Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 24 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ Íàðóøåíèÿ ðèòìà ñåðäöà èëè àðèòìèè – это различные по своему характеру и про- исхождению отклонения в ритме сокращений сердца, не являющихся регулярным синусо- вым ритмом нормальной частоты. Развитие аритмии может быть обусловлено наличием структурных изменений в про- водящей системе. Нарушение образования импульса бывает обусловлено усилением нор- мального автоматизма, возникновением патологического автоматизма и развитием триг- герной активности. В основе усиления нормального автоматизма лежат изменения величин потенциалов покоя центров автоматизма: синусового узла, предсердных, атриовентрикулярных и идио- вентрикулярных образований, вызывающие синусовые тахикардию и брадикардию, ми- грацию водителя ритма, АВ диссоциацию, выскальзывающие комплексы. Патологический автоматизм развивается при наличии очагов эктопической актив- ности в миокарде предсердий и желудочков при различных заболеваниях: миокардитах, ИБС, ГБ, кардиомиопатиях и др., которые имеют нарушенные ионообменные механизмы калия, натрия, кальция вне и внутри клетки. Патологический автоматизм является причи- ной возникновения предсердных и желудочковых тахикардий и ускоренных ритмов. Триггерная активность вызывает постдеполяризацию миокарда. Предполагают, что триггерная активность – это вторичная подпороговая деполяризация, обусловленная по- вышением внутриклеточной концентрации ионов кальция и натрия. С нашей точки зрения, постдеполяризация миокарда обусловлена своеобразным эффектом конденсатора, сущ- ность которого заключается в том, что после реполяризации циркулярного слоя миокар- да продолжается сокращение субэпи- и субэндокардиального слоев, генерирующих ЭДС. Разность потенциалов этих слоев может привести к разряду через реполяризованный цир- кулярный слой и вызвать преждевременное его изолированное сокращение. Триггерный механизм может вызывать экстрасистолию и желудочковые тахикардии. Нарушения проводимости импульса проявляются блокадами различной локализации, и они могут быть обусловлены воспалительными процессами в миокарде, склеротически- ми изменениями в самой проводниковой системе, некрозами миокарда, иннервационны- ми воздействиями – повышением тонуса сердечной ветви блуждающего нерва, редко – кровоизлияниями в ножки пучка Гиса. В клинической практике применяют сравнительно простую классификацию наруше- ний ритма. А. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла. 1. Синусовая тахикардия. 2. Синусовая брадикардия. 3. Синусовая аритмия. 4. Синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические комплексы или ритмы, обусловленные нарушением возбудимости миокарда. 1. Экстрасистолия: а) предсердная; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая. 250 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы 2. Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная форма; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая форма. В. Фибрилляция и трепетание. 1. Фибрилляция предсердий. 2. Трепетание предсердий. 3. Фибрилляция желудочков. Г. Нарушение функции проводимости. 1. Синоаурикулярная блокада. 2. Атриовентрикулярная блокада. 3. Блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки. Êëàññèôèêàöèÿ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ Класс I. Блокаторы натриевых каналов, мембраностабилизирующие средства. Подкласс IА: умеренно замедляют проведение и реполяризацию, увеличивают про- должительность потенциала действия, интервала Q–T и комплекса QRS. Подкласс IВ. Местные анестетики. Оказывают максимальный эффект на проводи- мость и реполяризацию, уменьшают продолжительность потенциала действия. Подкласс IС. Выраженно замедляют проводимость, не изменяя потенциал действия, расширяют QRS, мало влияют на интервал Q–T. Класс II. Бета-адреноблокаторы. Класс III. Препараты, удлиняющие реполяризацию, продолжительность потенциала действия и интервала Q–T. Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов. Антиаритмические препараты класса I Подкласс IА Õèíèäèí при дисфункции синусового узла вызывает брадикардию, при нормальной функции – умеренную тахикардию вследствие ваголитического эффекта. Хинидин ухуд- шает проведение импульса по предсердиям, АВ соединению, системе Гиса–Пуркинье, до- полнительным путям проведения, удлиняет интервал Q–T. При сердечной недостаточно- сти препарат значительно снижает инотропную функцию миокарда, но пролонгированные формы хинидина оказывают менее выраженный отрицательный инотропный эффект. Если больной хорошо перенес пробную дозу хинидина сульфата (400 мг), то после- дующие поддерживающие дозы при приеме внутрь составляют 200 мг каждые 4 ч. Начало действия хинидина через 1–3 ч после приема, длительность периода полувыведения состав- ляет 6–7 ч, эффективная концентрация в плазме 2–6 мкг/л. Хинидин пролонгированного действия назначают по 300–600 мг каждые 8–12 ч. Хинидин применяют для восстановления синусового ритма при фибрилляции пред- сердий, подавления желудочковых экстрасистолий, желудочковых тахикардий, тахикар- дий с узким QRS, включая трепетание и фибрилляцию предсердий. Примерно у 30% больных развиваются побочные действия. Опасным осложнением является хинидиновый обморок, связанный с развитием пируэтной тахикардии ("torsade de pointes") вследствие идиосинкразии. Обморок непредсказуем. Возможно развитие по- носа, кишечной колики, метеоризма, лихорадки, тромбоцитопении, нарушений функции печени. Хинидин у некоторых больных вызывает поражение ЦНС, которое проявляется 251 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости головной болью, головокружением, ухудшением зрения, тремором, снижением слуха. Особое внимание в процессе лечения следует уделять систематическому контролю пока- зателей ЭКГ. Дозировка хинидина подбирается так, чтобы длительность комплекса QRS не превышала 120 мс или интервал Q–T не превышал 550 мс. Противопоказан хинидин больным с синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадой любой степени, блокадой ножек пучка Гиса, синдромом удлиненного интервала Q–T, хронической сердечной недостаточностью III и IV ф. кл, дигиталисной аритмией, пе- ченочной и почечной недостаточностью, при беременности. Таблица 15 Антиаритмические препараты (класс I, подкласс IА) Препарат Некоторые фирменные названия Формы выпуска Хинидина сульфат Хинидин Пролонгированные формы: Кинилентин Хинидин-дурулес Хинолонг Таблетки по 100 и 200 мг Таблетки по 200 мг Прокаинамид Новокаинамид Амидопрокаин Кардиоритмин Капсулы, таблетки по 250, 375, 500 мг, растворы по 100 и 500 мг в 1 мл Дизопирамид Ритмилен Ритмодан Норпейс Корапейс Капсулы по 100 и 150 мг, капсулы "SR" пролонгированного действия по 100, 150 и 250 мг Аймалин Гилуритмал Техмалин Пульснорма Таблетки по 50 мг, раствор 2,5% в ампулах по 2 мл, драже (30 мг аймалина) Проаймалин Неогилуритмал Таблетки (30 мг аймалина) Ïðîêàèíàìèä по антиаритмическому действию, влиянию на сердечную мышцу и проводящую систему сердца сходен с хинидином, но значительно меньше влияет на реф- рактерность. Препарат обладает альфа-адреноблокирующим эффектом и вызывает ги- потензивное действие за счет снижения ОПСС при приеме внутрь. При внутривенном введении возможно развитие резкой гипотонии в результате уменьшения ударного объе- ма у больных с сердечной недостаточностью. Обычная доза при внутривенном введении 0,5–1,5 г (10 мл 10% раствора новокаинамида разводят в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), скорость введения 50 мг/мин. При внутримышечном введении – по 5–10 мл 10% раствора каждые 4–6 ч, но не более 3,0 г/сут. Таблетированные формы применяют сравнительно редко: первая доза 0,5–1 г, затем 0,25–0,5 каждые 4 ч. Эффек- тивная концентрация в плазме 4–8 мкг/мл. Уширение комплекса QRS на 25% и удлинение Q–T до 550 мс свидетельствуют о токсическом действии. Применяют прокаинамид для купирования пароксизмальной и персистирующей фи- брилляции предсердий, в том числе и при синдроме WPW, пароксизмальной суправентри- кулярной и желудочковой тахикардии, безусловно опасной желудочковой экстрасистолии. Побочное действие. При длительном приеме возможны осложнения со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, депрессия, судороги, галлюцинации. При лечении более 12 мес развиваются серологические нарушения (положительный тест на антинуклеарный фактор), у половины больных отмечается клиническая картина гипер- чувствительности (лихорадка, артралгия, плевральный выпот). Противопоказан прокаинамид при артериальной гипотонии, дисфункции синусного узла, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, тяжелой сердечной и почечной недостаточности, непереносимости новокаина, гликозидной аритмии, гипокалиемии, бе- ременности. 252 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Äèçîïèðàìèä оказывает мембраностабилизирующее действие, является блокатором натриевых каналов, увеличивает рефрактерный период. При нормальной функции си- нусного узла может вызвать умеренную тахикардию, при нарушенной – брадикардию. Дизопирамид ухудшает проведение импульса по предсердиям, атриовентрикулярному со- единению, системе Гиса–Пуркинье и в дополнительных путях как в антероградном, так и ретроградном направлениях, удлиняет интервал Q–T. Обладает более выраженным отри- цательным инотропным эффектом, поэтому при лечении больных с выраженной сердеч- ной недостаточностью его следует применять с осторожностью или вообще не применять. Препарат обладает мощным антихолинергическим действием, которое существенно не влияет на его антиаритмическое действие. Назначают препарат внутрь в дозе 100–150 мг каждые 6 ч. Максимальная его концен- трация в крови наблюдается через 1,5–2 ч, период полувыведения 5–7 ч, эффективная концентрация в плазме составляет от 3 до 6 мкг/мл. Внутривенное введение препарата ис- пользуется крайне редко. Применяют дизопирамид для купирования желудочковых тахикардий, политопных, частых и парных желудочковых экстрасистол и для профилактики пароксизма мерцатель- ной аритмии, в том числе и при синдроме WPW. Побочные эффекты развиваются у 10–40% больных: – сердечно-сосудистые (гипотония, нарастание признаков сердечной недостаточно- сти, нарушение проводимости, боли в сердце, одышка, возможна парадоксальная реакция – возникновение или более тяжелая тахиаритмия); – неврологические (бессонница, депрессия, головокружение, мышечная слабость, оцепенение, покалывание в теле); – антихолинергические (сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры, глауко- ма); – желудочно-кишечные (тошнота, боли, метеоризм). Противопоказания: слабость синусного узла, блокады сердца II–III степени, тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, удлинение интервала Q–T, глаукома, аде- нома предстательной железы, миастения, беременность, повышенная чувствительность к препарату, почечная недостаточность. Дизопирамид следует отменить при проаритмиче- ском эффекте – появлении желудочковых аритмий. Àéìàëèí – алкалоид раувольфии змеевидной.Фармакодинамика: на нормальную функцию синусового узла не оказывает выраженного влияния, ухудшает проведение по предсердиям, АВ соединению, системе Гиса–Пуркинье, удлиняет интервал Q–T, блоки- рует проведение импульса как в антероградном, так и в ретроградном направлении. Отри- цательный инотропный эффект выражен слабо. Препарат плохо всасывается при приеме внутрь и используется преимущественно внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении пик действия наступает че- рез 10–20 мин, при внутримышечном – через 20–40 мин, продолжительность действия 2–4 ч. Неогилуритмал и пульснорму принимают внутрь. Максимальная концентрация препарата в крови наблюдается через 1,5–2 ч и сохраняется в течение 6–8 ч. Доза взрослым для внутривенного введения составляет 50 мг аймалина на 20 мл физиологического раство- ра, внутримышечно препарат вводят в дозе 50 мг каждые 3 ч, суточная доза 150 мг. Внутрь назначают по 25–50 мг 4–6 раз в сутки, суточная доза 150–300 мг. Аймалин применяют для купирования экстрасистолий, пароксизмов мерцательной аритмии, пароксизмальной атриовентрикулярной ортодромной или антидромной реци- прокной тахикардии. Побочные эффекты: синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, удлинения интервала Q–T, артериальная гипотония, тошнота, рвота; при длительном приеме – внутрипеченочный холестаз. 253 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости Аймалин противопоказан больным с выраженной синусовой брадикардией, всеми видами блокад, тяжелой сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, анемиями и женщинам в первые три месяца беременности. Подкласс IB Ëèäîêàèí способен вызвать умеренную брадикардию при нарушении автоматизма синусового узла и усилении АВ блокады при ее наличии в исходном состоянии, слабо по- давляет сократительную способность миокарда. Наиболее сильное действие оказывает на ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье. Лидокаин вводят внутривенно струйно (в течение 5 мин) 100 мг. Если аритмия не устраняется через 5 мин, то можно струйно внутривенно ввести еще 50 мг. Затем начинают капельное внутривенное введение лидокаина со скоростью 4 мг/мин (в течение 20 мин) с последующим уменьшением скорости введения до 2 мг/мин. Если вливание продолжается более 10–12 ч, то концентрация лидокаина может достичь токсического уровня. При одно- временном лечении бета-блокаторами дозу лидокаина уменьшают вдвое. Эффективная кон- центрация в плазме составляет 2–5 мкг/л, период полувыведения препарата – 30–60 мин. Применяют при желудочковой экстрасистолии и тахикардии, дигиталисной интокси- кации и аритмиях, возникающих при катетеризации сердца и хирургических вмешатель- ствах. Побочные эффекты возникают редко. Со стороны сердечно-сосудистой системы воз- можно развитие синусовой брадикардии, гипотонии, АВ блокады; со стороны ЦНС отме- чаются головокружение, сонливость, парестезии, онемение конечностей, снижение слуха, невнятная речь, двоение в глазах, эйфория и др. У некоторых больных развиваются аллер- гические реакции – крапивница, отечность и зуд кожи, локальная эритема. Противопоказан препарат при АВ блокадах II и III степеней, синдроме WPW, слабости синусового узла, гиперчувствительности. Не назначают его при трепетании и мерцании предсердий из-за риска учащения желудочковых сокращений. Таблица 16 Подкласс IВ Препарат Некоторые фирменные названия Формы выпуска Лидокаин Лидокаин гидрохлористый Ксилокаин Ксикаин Раствор для внутривенного введения: 1% в ампулах – по 10 мл; 2% – по 2 и 10 мл; для внутримышечного введения: 10% – по 2 мл Мексилетин Мекситил Мекситек Мекситилен Таметил Мекситил-депо Капсулы и таблетки по 150, 200, 250, 300 мг Капсулы по 360 мг Токаинид Тонокард Таблетки по 400 и 600 мг Фенитоин Дилантин Дифенин Эпанутин Таблетки и капсулы по 30, 50 и 100 мг Раствор для внутривенного введения по 50 мг/мл в ампулах по 5 мл Ìåêñèëåòèí по своим фармакологическим и химическим свойствам близок к лидока- ину: уменьшает скорость деполяризации и скорость проведения в системе Гиса–Пурки- нье, эффективный рефрактерный период и продолжительность потенциала действия. Препарат назначают в таблетках или капсулах по 200–300 мг 3 раза в день (с интер- валом 8 ч). Для достижения быстрого эффекта первая нагрузочная доза может быть 400 мг, 254 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы после чего назначают по 200 мг через 8 ч. Максимальная суточная доза – 900 мг. При боль- шой суточной дозе можно длительно применять капсулы по 360 мг 2 раза в день. Препарат применяют для предупреждения и лечения угрожающих жизни желудоч- ковых экстрасистол (частых, парных; желудочковых тахикардий). Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (гипотония, потеря сознания, нарушение AВ проводимости, предсердная аритмия, брадикардия); неврологические (кратковремен- ная потеря памяти, галлюцинации, судороги); желудочно-кишечные (дисфагия, пептиче- ская язва, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта). Противопоказан при гиперчувствительности, АВ блокаде II–III степеней, кардиоген- ном шоке. Òîêàèíèä – соединение, по своему действию близкое лидокаину, оказывает слабый отрицательный инотропный эффект и минимально влияет на интервал P–R и комплекс QRS. Обычная доза для приема – 300–600 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 2400 мг. Пик действия – 0,5–2 ч после приема, продолжительность эффекта составляет 8 ч. Больным с почечной недостаточностью и пожилым, имеющим низкую скорость клу- бочковой фильтрации, дозу следует уменьшить. Применяют при угрожающих жизни желудочковых аритмиях, рефрактерных к хи- нидину, новокаинамиду и пропранололу. Побочные эффекты: гематологические (угнетение костного мозга, агранулоцитоз, апластическая, гипопластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия); пульмонологические (фиброзный альвеолит, одышка, отек легких, пневмония, фиброз легких); сердечно-сосудистые (проаритмический эффект (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), стенокардия, инфаркт миокарда, АВ блокада, блокада правой ножки пучка Гиса, ортостатическая гипотония); желудочно-кишечные (боли и дискомфорт в животе, диспепсия, возможны желтуха, повышение показателей печеночных проб, гепа- тит); нервно-психические (депрессия, угнетение умственной активности, нарушение памя- ти, бессонница и др.); иммунологические (гиперчувствительность, крапивница, зуд и др.). Противопоказан при АВ блокадах II–III степеней и гиперчувствительности. Ôåíèòîèí снижает автоматизм и время реполяризации в системе Гиса–Пуркинье, повышает проводимость в AВ узле и желудочках при исходном их снижении, уменьшает или не изменяет интервал P–R и продолжительность комплекса QRS, укорачивает интер- вал Q–T, существенно не влияет на биомеханику сердца. Применяют вначале внутривенно медленно в дозе 10–15 мг/кг массы тела в течение 1 ч, затем переходят к поддерживающей терапии – приему внутрь в таблетках или капсу- лах в дозе 400–600 мг один раз в сутки. Препарат показан при наджелудочковой и желудочковой аритмиях, вызванных ин- токсикацией дигоксином, или иной этиологии при неэффективности других антиаритми- ческих препаратов; синдроме врожденного удлинения интервала Q–T; больным с эпилеп- сией, осложненной аритмией. Побочные эффекты: неврологические (нистагм, головокружение, бессонница, диз- артрия, спутанность сознания, мышечные судороги, хорея и др.); желудочно-кишечные (тошнота, рвота, запоры, токсическое поражение печени); гематологические (тромбоцито- пения, лейкопения, агранулоцитоз, макроцитарная и мегалобластическая анемия); аллер- гические (сыпь, дерматит, синдром системной красной волчанки, узелковый периартери- ит, эпидермальный некролиз). Противопоказаниями для приема препарата являются гиперчувствительность, сер- дечная недостаточность II и III стадий, III степень АВ блокады, хронические активные гепа- титы и циррозы печени. |