Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Подкласс IС Препараты этого подкласса ингибируют быстрые натриевые каналы, вызывая умень- шение максимальной скорости деполяризации в фазу О; значительно замедляют проведе- ние по системе Гиса–Пуркинье, уширяют комплекс QRS и могут удлинить интервал Q–T; оказывают слабый отрицательный инотропный эффект. Исследование CAST (1989, 1991) больных, перенесших инфаркт миокарда и имевших бессимптомную желудочковую экстрасистолию, показало повышение общей смертности при 10-месячной терапии энкаинидом и флекаинидом. Поэтому их применение рекомен- довано ограничивать, за исключением опасных для жизни желудочковых аритмий, имею- щих выраженную симптоматику. Не следует их применять при пароксизмах трепетания и мерцания предсердий из-за выраженного проаритмического действия. Ýíêàèíèä назначают в начальной дозе 25 мг через каждые 8 ч, через 3–5 дней доза мо- жет быть увеличена до 35–50 мг через каждые 8 ч, максимальная разовая доза – 75 мг. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) начинают с 25 мг/сут, через 7 дней увеличивают дозу до 25 мг 2 раза в сутки, через 7 дней – по 25 мг 3 раза в сутки. Применяют при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и стойкой желудочко- вой тахикардии. Побочные эффекты: проаритмический; неврологические (головная боль, головокру- жение, анорексия, бессонница); желудочно-кишечные (запоры, боли в животе); прочие (боли в грудной клетке, в конечностях, двоение в глазах и др.). Противопоказания: АВ и двухпучковая блокады, слабость синусового узла, гипокалие- мия, снижение сократительной способности миокарда, нарушение функции почек. Ôëåêàèíèä назначают с дозы 100 мг 2 раза в день. Через каждые 3–4 дня разовую дозу можно увеличить на 50 мг, максимальная суточная доза 400 мг (200 мг 2 раза в сутки), поддерживающая доза 150 мг 2 раза в день. Начало эффекта через 1–2 ч, пик действия через 3 ч, продолжительность действия – 1–2 дня. При почечной и сердечной недостаточ- ности III–IV ф. кл. суточная доза снижается. Применяется при опасных для жизни желудочковых аритмиях и желудочковой тахи- кардии, резистентных к другой антиаритмической терапии. Побочные эффекты: проаритмическое действие, брадикардия, удлинение интервала Q–T, усиление сердечной недостаточности, желудочковая асистолия, остановка синусо- вого узла, головокружение, нарушение функции центральной и периферической нервной системы. Противопоказания: AВ блокада II–III степени, гемифасцикулярная блокада сердца, инфаркт миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией, кардиогенный шок, гипер- чувствительность. Ïðîïàôåíîí – препарат подкласса IС – сочетает в себе свойства местного анестети- ка, слабого бета-блокатора и антагониста кальция. Препарат уменьшает скорость реполя- ризации, замедляет проведение в предсердиях, AВ узле и системе Гиса–Пуркинье, может удлинять интервал P–R и уширять комплекс QRS. Он удлиняет рефрактерный период в дополнительных проводящих путях как в антероградном, так и в ретроградном направ- лениях, может оказать слабое отрицательное инотропное действие на миокард и снизить ЧСС при приеме больших доз (бета-блокирующий эффект). Начальная доза для приема внутрь 150 мг 3 раза в день, затем можно увеличивать дозу через каждые 3–4 дня до 225 мг 3 раза в день и затем до 300 мг 3–4 раза в день. Макси- мальная суточная доза 1200 мг в 4 приема. Пропафенон применяют только при опасных для жизни желудочковых аритмиях. Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (трепетание предсердий, AВ диссоциа- ция, наджелудочковая тахикардия, удлинение интервала Q–T); нервно-психические (на- 256 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы рушение сна, галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, психоз, нарушение обоня- ния, головокружение); желудочно-кишечные (гастроэнтерит, поражение печени (гепатит, холестаз, повышение уровня печеночных ферментов)); гематологические (анемия, аграну- лоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения); прочие (облы- сение, импотенция, гипонатриемия, гипергликемия, нарушение функции почек, синдром системной красной волчанки, мышечные судороги и мышечная слабость). Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелая сердечная недостаточность, сла- бость синусового узла, гипотония, АВ блокады, блокада ветвей пучка Гиса, бронхоспазм, обструктивные заболевания легких. Таблица 17 Подкласс IС Препарат Некоторые фирменные названия Форма выпуска Энкаинид Энкаид Капсулы по 25 и 50 мг Флекаинид Тамбокор Таблетки по 50, 100 и 150 мг Пропафенон Ритмол Ритмонорм Аритмол Норфенон Норморитмин Таблетки и капсулы по 150, 250, 300, 375 и 500 мг Подкласс IB-IС Препарат Некоторые фирменные названия Форма выпуска Этмозин Морицизин Таблетки по 100, 250 и 300 мг. Раствор для парентерального введения 2,5% в ампулах по 2 мл Этацизин Этацизин Таблетки по 50мг, раствор 2,5% для внутривенного введения в ампулах по 2 мл Боннекор Тирацизин Таблетки по 50 и 100 мг. Раствор 0,5% для внутривенного введения в ампулах по 5 мл Аллапинин Аллапинин Таблетки по 25 мг, раствор 0,5% для инъекций в ампулах по 2 мл (10 мг) Подкласс IB-IC Ýòìîçèí обладает свойствами подклассов IВ и IС: снижает возбудимость, уменьшает скорость проведения и замедляет проводимость по AВ узлу и системе Гиса–Пуркинье. Но по результатам контролируемого исследования CAST этмозин, как энкаинид и флекаинид применяют только при угрожающих жизни желудочковых аритмиях. Назначают по 200–300 мг 3 раза в день, при необходимости дозу увеличивают на 150 мг через каждые 3 дня до максимальной суточной дозы – 900 мг. Поддерживающая доза – 50 мг 2 раза в день. Показания: угрожающие жизни желудочковые аритмии, включая длительную желу- дочковую тахикардию. Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (проаритмический эффект, одышка, обмо- роки, остановка сердца, брадикардия, эмболия легочной артерии, тромбофлебит, инфаркт миокарда); неврологические (головная боль, тремор, беспокойство, сонливость, нистагм, нарушения речи, координации движений); желудочно-кишечные (тошнота, горечь во рту, дисфагия, метеоризм, кишечная непроходимость); пульмонологические (кашель, фарингит, астма, остановка дыхания); прочие (нарушение мочеотделения, импотенция, лихорадка, сыпь, кожный зуд, набухание губ и языка, боль в глазах, отечность вокруг глаз и др.). Противопоказания: блокада сердца II–III степени, гемифасцикулярная блокада, сла- бость синусового узла, инфаркт миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией, кар- диогенный шок, гиперчувствительность к препарату. 257 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости Ýòàöèçèí обладает антиаритмическим эффектом в результате ингибирования бы- строго входящего натриевого тока и, в меньшей степени, отрицательным инотропным кардиодепрессивным действием, блокируя вход ионов кальция по медленным каналам. Антиаритмический эффект сопровождается увеличением интервала P–Q, расширением комплекса QRS. При исходной гипотонии препарат при внутривенном введении может еще больше снизить АД. Применяют внутрь по 50 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза – 300 мг. Для внутривенной инфузии разводят 50–100 мг (1–2 ампулы) в 20 мл изотонического раство- ра натрия хлорида и вводят со скоростью 10 мг/мин в течение 50 мин. Оптимальная доза – 0,5–1 мг/кг. Показания: наджелудочковая и желудочковая аритмии, рефрактерные к другим анти- аритмическим средствам. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым для этмозина. Áîííåêîð (тирацизин) блокирует быстрый входящий натриевый канал и в какой-то мере – вход ионов кальция по медленным каналам. Применяют внутрь вначале по 50 мг 2 раза в сутки, затем доза может быть увеличе- на при необходимости до 75–100 мг 2 раза в день. Внутривенно вводят медленно в дозе 0,3–0,6 мг/кг в изотоническом растворе хлорида натрия, повторное введение при хоро- шей переносимости препарата возможно через 6 ч. Показания: наджелудочковые и желудочковые аритмии, рефрактерные к другим ан- тиаритмическим средствам. Побочные действия при приеме внутрь: проаритмический эффект, удлинение интер- вала P–Q, сухость во рту, диспептические расстройства, кожные аллергические реакции; при внутривенном введении: головокружение, ощущение жара, головная боль, парастезии. Противопоказания: АВ блокады, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, вы- раженная сердечная недостаточность, беременность и кормление грудью. Àëëàïèíèí замедляет проводимость по предсердиям и по системе Гиса–Пуркинье. Применяют внутрь за 30 мин до еды по 25 мг каждые 8 ч; далее – по 50 мг 3–4 раза в день до максимальной суточной дозы 250 мг. Показания: суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальные НЖТ, МА и трепетание предсердий. Побочные эффекты: проаритмический, замедление внутрижелудочковой проводи- мости, аллергические реакции. Противопоказания: AВ блокады, начиная со II степени, сердечная недостаточность III и IV ф. кл., тяжелая функциональная недостаточность почек и печени. Класс II ( бета-адреноблокаторы) Бета-адреноблокаторы обладают высокой чувствительностью к бета-рецепторам и блокируют положительный инотропный и хронотропный эффекты катехоламинов. Но они не тормозят кардиостимулирующее действие сердечных гликозидов, теофиллина, ионов кальция или ингибиторов фосфодиэстеразы и действуют как конкурентные антагонисты. Бета-блокаторы подразделяются на две группы: неселективные и кардиоселектив- ные (табл. 18). Кардиоселективные бета-блокаторы оказывают слабый агонистический эффект на те же рецепторы, то есть обладают "собственной симпатомиметической ак- тивностью". Они в меньшей степени уменьшают ЧСС и сердечный выброс, в опреде- ленной степени препятствуют повышению общего периферического сопротивления, в меньшей степени вызывают бронхоспазм и оказывают атерогенное действие. Но кар- диоселективность снижается или полностью исчезает при использовании высоких доз этих бета-адреноблокаторов. 258 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Таблица 18 Классификация бета-адреноблокаторов Неселективные Кардиоселективные без ССА с ССА с ВДС без ССА с ССА с ВДС Пропранолол Пиндолол Атенолол Ацебутолол Надолол Окспренолол Метопролол Целипролол Соталол Пенбутолол Бетаксолол Тимолол Бопиндолол Дилевалол Бисопролол Хлоранолол Картеолол Эсмолол Условные обозначения: ССА – собственная симпатомиметическая активность, ВДС – дополнительные вазоди- латирующие свойства. Фармакодинамика бета-адреноблокаторов (БАБ) БАБ (табл. 19) снижают ЧСС в покое, но препараты с ССА мало влияют на ЧСС или не изменяют ее и ограничивают прирост ЧСС при физической нагрузке. Таблица 19 Бета-адреноблокаторы, применяемые для лечения нарушения ритма Препарат Некоторые патентованные названия Формы выпуска Пропранолол Анаприлин Индерал Обзидан Тенолол Таблетки по 10, 20, 40 мг Капсулы 60 мг, пролонгированного действия, 80, 60, 120 мг Раствор в ампулах для инъекций по 1 мг/мл объемом по 1 и 5 мл Надолол Коргард Анабет Бетадол Корзид Таблетки по 20, 40, 80, 120, 160 мг Таблетки по 40 и 80 мг надолола и 5 мг тиазидового диуретика бендрофлу-метиазида Ацебутолол Сектраль Капсулы по 200 и 400 мг Эсмолол Бревиблок Раствор для в/в: 10 мг/мл для введения болюсом и 250 мг/мл для предварительного разведения перед введением Атенолол Атенол Атенобене Бетакард Пренормин Тенормин Теноретик Тенорик Таблетки по 25, 50 и 100 мг Раствор для внутривенного введения (тенормин) с содержанием 0,5 мг/мл Таблетки с комбинацией атенолола 50, 100 и 25 мг диуретика хлорталидона Метопролол Беталок Белок Спесикор Беталок дурулес Топрол ХL Таблетки по 50 и 100 мг Раствор для внутривенного введения по 1 мг/мл Таблетки пролонгированного действия по 200 мг Таблетки по 50, 100 и 200 мг Значительно снижают проведение в AВ соединении. На проведение импульса по предсердиям и по ножкам пучкам Гиса влияния практически не оказывают. Могут вызы- вать блокаду проведения по дополнительным путям проведения, но у некоторых больных улучшается проводимость в антероградном направлении. Уменьшают интервал Q–T. 259 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости Обладают выраженным кардиодепрессивным действием, уменьшают сердечный вы- брос, особенно у больных с сердечной недостаточностью, но при нормальной сократимо- сти миокарда отрицательный инотропный эффект незначительный. Уменьшают потребность миокарда в кислороде, обладают антиангинальным дей- ствием, потенциируют спазм коронарных артерий, однако в результате одновременного снижения потребностей миокарда в кислороде улучшается общий баланс "потребности и снабжения миокарда кислородом". В ишемизированном миокарде повышают порок фибрилляции, уменьшают случаи внезапной смерти и увеличивают продолжительность жизни больных ИБС. БАБ обладают гипотензивным эффектом, снижают периферический кровоток (отно- сительное увеличение общего периферического сопротивления), увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тормозят агрегацию тромбоцитов и их ад- гезию, увеличивают атерогенные свойства крови, вызывают бронхоспазм. Показания: – наджелудочковые аритмии – синусовая тахикардия; пароксизмальная наджелу- дочковая тахикардия при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта, провоцируемая психо- эмоциональным напряжением или физической нагрузкой; мерцательная аритмия и трепе- тание предсердий (для урежения частоты желудочковых сокращений); – желудочковые аритмии – желудочковая экстрасистолия при интоксикации диги- талисом, при ишемии, синдроме удлинения интервала Q–T и гипертрофической кардио- миопатии; стойкая желудочковая тахикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам, фибрилляция желудочков (ФЖ) при рефрактерности к попытке электрической кардиоверсии; профилактика реци- дивов, пароксизмов ФЖ и снижение риска внезапной смерти у больных после инфаркта миокарда. Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (выраженная брадикардия, АВ блока- ды, артериальная гипотония, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение кровообращения в конечностях); внесердечные (бронхоспазм, гипогликемия у больных сахарным диабетом при совместном использовании с сахароснижающими препаратами; нарушения липидного обмена, проявляющиеся повышением содержания триглицери- дов и холестерина в липопротеидах низкой плотности); нарушения со стороны нервной системы (депрессия, нарушение сна, галлюцинации, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям); сексуальные нарушения (развитие импотенции); желудочно-кишечные расстройства (запоры, иногда поносы, тошнота, рвота); изменение слизистых оболочек и кожи (сыпь, крапивница, кожные васкулиты, кератоконъюнктивит, светобоязнь). После резкой отмены БАБ возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося ухудшением течения ИБС вплоть до развития инфаркта миокарда, возникновением тяже- лых аритмий, фибрилляции желудочков. Возможна внезапная смерть. Противопоказания: брадикардия, синоатриальная и АВ блокады, артериальная гипо- тония, сердечная недостаточность, нарушения периферического кровообращения (син- дром Рейно и др.), хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, печеночная недостаточность, вазомоторный ринит. БАБ противопоказан при мерцательной аритмии у лиц с синдромом WPW, кроме того внутривенное введение лекарственных средств противопоказано при предшествующем лечении верапамилом, клофелином, препаратами раувольфии. Ïðîïðàíîëîë для плановой терапии первоначально назначают внутрь по 20 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают по 20 мг 3 раза в сутки в два-три дня до макси- мальной суточной дозы 320 мг. При пароксизмальных нарушениях сердечного ритма вводят внутривенно медленно струйно в начальной дозе 0,5–1 мг (0,5–1,0 мл 0,1% раствора). При 260 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы отсутствии эффекта через 2 мин вводят ту же дозу препарата повторно. В последующем через каждые 5 мин возможно введение препарата до максимальной нагрузочной дозы – 0,2 мг/кг. Íàäîëîë назначают внутрь один раз в сутки при тахиаритмии в дозе 20 мг, доза может быть увеличена через 3–7 дней на 20–40 мг, максимальная суточная доза 240 мг в 2 приема. Àöåáóòîëîë назначают внутрь в начальной дозе 200 мг один или два раза в сутки, су- точная доза может быть увеличена до 1200 мг два раза в сутки. Ýñìîëîë в ампулах по 10 мл с содержанием препарата 250 мг/мл предварительно разбавляют в 500 мл любого стандартного растворителя, кроме 5% раствора бикарбона- та натрия. Вначале проводят титрацию доз от 50 до 300 мкг/кг/мин в течение 30 мин для определения переносимости препарата (последовательно вводят 50, 100, 150, 200, 250 и 300 мкг/кг/мин, каждую дозу вводят внутривенно в течение 5 мин). При хорошей пере- носимости купирование пароксизма наджелудочковой или желудочковой тахикардии про- водят по схеме: внутривенно вводят болюс в количестве 500 мкг/кг/ мин в течение 1 мин с последующей поддерживающей инфузией со скоростью 50 мкг/мл/мин в течение 4 мин. При отсутствии эффекта снова вводят болюс с поддерживающей инфузией со скорос- тью 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин. При отсутствии эффекта и хорошей переносимости таким же образом после стандартного болюса постепенно увеличивают скорость поддер- живающей инфузии на 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин до максимальной поддерживающей дозы 200 мкг/кг/мин. Если достигнут желаемый эффект или же возникла гипотония, сле- дует перейти на поддерживающую скорость инфузии 25 мкг/мин/мл. Àòåíîëîë назначают при нестойких эпизодах желудочковой тахикардии внутрь по 50–100–200 мг/сут. Ìåòîïðîëîë применяют внутрь по 25–50 мг для купирования предсердной экстраси- столии и тахикардии. При дилатационной кардиомиопатии с упорной тахикардией лече- ние начинают с дозы 5 мг 2 раза в день в течение 2–7 дней, при хорошей переносимости суточную дозу постепенно увеличивают с 10 мг до 100–150 мг. |