Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Нормальная электрокардиограмма Электрокардиограмма (рис. 70) представляет собой последовательность зубцов (P, Q, R, S, T, U), сегментов и интервалов, получаемых при регистрации электрических напряже- ний, возникающих в мышцах работающего сердца. Амплитуду зубцов измеряют (мм) от изоэлектрической линии, то есть от уровня сегмента Т–Р, соответствующего электриче- ской диастоле. Продолжительность зубцов, сегментов и интервалов определяют в секун- дах по горизонтальной линии при скорости записи 50 мм/с (1 мм равен 0,02 с). Начинается ЭКГ зубцом Р. Он образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Суммирование векторов правого и левого предсердий приводит к появлению зубца Р, вос- ходящая часть которого отображает возбуждение правого, а нисходящая – левого. Подъем зубца Р пологий, вершина закруглена. Как правило, зубец Р положи- тельный, что является признаком синусового ритма. Продолжительность предсердного комплекса не более 0,10 с, а амплитуда – 2,5 мм. В отведении aVR Р всегда отрицательный, а в отведениях III и aVL может быть положительным, двухфазным, а иногда отрицатель- Рис. 69. Точки наложения электродов и оси отведений по Нэбу Рис. 70. Нормальная ЭКГ 234 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы ным. В отведениях V 1 и V 2 зубец Р часто регистрируется двухфазным с первой положитель- ной фазой, в V 3 –V 6 – положительный. Интервал P–Q – от начала зубца Р до начала зубца Q – характеризует время про- хождения импульса от синусового узла до миокарда желудочков. В норме интервал P–Q равняется 0,12–0,18 с, при брадикардии – 0,20 с. Продолжительность P–Q прямо пропор- циональна длительности сердечного цикла. Комплекс QRS, так называемый желудочковый комплекс, соответствует времени де- поляризации желудочков. Продолжительность QRS в норме составляет 0,06–0,08 с, в груд- ных отведениях до 0,10 с. Амплитуда зубцов комплекса QRS больше в грудных отведениях, чем в стандартных. Зубец Q регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец Q должен быть не более 0,03 с, а его амплитуда не должна пре- вышать 25% от зубца R в данном отведении. Величина зубца Q в стандартных и усиленных от конечностей отведениях определяется положением электрической оси сердца. Зубец R, основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков. Амплитуда R в стандартных и усиленных от конечностей отведениях определяется положением электри- ческой оси сердца. В грудных отведениях зубец R наименьший в V 1 , постепенно нарастает до максимума в V 4 , а затем несколько снижается V 5 и V 6 Зубец S связан с конечным возбуждением основания левого желудочка. Величина зубца S в стандартных отведениях зависит от положения электрической оси сердца. Наи- большая амплитуда S наблюдается в V 2 и V 1 , затем он постепенно уменьшается, а в V 5 и V 6 может отсутствовать. Сегмент S–T – в этот момент оба желудочка охвачены возбуждением. Сегмент S–T располагается на изолинии. Снижение его не должно превышать 0,5 мм. Подъем сегмента косо вверх выше изолинии допускается в норме до 1,5-2 мм, что обычно сочетается с высо- ким зубцом T и регистрируется в грудных отведениях. Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков. Обычно в норме положитель- ный, за исключением aVR и иногда III. В грудных отведениях амплитуда Т нарастает c V 1 по V 4 , а затем уменьшается в V 5 и V 6 . В норме Tv 1 . До сих пор отсутствуют верхние границы нормы для зубца Т. Зубец U положительный, регистрируется за Т. Наиболее распространена точка зре- ния, согласно которой зубец U отражает реполяризацию папиллярных мышц. Существу- ет также мнение, что он связан с потенциалами, возникающими при растяжении мышц сердца во время быстрого наполнения желудочков. Зубец U хорошо выражен в отведениях V 4 –V 6 Интервал Т–Р (U–P) соответствует диастоле желудочков и предсердий, во время ко- торой отсутствует электрическая активность сердца. Продолжительность этого интервала определяется частотой сердечных сокращений. Определение положения электрической оси сердца Электрическая ось сердца – среднее направление ЭДС сердца в течение всего пери- ода деполяризации. Она представляет собой проекцию суммарного вектора ЭДС деполя- ризации желудочков на фронтальную плоскость. Направление электрической оси сердца у здоровых людей зависит от положения сердца в грудной клетке. В норме электрическая и анатомическая оси сердца практически совпадают. Причиной отклонения электрической оси сердца могут быть не только изменения положения сердца в грудной клетке, но и па- тологические процессы в миокарде, приводящие к электрическому преобладанию одного из желудочков. 235 Глава 23. Инструментальные методы исследования Различают следующие положения электрической оси сердца: горизонтальное, нор- мальное и вертикальное. Для определения положения электрической оси сердца используют треугольник Эйнтховена (рис. 71), сторонами которого являются стандартные отведения. Если элек- трическая ось сердца расположена параллельно оси данного отведения, то в нем регистрируется зубец наибольшей амплитуды. В случае перпендикулярного расположения электрической оси к оси отведения за- писывается R=S. При проекции электрической оси на отрицательную часть отведения в нем зубцы S >R. При определении электрической оси сердца рассчитывают угол альфа, представляющий собой от- клонение суммарного вектора оси I отведения. При нормальном положении электрической оси сердца ∠α составляет от +30 до + 69°, при горизонтальном положении или отклонении электрической оси серд- ца влево – от +30 до -90° и при вертикальном поло- жении или отклонении оси сердца вправо – от +70 до +180°. Положение электрической оси сердца можно определить визуально по стандартным отведениям. При нормальном положении зубец R в отведении II больше зубцов R в отведении I и III, а в отведениях III и aVL зубец R больше или равен зубцу S. При горизон- тальном положении электрической оси сердца зубец R в I отведении больше зубцов R в отведениях II и III, а зубец S в III отведении больше зубцов S в отведениях I и II; кроме того RI >SI, SIII > RIII. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R в III от- ведении больше зубца R во II и I отведениях, а зубец S в I отведении больше зубца S во II и III отведениях; кроме того, зубец RIII > SIII. При отклонении электрической оси сердца влево комплекс QRS в отведении aVL становится сходным с таковым в I отведении. При отклонении электриче- ской оси сердца вправо конфигурация комплекса QRS в отведении aVF становится сходной с конфигурацией QRS в III отведении. Зубец Т может менять полярность конкордантно направлению оси основного зубца комплекса QRS. ЭКГ при гипертрофии отделов сердца Развитие гипертрофии миокарда какого-либо отдела сердца приводит к увеличению ЭДС данного отдела. Увеличивается также и время возбуждения гипертрофированного от- дела. Увеличение массы миокарда отдельных камер вызывает изменение положения серд- ца или его частей в грудной клетке. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ (рис. 72). Увеличивается вектор и время возбужде- ния правого предсердия. В результате возрастают амплитуда и продолжительность восхо- дящей части зубца Р. Зубец Р остроконечный и превышает 2,5 мм в отведениях II, III, aVF. В отведениях V 1 и V 2 может регистрироваться двухфазный зубец Р (– +), высокая поло- Рис. 71. Схема определения положения электрической оси сердца: а) нормальное положение; б) горизонтальное положение; в) вертикальное положение а) б) в) 236 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы жительная волна которого отражает процесс распространения возбуждения по правому предсердию. Описанные изменения зубца Р при гипертрофии правого предсердия часто на- зывают как "Р – pulmonale", так как эти признаки наблюдаются у больных с хроническим легочным сердцем, гипертензией легочной артерии. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ (рис. 73). Наблюдается увеличение вектора и време- ни возбуждения левого предсердия, что проявляется на ЭКГ увеличением второй полови- ны зубца Р. Поэтому регистрируется двугорбый и широкий зубец Р. Подобные изменения диагностируются в I, II, aVL, V 5 , V 6 отведениях. В V 1 и V 2 часто можно отметить двухфазный Р с глубокой отрицательной частью. Деформация зубца Р при гипертрофии левого предсердия обозначается как "Р – mit- rale ", так как он наблюдается чаще всего у больных с митральным стенозом. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (рис. 74). Гипертрофия левого желудочна (ГЛЖ) вы- зывает увеличение вектора ЭДС и отклонение его в горизонтальной плоскости влево и на- Рис. 75б. ЭКГ при S-типе гипертрофии правого желудочка I V 6 V 5 V 4 V 3 V 2 V 1 aVF aVL aVR III II I V 6 V 5 V 4 V 3 V 2 V 1 aVF aVL aVR III II I V 6 V 5 V 4 V 3 V 2 V 1 aVF aVL aVR III II I V 6 V 5 V 4 V 3 V 2 V 1 aVF aVL aVR III II I V 6 V 5 V 4 V 3 V 2 V 1 aVF aVL aVR III II Рис. 72. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия Рис. 73. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия Рис. 74. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка Рис. 75а. ЭКГ при R-типе гипертрофии правого желудочка 237 Глава 23. Инструментальные методы исследования зад. Диагностика ГЛЖ осуществляется в основном при анализе ЭКГ в грудных отведениях. Ведущим признаком ГЛЖ является увеличение зубца R в левых грудных отведениях – RV 6 > RV 5 > RV 4 . Характерным также является наличие глубокого зубца S в V 1 и V 2 и отсут- ствие его в V 5 и V 6 . Ширина комплекса QRS может быть несколько увеличена до 0,10–0,11 с. В начальных стадиях ГЛЖ обычно не наблюдается изменений сегмента S–T и зубца Т. Напротив, для выраженной гипертрофии типично смещение сегмента S–T ниже изоли- нии и появление отрицательного Т в I, II и левых грудных отведениях. Данные изменения ЭКГ свидетельствуют о развитии дистрофических процессов в миокарде левого желудоч- ка. Достаточно часто при ГЛЖ наблюдается горизонтальное положение электрической оси сердца, но признак этот необязателен. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ГПЖ). Диагностика ГПЖ по ЭКГ сложна. Это обусловлено тем, что правый желудочек меньше левого, и поэтому достоверные признаки его гипертрофии появляются при значительном увеличении массы миокарда. По измене- ниям ЭКГ различают R-тип и S-тип ГПЖ. Для R-типа ГПЖ (рис. 75а) характерно увеличение амплитуды зубца R в правых груд- ных отведениях, т. е. Rv 1 >Sv 2 . Одновременно в V 5 и V 6 регистрируется глубокий зубец S и уменьшение высоты R. Довольно часто наблюдается снижение сегмента S–T ниже изо- линии и появление отрицательного Т в V 1 и V 2 , а иногда и V 3 –V 4 . Комплекс QRS обычно не уширен. При S-типе ГПЖ (рис. 75б) во всех грудных отведениях можно видеть выраженный зубец S. Этому, как правило, сопутствуют глубокие зубцы S и в стандартных отведениях в связи со смещением сердца кзади. Данный вид ЭКГ чаще бывает у больных с хронически- ми легочными заболеваниями. Электрическая ось сердца при ГПЖ нередко расположена вертикально. Эхокардиография Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования (УЗИ) сердечно- сосудистой системы. Существуют одномерная (М-модальная), двумерная (В-модальная), спектральная допплеровская, цветная допплеровская, контрастная и чреспищеводная ме- тодики эхокардиографии. Одномерная эхокардиография Визуализация внутренних структур сердца при одномерной ЭхоКГ осуществляется с помощью импульсного отраженного ультразвука. Исследование выполняется через пара- стернальный доступ слева от грудины на уровне третьего-четвертого межреберий. Запись ЭхоКГ желудочков, предсердий, митрального и аортального клапанов и клапана легочной артерии проводится при положении датчика в четырех стандартных позициях. На ЭхоКГ, записанной в 1-й стандартной позиции, при которой ультразвуковой луч направлен ближе к верхушке сердца, визуализируются передняя стенка правого желудоч- ка, межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка, задняя папиллярная мышца и задняя стенка левого желудочка (рис. 76.1). При анализе эхокардиограммы получают раз- меры всех структур в систолу и диастолу. Диастолические размеры определяют на уровне зубца Q ЭКГ, а систолические – на уровне максимального подъема задней стенки левого желудочка. В норме диастолический поперечник правого желудочка сердца у взрослых ко- леблется от 2,2 до 3,6 см, систолический – от 1,9 до 3,1 см. Эти показатели определяются 238 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы при измерении расстояния между участком эндокарда передней стенки правого желудоч- ка и эндокардом правожелудочковой части межжелудочковой перегородки. Размеры левого желудочка определяются между участками эндокарда левожелудоч- ковой части межжелудочковой перегородки и эндокардом задней стенки левого желудоч- ка. В норме у взрослых диастолический поперечник колеблется в пределах 3,6–5,4 см, а систолический – от 1,9 до 3,1 см. Одномерная эхокардиограмма позволяет в 1-й стандартной позиции замерить толщи- ну межжелудочковой перегородки, которая у здоровых людей в 2 раза меньше величины экскурсии задней стенки и в среднем составляет 0,6 см. Экскурсия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка име- ет диагностическое значение. При объемной перегрузке левого желудочка при пороках сердца экскурсия увеличивается, а при снижении со- кратительной способности миокарда, например, при ишемической болезни сердца, уменьшается. Во 2-й стандартной позиции ультразвуковой луч направлен ближе к основанию сердца. В этой пози- ции получают изображение митрального клапана, ле- вого желудочка и части правого. Движение створок митрального клапана при ЭхоКГ-исследовании имеет форму буквы "М" (рис. 76(2)). В систолу желудочков створки клапана сомкнуты (интервал С–D) и дви- жутся вверх в результате сокращения миокарда желу- дочков по направлению к датчику (рис. 77). В точке D начинается диастолическое расхождение створок, до- стигающее максимального открытия в точке Е и совпа- Рис. 76. Одномерная эхокардиограмма. Сканирование от верхушки сердца (1) к его основанию (4): ПСПЖ – перед- няя стенка правого желудочка; ПЖ – полость правого желудочка; ПСМП – правая сторона межжелудочко- вой перегородки; ЛСМП – левая сторона межжелудочковой перегородки; ЛЖ – полость левого желудочка; ЗПМ – задняя папиллярная мышца; ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; Эп – эпикард задней стенки левого желудочка; Эн – эндокард задней стенки левого желудочка; Пер – перикард; ПМК – передняя створ- ка митрального клапана; ЗМК – задняя створка митрального клапана; ЗСЛП – задняя стенка левого пред- сердия; АК – аортальный клапан; Ао – аорта; ЛП – полость левого предсердия ("Руководство по медицине. Диагностика и терапия" / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. Т. I. С. 258) Рис. 77. Эхокардиографическая схема движения створок митрального клапана 239 Глава 23. Инструментальные методы исследования дающее с фазой быстрого наполнения желудочков, к концу фазы створки прикрываются (точка F). Второй пик (точка А) расхождения створок обусловлен диастолическим заполне- нием крови в систолу предсердий. Затем створки смыкаются (точка С). При анализе дви- жения створок митрального клапана определяют скорость раннего диастолического спада (E–F) передней створки, экскурсию створки, диастолическую сепарацию створок. В 3-й позиции луч направлен к основанию и позволяет изучить фрагменты желудоч- ков, заднюю стенку, полость левого предсердия, основание передней створки митрального клапана (рис. 76(3)). В 4-й позиции луч проходит через путь оттока правого желудочка, визуализируются восходящая часть аорты, аортальный клапан, полость и задняя стенка левого предсердия. Дополнительное перемещение луча позволяет зарегистрировать Эхо-сигналы от трех- створчатого клапана и клапана легочной артерии (рис. 76(4)). Двумерная эхокардиография Двумерная эхокардиография проводится в трех плоскостях: по длинной, короткой осям сердца и из апикального доступа (четырехкамерный вид сердца). При ЭхоКГ-исследованиях по длинной оси отчетливо видны створки митрально- го клапана с прикрепляющимися к ним хордами, папиллярные мышцы и полость левого желудочка. В этой плоскости определяются межжелудочковая перегородка и восходящая часть аорты. Исследование по длинной оси позволяет, кроме того, оценить размеры левого предсердия: поперечник в среднем равен 3,0 см, длинник – 4,6 см (рис. 78). Исследование сердца по короткой оси (рис. 79) проводится при направлении ультра- звукового луча в соответствии с ориентацией луча в стандартных позициях при одномер- ном исследовании. При ориентации луча, соответствующей первой позиции, получают изображения поперечного сечения левого желудочка на уровне хорд, а при ориентации луча в соответствии со второй стандартной позицией лоцируют митральное отверстие и створки митрального клапана. При направлении луча выше к основанию сердца лоциру- ются створки аортального клапана, восходящая часть аорты и левое предсердие. При апикальном доступе ультразвуковой луч ориентируется параллельно дорсаль- ной и вентральной поверхностям туловища. Этот доступ позволяет получить изображение Рис. 78. Двумерная эхокардиограмма из парастернального доступа с изображением сердца по длинной оси Рис. 79. Двумерная эхокардиограмма из парастернального доступа с изображением сердца по короткой оси 240 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы четырех камер сердца и выявить их соотно- шения. Особенно хорошо визуализируются левый желудочек и межжелудочковая пере- городка (рис. 80). Ñïåêòðàëüíàÿ äîïïëåð-ÝõîÊà позво- ляет регистрировать скорость, направление и характер кровотока в разных участках сердечно-сосудистой системы. Наиболее удобная структура для допплеровского ис- следования – область митрального клапа- на, допплеровский сигнал которого имеет характерную двухфазную форму: первая волна Е обусловлена втеканием крови в ле- вый желудочек в фазу быстрого наполнения в результате его присасывающего действия, а вторая волна А – систолой предсердий. Это изображение получают, используя апи- кальный доступ, при котором ось ультразвукового луча и направление кровотока через митральное отверстие практически совпадают (рис. 81). Допплер-эхокардиография позво- ляет оценить градиент давления на клапане (мм рт. ст.), который зависит от частоты доп- плеровского сигнала, измеренной в килогерцах. Исследование трехстворчатого клапана проводится из апикального доступа, но допплеровский сигнал на- правляется под створки трикуспидаль- ного клапана. Иногда используется субкостальный доступ. Допплер-эхокардиография по- зволяет регистрировать регургита- цию на митральном и трикуспидаль- ном клапанах. В норме систолический кровоток в предсердиях отсутствует, и допплеровский сигнал ниже изолинии не регистрируется. При имеющейся митральной регургитации регистри- руется турбулентный систолический выброс в предсердия. Допплеровское исследование аортального клапана проводится по длинной оси из апикального доступа, реже – из пара- стернального. В первом случае кровоток в аорте направлен к датчику и регистрируется на эхокардиограмме выше изолинии, во втором – от датчика. Он регистрируется на графике ниже изолинии. При наличии недостаточности аортального клапана выявляют аортальную регургитацию в выходном отделе левого желудочка. Регистрация кровотока в легочной артерии и изображение ее клапанов получают при направлении ультразвукового луча по короткой оси. Öâåòíàÿ äîïïëåð-ýõîêàðäèîãðàôèÿ является по существу двумерной допплеровской ЭхоКГ, при которой применяют кодирование сигнала в цвете, что позволяет выявить на- правление потока крови, форму, локализацию, направление и величину обратной волны. Êîíòðàñòíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ проводится при введении в кровеносную систему больного контрастных веществ (обычно соединений йода), которые при быстрой инфузии превращаются в крови в суспензию микропузырьков, создающих в полостях сердца мно- жество эхо-сигналов. При контрастной эхокардиографии используют одномерный или двумерный режимы. Рис. 81. Нормальная допплер-эхокардиограмма Рис. 80. Двумерная эхокардиограмма из апикального доступа с изображением четырехкамерного сердца 241 Глава 23. Инструментальные методы исследования Магнитно-резонансная томография (МРТ) Неинвазивное изучение структуры и функции сердца возможно с помощью МРТ, синхронизированной с ЭКГ. МРТ позволяет получить как плоскостные срезы сердца, так и срезы под любым углом по отношению к сердцу. Используя последовательную регистра- цию срезов сердца в различные фазы сердечного цикла, можно воспроизвести на экране дисплея динамическое изображение сердца, измерить массу миокарда и изменение объ- емов полостей желудочков и предсердий. С помощью МРТ можно изучить кровоток в ми- окарде, используя для этой цели парамагнитные контрастные вещества. Это исследование позволяет выявить зоны ишемии миокарда, инфаркты и воспалительные процессы. В насто- ящее время МРТ применяют для диагностики опухолей сердца, тромбов, врожденных поро- ков, патологических процессов в перикарде и прилегающем средостении. МРТ используют также для выявления заболеваний крупных сосудов: аневризм, обструктивных поражений, атеросклеротических бляшек, тромбов, опухолей. Существуют специальные методы МРТ, которые позволяют получить сигнал от текущей крови и количественно изучить клапанную регургитацию, то есть становится реальной магнитно-резонансная ангиокардиография и картирование скорости кровотока. В будущем предполагают использовать магнитно-ре- зонансную спектроскопию для идентификации и выявления локализации метаболитов в сердце. Но метод МРТ имеет ограниченное практическое значение из-за высокой стоимости оборудования, больших затрат времени на получение результатов, меньшей разрешаю- щей способности, чем при обычной ангиографии и компьютерной томографии. Мощное магнитное поле может быть опасным для жизни больных с имплантированным электро- кардиостимулятором. Рентгеноскопия области сердца Рентгеноскопия сердца в настоящее время используется сравнительно редко из-за относительно высоких доз облучения. Рентгеноскопию целесообразно проводить лишь больным с неясными врожденными заболеваниями сердца, необычными пульсациями, на- рушениями работы искусственных клапанов. Рентгеноскопия сердца позволяет наблюдать за сокращениями, выявлять обызвествленные клапаны, участки перикарда и миокарда и проводить дифференциальную диагностику между экссудативным перикардитом и ско- плением эпикардиального жира. Обзорная рентгенография грудной клетки Для получения рентгенограммы грудной клетки больной плотно прижимается грудью к кассете с пленкой. Источник рентгеновских лучей располагают сзади на расстоянии 180 см. Изображение сердца при этом увеличивается на 8–10%. Измерение размеров сердца дает приблизительные результаты, так как они зависят от многих факторов, имеющих значе- ние: фазы сердечного цикла, глубины и фазы дыхания, объема крови, частоты сокращений сердца, массы тела и конституционального типа строения больного, – и имеет значение, главным образом, для динамического наблюдения за больным. Существуют различные ме- тоды измерений сердца. Предлагают сравнивать поперечный размер сердца и внутренний поперечный диа- метр грудной клетки, отношение которых в норме составляет меньше 0,5. Рассчитывают 242 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы площадь тени сердца на фронтальных снимках и общий объем сердца, используя рентге- нограммы в боковых проекциях. Наибольшее значение рентгенограммы грудной клетки имеют для изучения формы сердца и его полостей. Они позволяют изучать правый и левый контуры сердца. Правый контур сердца образуют два сегмента: верхний – верхняя полая вена у моло- дых и восходящая аорта у пожилых; нижний – латеральный контур правого предсердия. Левый контур сердца образуют четыре сегмента. Верхний сегмент представлен лате- ральным краями дистальной части дуги аорты и нисходящей аорты. С возрастом этот сег- мент становится более выпуклым из-за расширения и уплотнения аорты. Второй сегмент образуется стволом легочной артерии, третий – ушком левого предсердия и четвертый – боковым отделом левого же- лудочка (рис. 82). Рентгенограммы в боко- вой проекции позволяют срав- нить контуры средостения и сердца, определить боковые размеры. Передняя и передне- верхняя часть контура сердца образованы правым желудоч- ком, стволом легочной артерии и восходящей аортой. Смеще- ние тени сердца вперед и вверх к грудине является признаком дилатации правого желудоч- ка. Но иногда расширенная и уплотненная восходящая аорта может приводить к повышению плотности в этой области. Ниж- незадняя часть контура серд- ца образована внутригрудным отделом нижней полой вены и имеет вогнутый вид. Выше рас- положены левый желудочек и левое предсердие, за которым обычно расположен пищевод. После проглатывания сульфата бария левое предсердие видно более четко. Выбухание этой части контура и вторичное сме- щение пищевода характерны для дилатации левого предсер- дия. На рентгенограммах в бо- ковой проекции хорошо видны правая и левая легочные арте- рии, левый верхнедолевой и правый среднедолевой бронхи (рис. 83). Измерение полостей серд- ца на рентгенограммах затруд- нительно, так как они перекры- Рис. 82. Схематическое изображение сердца на фронтальной рентгено- грамме грудной клетки. Левая граница средостения образована четырьмя сегментами: 1) дистальной частью дуги аорты (Ао), 2) стволом легочной артерии (ЛА), 3) ушком левого предсер- дия (УЛП) и 4) желудочком (Ж). Правая граница образуется двумя сегментами: 1) верхней полой веной (ВПВ) или восходя- щей аортой (ВАо) и 2) правым предсердием (ПП). ЛП – правый край левого предсердия, часто выявляемый в этой области у здоровых людей, Т – трахея, НВ – непарная вена, ПБ – правый главный бронх, ПСБ – правый среднедолевой бронх, ЛБ – ле- вый главный бронх, ЛВБ – левый верхнедолевой бронх, НАо – левый край нисходящей аорты. Область, заштрихованная го- ризонтальными линиями, соответствует проекции аортального клапана, а область, заштрихованная вертикальными линиями, – митрального клапана. Показаны контуры трахеи и главных бронхов ("Руководство по медицине. Диагностика и терапия." / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. Т. I. С. 252) 243 Глава 23. Инструментальные методы исследования вают друг друга. Кроме того, возможно наслоение внесердечных образований в перикарде и средо- стении. Для оценки изолиний полостей сердца обыч- но используют размеры левого предсердия. Зна- чительное расширение левого предсердия на- блюдается при хронических заболеваниях левого желудочка, сопровождающихся его дилатацией, например, при пороках сердца или фи- брилляции предсердий. Но полного параллелизма между изменениями левого предсердия и тяжестью заболевания нет. Иногда при выраженном митральном стенозе, при котором регистрируется высокое давление в левом предсердии, значительное его увеличение от- сутствует. Границы желудочков по рентгенограмме определить невозможно. Расширение лево- го желудочка определяют на фронтальной рентгенограмме. Оно диагностируется по уве- личению части сердца, расположенной слева от срединной линии, удлинению продольной оси сердца в сторону левого реберно-диафрагмального угла и выбуханию нижней части латерального желудочкового контура. В боковой проекции при увеличении левого желу- дочка выявляют расширение тени сердца на уровне диафрагмы. Дилатация правого желудочка приводит к некоторому увеличению желудочковой зоны, иногда – к смещению устья легочной артерии вверх и влево, что видно на боковой проекции как смещение тени сердца в загрудинное пространство. Большое диагностическое значение имеют конфигурации крупных сосудов и измене- ния сосудистого рисунка легких. Так, при дилатации правого желудочка выявляются выбу- хание области выходного тракта правого желудочка и расширение центральных легочных артерий, указывающих на легочную гипертензию и увеличение объемного кровотока по легочной артерии и ее разветвлениям. Увеличение давления кровенаполнения в легочных сосудах подтверждается расширением более периферических ветвей легочной артерии. При недостаточности левого желудочка нарушается его диастолическое наполнение, что сопровождается расширением периферических сосудов верхних отделов легких, ка- либр которых в норме мал. Прогрессирование левожелудочковой недостаточности приво- дит к повышению венозного давления в сосудах нижних отделов легких, которые становят- ся плохо различимыми. При развитии сердечной астмы и особенно отека легких исчезает сосудистый рисунок вначале в нижних, а затем в передней и верхней долях, появляется ли- нейная исчерченность, свидетельствующая об интерстициальном отеке и представляющая Рис. 83. Схематическое изображение сердца на рентгенограм- ме в левой боковой проекции. Ао – аорта, ЛЛА – левая легочная артерия над левым верхнедолевым бронхом (ЛВБ; изображен кружком), ПЛА – правая легочная ар- терия у ворот правого легкого; ЛП – дорсальный край левого предсердия; ЛЖ – дорсальный край левого же- лудочка; НПВ – дорсальный край внутригрудного отдела нижней полой вены; ПЖ – вентральный край выносяще- го тракта правого желудочка; СЛА – вентральный край ствола легочной артерии; ВАо – вентральный край вос- ходящей аорты; ПСБ – правый среднедолевой бронх; НАо – грудной отдел нисходящей аорты; Т – трахея. Область, заштрихованная горизонтально, соответствует проекции аортального клапана, а заштрихованная верти- кально – проекции митрального клапана ("Руководство по медицине. Диагностика и терапия." / Под ред. Р. Бер- коу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. Т. I. С. 253) 244 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы усиление изображения интерстициальной ткани легких. Дальнейшее повышение плотно- сти легочных полей, имеющей иногда вид множественных мелких очагов, характеризует заполнение альвеол жидкостью, то есть развитие альвеолярного отека. Радиоизотопные методы исследования сердца Перфузионная визуализация (сцинтиграфия) миокарда проводится с помощью радио- активного таллия ( 201 Tl), вводимого внутривенно. Таллий из коронарного русла поступает в клетки миокарда, и в первые минуты сердце выделяется на фоне легких, имеющих малую фоновую активность. В последующем наступает равновесный период содержания изото- пов в крови, миокарде, скелетных мышцах. В это время в миокарде могут быть зарегистри- рованы дефекты поглощения радиоизотопа. На этом принципе основывается дифферен- циальная диагностика зон инфаркта или постинфарктного рубца и зон ишемии. Больному предлагают выполнить физические упражнения и на пике нагрузки внутривенно вводят 201 Tl. У больных с участками нежизнеспособного миокарда в течение последующих не- скольких часов сохраняются дефекты поглощения 201 Tl, у больных же с очагами ишемии, вызванными нагрузкой, дефекты поглощения исчезают. Сцинтиграфия 201 Tl на фоне функциональной нагрузки имеет большую диагности- ческую ценность при выявлении ишемии миокарда коронарного происхождения, чем ЭКГ при выполнении той же нагрузки. Поэтому сцинтиграфическое исследование целе- сообразно проводить больным, не способным выполнять большую физическую нагрузку из-за ожирения, артрита, возраста; пациентам с блокадой ножек пучка Гиса; больным, по- лучающим сердечные гликозиды, и женщинам. У этих больных при стандартной пробе с нагрузкой невозможно проведение анализа сегмента ST. Сцинтиграфия миокарда позволяет получить плоскостное изображение распределе- ния 201 Tl с помощью сцинтиляционной камеры. Интерпретацию результатов проводят по- сле цифровой обработки изображений с расчетом количественных показателей. Визуализация миокарда 201 Tl используется для определения функциональной значи- мости стеноза коронарных артерий или коллатерального кровотока, выявленных при ко- ронарографии, эффективности транслюминальной ангиопластики или наблюдения боль- ных после тромболитической терапии. Сцинтиграфия 201 Tl имеет значение для оценки прогноза у больных инфарктом мио- карда, так как этот метод позволяет выявить как степень нарушения коронарного кровото- ка при остром ИМ, так и распространенность рубцевания, обусловленного предыдущими инфарктами. Визуализация миокарда возможна также с помощью 99m Tc, который концентрирует- ся только в зоне инфаркта миокарда. В результате сцинтиграфия 99m Tc позволяет очертить как контуры зоны некроза, так и глубину поражения миокарда. Радиоизотопная вентрикулография основана на регистрации и измерении излуче- ний радиофармацевтических препаратов. Существует метод вентрикулографии по перво- му прохождению изотопа. Сущность этого метода заключается в том, что регистрируют в течение 50 минут серию (14–28) сцинтиграмм, синхронизированных с зубцом R ЭКГ ис- следуемого пула эритроцитов, меченных 99m Tс, в отдельные фазы сердечного цикла. Полу- ченные данные накапливают в памяти компьютера и в дальнейшем создают усредненную конфигурацию пула крови в каждый выбранный для оценки момент сердечного цикла. Компьютерное изображение результатов имеет вид динамического перемещения пула, аналогичного сокращающемуся сердцу. Такое экранное представление позволяет точно определить регионарную подвижность стенки миокарда. 245 Глава 23. Инструментальные методы исследования С помощью равновесной вентрикулографии рассчитывают количественные показа- тели, характеризующие функцию желудочков: конечно-систолический (КСО) и конечно- диастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ =КДО/КСО), скорости изгнания и наполнения. Компьютерная обработка результатов исследований повышает воспроизводи- мость полученных данных и поэтому широко используется при обследовании больных как в покое, так и при нагрузке. Радиоизотопная вентрикулография в практической медицине используется для сле- жения за функциональным состоянием сердца при клапанных пороках сердца и наблю- дения за больными различными формами ИБС, получающими нитраты, β-блокаторы и сердечные гликозиды. С помощью этого метода оценивают эффективность коронарного шунтирования, ангиопластики, тромболитической терапии и т.д. Радиоизотопная вентрикулография дает возможность выявить аневризмы левого же- лудочка. При типичных переднебоковых и верхушечных аневризмах левого желудочка чувствительность и специфичность метода достигает 90%. Нижнезадние аневризмы выяв- ляются труднее. Поэтому рекомендуют при подозрении на эти аневризмы проводить вен- трикулографию дополнительно в косой, боковой или задней косой проекциях. Инвазивные методы Катетеризация сердца осуществляется при помощи введения специальных катетеров (диаметр 1,5–2,7 мм, длина 80–125 см) через артерию или вену по строгим медицинским показаниям. Диагностическую катетеризацию используют в случаях невозможности уста- новления диагноза неинвазивными методами или, если существует необходимость уточне- ния характера поражения сердца, особенно перед проведением операций. При катетеризации выявляют степень поражения клапанов, миокарда, коронарных артерий и врожденные аномалии. Важную диагностическую информацию получают при измерении давления в предсердиях, желудочках и магистральных сосудах с расчетом гра- диентов давлений по обе стороны клапанов, систолического выброса и сосудистого сопро- тивления. Одновременно анализируют газовый состав крови в полостях сердца и сосудах, что позволяет количественно оценить внутрисердечные шумы. Катетеризацию используют для электрофизиологических исследований с целью вы- явления дополнительных путей проведения импульсов деполяризации и очагов повышен- ной возбудимости с последующим их оперативным удалением. С помощью катетеризации осуществляют биопсию миокарда у больных кардиомиопатиями и заболеваниями сердца неясной этиологии. В настоящее время катетеризацию широко используют для внутрико- ронарного введения тромболитических препаратов (стрептокиназы или рекомбинантно- го активатора плазминогена – альтеплазы) и для проведения коронарной ангиографии, позволяющей выявить локализацию коронарной обструкции, степень ее выраженности, распространенности и определить показания для аорто-коронарного шунтирования. У больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда проводят чрескожную транслюминальную коронарную пластику (ЧТКА) мест атеросклеротического стенозиро- вания сосудов для восстановления перфузии миокарда. В настоящее время значительно расширились показания к катетеризации сердца в те- рапевтических клиниках: расширение аорты (коарктация аорты), легочной и коронарных артерий, обходных шунтов коронарных артерий; деструкция аномальных проводящих пу- тей; расширение стенозированных отверстий сердца; закрытие дефекта межпредсердной перегородки или открытого артериального протока. 246 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Чаще всего проводят ЧТКА, дающую до 95% успешных результатов. ЧТКА применяют у больных с нестабильной и стабильной стенокардией, инфарктом миокарда, стенокарди- ей после шунтирования. ЧТКА показана больным с острой ишемией миокарда, которым противопоказана тромболитическая терапия. Назначают ЧТКА при снижении фракции выброса менее 45%. Противопоказаниями для ЧТКА являются гипертоническая болезнь с уровнем АД>210/130 мм рт. ст., сердечная недостаточность IIБ и III стадий, нарушение мозгового кровообращения при наличии парезов и параличей, поражения других органов и систем при тяжелых инфекционных заболеваниях. Катетеризация проводится под рентгеноскопическим контролем с видеомагнитофон- ной регистрацией. Используют гибкие рентгеноконтрастные катетеры, имеющие баллон- чик на конце – "плавающие" катетеры, способные перемещаться с венозным током крови из периферической (бедренной, подключичной, внутренней яремной вены, вены локтево- го сгиба) вены в правые отделы сердца и легочную артерию. Катетеризацию левого сердца осуществляют с помощью чрескожной пункции бе- дренной артерии и введением катетера через аортальный клапан в левый желудочек – ре- троградная катетеризация. Реже используют транссептальную катетеризацию, при которой катетер проводится из правой бедренной вены в правое предсердие, далее через межпредсердную перегород- ку в левое предсердие и через митральный клапан в левый желудочек. Катетеризация сердца позволяет регистрировать кривые пульсового давления, изме- рять давление в любых полостях сердца, параметры центральной гемодинамики и определять газовый состав крови. Нормальные величины среднего давления и пределы колебания в полостях сердца и магистральных сосудах представлены в табл. 13. Таблица 13 Нормальные уровни давления в полостях сердца и крупных сосудах Участки исследования Среднее давление, мм рт.ст. Пределы, мм рт.ст. Правое предсердие 1,08 0–8 Правый желудочек: Максимальное систолическое Конечно-диастолическое 25 4 15–30 0–8 Левое предсердие: Среднее Систола предсердия (волна "а") Диастолическое наполнение (волна "V") 7,9 10,4 12,8 2–12 4–16 6–21 Левый желудочек: Максимальное систолическое Конечно-диастолическое 130 8,7 90–140 5–12 Легочная артерия: Среднее Максимальное систолическое Конечно-диастолическое 15 25 9 9–16 15–30 4–12 Плечевая артерия: Среднее Максимальное систолическое Конечно-диастолическое 85 130 70 70–105 90–140 60–90 У здорового человека при нормальном атмосферном давлении 1 г Нb связывает 1,36 мл О 2 , что позволяет вычислять содержание О 2 в крови по насыщению кислородом и 247 Глава 23. Инструментальные методы исследования концентрации Нb. Изменение содержания О 2 в камерах сердца и крупных сосудах позво- ляет выявить шунты, соединяющие большой и малый круги кровообращения. Шунтовый кровоток определяется по формуле: Q s Q s C c O 2 – C a O 2 --- (%) = ------------------------ , Q t C c O 2 – C v O 2 , где Q s – шунтовый кровоток, Q t – общий кровоток, С с O 2 – содержание О 2 в капиллярной крови, С а O 2 – содержание О 2 в артериальной крови, С v O 2 – содержание О 2 в смешанной венозной крови. Так, увеличение содержания кислорода в крови правой половины сердца на 10% ука- зывает на шунт слева направо. Увеличение разности по содержанию кислорода на 0,6 об.% и более между легочной артерией и правым желудочком или на 1 об.% и более между правым желудочком и правым предсердием может свидетельствовать о наличие левого-правого шунта. Шунт справа налево определяется при уменьшении содержания кислорода в артери- альной крови до 85–90%, если у больного отсутствуют явления застоя в малом круге или заболевания легких, сопровождающиеся гиповентиляцией. Шунт с двусторонним движением крови выявляют при снижении насыщения кисло- родом артериальной крови и одновременном увеличении содержания кислорода в сосуде за местом шунта по ходу кровотока на правой стороне системы циркуляции. Сердечный выброс и сердечный кровоток Сердечный выброс (СВ) – это объем крови, выбрасываемый желудочком за 1 мину- ту. В норме в покое он колеблется от 4 до 8 л/мин. Выражают его по отношению к площади поверхности тела (ППТ, л/мин/м 2 ) и обозначают как сердечный индекс (СИ) (табл. 14). Таблица 14 Нормальные величины сердечного индекса и связанных с ним показателей Показатели Значения Стандартное отклонение (±) Потребление О 2 143 мл/мин/м 2 14,3 Артериовенозная разница по О 2 4,1 об.% 0,1 Ударный индекс 46 мл/м 2 8,1 Сердечный индекс 3,5 л/мин/м 2 0,7 Общее периферическое сосудистое сопротивление 1130 дин/с/см -5 178 Легочное сосудистое сопротивление 205 дин/с/см -5 51 Сопротивление легочных артериол 67 дин/с/см -5 23 Ударный объем (УО ) – это объем крови, выбрасываемый желудочком за одну систо- лу. В норме в покое он колеблется от 65 до 120 мл. Как и СИ, его выражают по отношению к площади поверхности тела в мл/м 2 Площадь поверхности тела вычисляют по уравнению Дюбуа: ППТ (м 2 ) = Масса тела, кг 0,425 × Рост, см 0,725 × 0,007184. Существуют различные номограммы определения ППТ, основывающиеся на этой формуле. 248 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Определяют СВ и методом Фика, методами разведения индикатора и термодилю- ции. Расчет СВ методом Фика проводится по количеству О 2 , потребленного испытуемым за определенный период времени, и показателям насыщения кислородом артериальной и смешанной венозной крови, разница между которыми отражает поглощение О 2 единицей объема крови при прохождении ее через легкие, по формуле: Поглощение О 2 легкими (мл/мин) × 100 СВ = --------------------------------------------------------------- , (1,36 ×Hb) × (SaO 2 – SvO 2 ) где Sa O 2 – насыщение О 2 артериальной крови, SvO 2 – насыщение О 2 венозной крови. Исследование проводится в течение 6–7 мин при условии постоянства частоты сер- дечных сокращений и дыхания. Метод разведения индикатора основан на определении степени разведения его в крови. В центральную вену быстро вводят индикатор, например, краситель Т-1824 (синька Эванса), и измеряют его концентрацию в пробах крови из периферических артерий после смешения с кровью. СВ определяют по формуле: Количество введенного индикатора (мг) СВ = ---------------------------------------------------------------- , ∫ϖ С(t)dt , где знаменатель – сумма концентраций красителя (С) за все интервалы времени (t). Метод термодилюции основан на том же принципе. В вену быстро вводят определен- ное количество калорий в виде 5% раствора глюкозы с температурой 0°. Термометром на кончике катетера, введенного в легочную артерию, после перемешивания глюкозы с кро- вью, в правом желудочке регистрируют кривую температуры (время без взятия проб кро- ви) и интегрируют полученную кривую. СВ рассчитывают по формуле: (T k – T u ) × введенный объем (мл) × 53,5 СВ = --------------------------------------------------------------- ∫ϖ T k (t)dt где (Т к – Т u ) – разность между температурой крови и венозной жидкости (термоинди- катора), знаменатель – сумма изменения температуры крови за все интервалы времени (t). Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), (импеданс) – это сопро- тивление, оказываемое сосудами большого круга кровообращения (в основном артериолами и капиллярами) перемещению крови из левого желудочка в правый. ОПСС рассчитывается как отношение разности средних давлений в аорте и полой вене к среднему объему крови, протекающей за одну сек., и представляется в абсолютных величинах (дин · с · см -5 ). С учетом низкого давления в полых венах общее периферическое сопротивление может быть рас- считано как частное от деления среднего артериального давления на СВ. Легочное сосудистое сопротивление является сопротивлением между легочной арте- рией и легочными венами и рассчитывается с учетом среднего давления в легочной арте- рии и среднего давления заклинивания легочной артерии. Общее легочное сопротивление (ОЛС) включает в себя сопротивление в легочной ар- терии, легочных венах и в области митрального клапана. Рассчитывают ОЛС по среднему давлению в легочной артерии и среднему диастолическому давлению в левом желудочке. |