межпредсердной перегородки к атриовентри- кулярному узлу; – заднему межузловому пути (пучок Тореля), проходящему под коронарным сину- сом к задней части атриовентрикулярного узла. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел, или узел Ашоффа–Та- вара, который расположен рядом с устьем коронарного синуса. На уровне атриовентрику- лярного узла волна возбуждения значительно задерживается (в среднем на 0,08 с). Вследствие замедленной проводимости и продолжительного рефрактерного периода атриовентрику- лярный узел выполняет фильтрацию импульсов. Обладая автоматизмом, узел Ашоффа- Тавара способен вырабатывать 40–60 импульсов/мин и является автоматическим цент- ром II порядка. Далее за атриовентрикулярным узлом импульс попадает в пучок Гиса, кото- рый делится на две ножки – правую и левую, соответственно для правого и левого желу- дочков. Ножки пучка Гиса спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перего- родки. Левая ножка практически сразу образует две ветви – переднюю и заднюю. Ножки пучка Гиса и их разветвления являются центром автоматизма III порядка и могут продуциро- вать 15–40 импульсов/мин. Внутрижелудочковая проводящая система постепенно разветвляется и переходит в волокна Пуркинье, которые пронизывают весь миокард желудочков. Волокна Пуркинье являются центром автоматизма III порядка и способны вырабатывать 15–30 импульсов в минуту. В миокарде волна возбуждения распространяется по межжелудочковой перегородке и далее на оба желудочка сердца. Процесс возбуждения в желудочках идет от эндокарда к эпикарду. При возбуждении сердечной мышцы возникает электродвижущая сила (ЭДС). Распространяясь на поверхность тела, она и является основой для регистрации ЭКГ. В норме в сердце существует один водитель ритма – синусовый узел. Нижерасполо- женные центры автоматизма проявляют свою активность только в патологии, то есть при повышении их активности или слабости синусового узла. Рис. 64. Проводящая система сердца: 1. Синусовый узел (синоатриальный, S-A – узел Keith и Flack). 2. Передний межузловой путь с двумя разветвлениями: 2а – пучок к левому предсердию (пучок Bаchmann); 2б – нисходящий пучок к межпредсердной перегородке и атриовентрикулярному узлу. 3. Средний межузловой путь (пучок Венкебаха). 4. Задний межузловой путь (пучок Тореля). 5. Атриовентрикулярный (A-V) узел Ашофа – Тавара. 6. Пучок Гиса. 7. Правая ножка пучка Гиса. 8. Левая ножка пучка Гиса. 9. Задняя ветвь левой ножки. 10. Передняя ветвь левой ножки. 11. Сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре. 230 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Для понимания генеза биопотенциалов, возникающих в работающем сердце, необхо- димо рассмотреть одиночную клетку миокарда. Мембрана мышечного волокна является полупроницаемой перегородкой, разделяющей внутри- и внеклеточную жидкости. Эти два раствора различны по составу ионов, наибольшее значение из которых имеют натрий и калий. Концентрация натрия больше снаружи клетки, а концентрация калия больше вну- три ее. В покое наружная и внутренняя поверхности мембраны заряжены разноименно (соответственно положительно и отрицательно), в результате чего между ними регистри- руется так называемый трансмембранный потенциал – 90 мВ. Возбуждение клетки вызывает ее деполяризацию. Увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия. В связи с наличием концентрационного градиента начинает- ся ток натрия в клетку, что приводит к смене заряда на сторонах мембраны. Возбужденный участок клетки становится отрицательным, а невозбужденный остается положительным. В результате между ними регистрируется разность потенциалов. Процесс деполяризации распространяется вдоль мышечного волокна и охватывает его полностью, то есть наступа- ет момент, когда вся наружная поверхность клетки приобретает отрицательный заряд, а внутренняя – положительный. В итоге разность потенциалов отсутствует. Постепенно ток ионов натрия в клетку уменьшается, а выход ионов калия увеличи- вается. В связи с этим начинается процесс реполяризации, который приводит к восста- новлению первоначального потенциала. Мембрана вновь оказывается непроницаемой для ионов. Описанный процесс обеспечивается функционированием ионных насосов клетки и называется трансмембранным потенциалом действия (рис. 65). Любую клетку можно рассматривать в виде системы, состоящей из двух равных по ве- личине, но противоположных по знаку зарядов или диполя. Процесс возбуждения мышеч- Рис. 65. Трансмембранный потенциал действия (Томов Л., Томов И.Л., 1976) 231 Глава 23. Инструментальные методы исследования ного волокна вызывает появление элементарной ЭДС. Являясь векторной величиной, ЭДС имеет направление и размеры. Сердце представляет собой огромную массу мышечных волокон. Распространение возбуждения по миокарду приводит к возникновению множе- ства диполей, ориентированных в различных направлениях в пространстве. При сложении их векторов получается суммарный вектор ЭДС сердца в данный момент. Таким образом, ЭКГ отражает динамику суммарного вектора ЭДС сердца в течение полного цикла. Методика регистрации ЭКГ Для ЭКГ-исследований в настоящее время пользуются специальными приборами – электрокардиографами, которые состоят из гальванометра, усилителя и регистрирующе- го устройства. Возникающая при деятельности сердца ЭДС распространяется благодаря электропроводности тканей на поверхность тела человека. Поэтому ее можно зарегистри- ровать с помощью двух электродов, подключенных к разным полюсам гальванометра. Раз- личают активные и неактивные электроды. Активные электроды соединяют с положитель- ным полюсом прибора, а неактивные – с отрицательным. Соединение двух точек тела человека, имеющих разные потенциалы, называется отведением. Общепринятым является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных от конечностей aVR, aVL, aVF, 6 грудных однополюс- ных (V 1 –V 6 ). Стандартные отведения были предложены в 1903 году Einthoven. Это двухполюсные отведения, регистрирующие разность потенциалов между двумя точками, обозначаются римскими цифрами I, II, III. Для их получения соединяют электродами две конечности: I отведение – правая рука – левая рука, II отведение – правая рука – левая нога, III от- ведение – левая рука – левая нога (рис. 66). Правую руку всегда подключают к отрица- тельному полюсу гальванометра, левую – всегда к положительному. Левую руку в I отведении соединяют с положительным полюсом прибора, а в III отведении – с от- рицательным. Стандартные отведения отра- жают суммарную ЭДС сердца во фронталь- ной плоскости. Усиленные отведения от конечностей разработаны в 1942 году Goldberger. Они являются однополюсными отведениями. Активный электрод накладывается на одну из конечностей. Неактивный электрод фор- мируется путем объединения через сопро- тивление двух других электродов, его по- тенциал близок к нулю. В практике (рис. 67) используют усиленные отведения от правой руки (aVR), левой руки (aVL), левой ноги (aVF). Под буквенными обозначениями понимают: а – усиленный (augmented), V – символ на- пряжения, R – правый (right), L – левый (left), F – нога (foot). Рассматриваемые отведения регистрируют ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Грудные отведения предложены Wilson в 1946 году и являются однополюсными. Ак- тивный электрод помещают на исследуемый участок грудной клетки. Неактивный электрод образуется путем соединения проводами через сопротивление трех конечностей – правой и левой рук, левой ноги. Его потенциал близок к нулю. Грудные отведения обозначают бук- вой V и обычно регистрируют со следующих точек (рис. 68): Рис. 66. Схема регистрации стандартных отведений 232 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы отведение V 1 – IV межреберье справа от грудины; отведение V 2 – IV межреберье слева от грудины; отведение V 3 – середина расстояния между точками V 2 и V 4 ; отведение V 4 – V межреберье по срединно-ключичной линии; отведение V 5 – V межреберье по передней подмышечной линии; отведение V 6 – V межреберье по задней подмышечной линии. Рис. 67. Схема регистрации усиленных отведений от конечностей по Goldberger: а) aVR, б) aVL, в) aVF ____ неактивный электрод - - - - активный электрод Рис. 68. Схема наложения электродов при регистрации ЭКГ по Wilson: а) образование неактивного электрода; б) положение активного электрода на грудной стенке а) б) в) 233 Глава 23. Инструментальные методы исследования Отведения V 1 и V 2 называют правыми грудными, V 5 и V 6 – левыми грудными, V 3 и V 4 соответствуют переходной зоне. Грудные от- ведения регистрируют ЭДС сердца в горизон- тальной плоскости. Из других методик, предложенных для ЭКГ-исследований, наиболее часто используют отведения по Небу. Они являются двухполюс- ными и регистрируют разность потенциалов с двух точек грудной клетки. Обозначаются бук- вами D (dorsalis), А (anterior), I (inferior). Электроды от конечностей накладывают в следующих точках: II межреберье справа от грудины (красный), V межреберье по срединно- ключичной линии (зеленый), V межреберье по задней подмышечной линии (желтый) (рис. 69). Отведения по Небу нашли широкое при- менение при проведении мониторирования, физических нагрузок. Регистрация ЭКГ осуществляется в состоянии покоя в горизонтальном положении при обычном дыхании. Электроды накладывают на конечности и грудную клетку, а затем подключают их к аппарату с помощью кабеля пациента. Красный провод соединяют с пра- вой рукой, желтый – с левой рукой, зеленый – с левой ногой, черный (заземление) – с правой ногой. Грудные электроды подсоединяют в соответствии с маркировкой. Для стандартизации исследования ЭКГ принято записывать при усилении аппарата в 1 мВ, равном 10 мм. Затем регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, последовательно переклю- чая тумблер электрокардиографа. |