Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 26 АТЕРОСКЛЕРОЗ Àòåðîñêëåðîç, по определению кардиологического комитета ВОЗ, есть "вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая в себя на- копление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцифи- кацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)". Этиология и патогенез Впервые значение холестерина (ХС) в развитии атеросклероза описали Н.Н. Аничков и С.С. Халатов в 1912 году. В научных экспериментах на кроликах они показали возмож- ность развития атеросклероза при скармливании им холестерина. Авторы допускали воз- 315 Глава 26. Атеросклероз можность отложения эфиров холестерина в неизмененную стенку сосудов ("инфильтра- тивная" теория атеросклероза). В настоящее время имеются новые данные, полученные при изучении патогенеза атеросклероза на культуре клеток из аорты человека и рецепто- ров, находящихся на поверхности гепатоцитов и регулирующих метаболизм липопротеи- дов низкой плотности. Авторы открытия и изучения этих рецепторов (М. Броун и А. Гольд- штейн) удостоены Нобелевской премии. Âåäóùåå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè àòåðîñêëåðîçà èìååò äèñëèïèäåìèÿ. Основными ли- пидами плазмы крови человека являются триглицериды, фосфолипиды и эфиры холесте- рина, которые синтезируются в основном в печени и дистальной части тонкой кишки. Пе- реносчиками липидов являются апобелки (апо): апо-А, апо-В, апо-С, апо-Д, апо-Е. Выделяют пять типов липопротеидов по Фридриксону (табл. 24). Таблица 24 Классификация первичных дислипопротеидемий по Фридриксону Тип Повышенная фракция Особенности плазмы крови Содержание в плазме, мг% Атеро- генность Общий ХС ТГ I Хиломикроны При длительном стоянии образуется молоч- но-белый поверхностный слой 160–400 1500–5000 – II а б ЛПНП ЛПНП ЛПОНП Прозрачная, более желтая, чем обычно Мутная, без белого поверхностного слоя 400–600 300–400 <200 250–500 + + III Липопротеиды промежу- точной плотности Мутная, сверху тонкий молочно-белый слой 300–600 300–800 + IV ЛПОНП Мутная, без поверхностного белого слоя <250 300–700 + – V ЛПОНП, хиломикроны Мутная, сверху молочно-белый слой 600–800 1500–5000 – Первый тип – гиперхиломикронемия – характеризуется значительным повышением триглицеридов и нормальным или слегка повышенным содержанием холестерина. Второй тип а – липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), содержащие большое количество холе- стерина, фосфолипидов и белка и нормальное количество триглицеридов. Второй тип б – липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) – содержат значительное количество холестерина и умеренное – триглицеридов. Третий тип – ли- попротеиды промежуточной плотности, в них содержится небольшое количество тригли- церидов и только один апобелок (апо-В). Четвертый тип – липопротеиды особо низкой плотности. Пятый тип – липопротеиды а-ЛП (а) – имеют липидный состав, сходный с ЛПОНП, но содержит больше белка: апо-В и специфического белка апо-А. Доказано, что степень атерогенности липопротеидов зависит от качественного их изменения. Это обусловлено апобелковым составом липопротеидов. Основное значение в атерогенезе придают ЛПНП, в состав которых входит белок апо-В. ЛПНП по электро- форетичной подвижности относятся к β-липопротеидам, а ЛПОНП – к пре-β-липопроте- идам. Последние содержат в себе изоформы апо-Е, имеющие значение в развитии атеро- склероза. Изоформа апо-Е 4 нарушает нормальный транспорт липидов, приводящий к их накоплению в стенке сосудов, а апо-Е 2 обеспечивает нормальное проникновение холесте- рина в клетку. ЛПВП, содержащие белок апо-А и по электрофоретичной подвижности от- носящиеся к α-липопротеидам, обладают антиатерогенным действием. В последние годы определенное значение в генезе атеросклероза придают увеличению в крови больных α- липопротеида. 316 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Холестерин в составе ЛПНП должен поступить в ткани. В стенках сосудов имеется липаза, расщепляющая триглицериды ЛПНП, которые становятся гидрофильными. Толь- ко после этого холестерин проникает через стенку сосудов в ткани. Активатором липазы является гепарин. Холестерин играет большую роль в организме. Он является диэлектриком – изо- лятором – и входит в оболочку нервных стволов. Холестерин усиливает проницаемость клеточных мембран, принимает участие в формировании гормонов коры надпочечников, половых гормонов и образует эндогенный витамин D 2 . Избыток холестерина частично окисляется в печени с образованием желчных кислот, но для этого требуется высокий уро- вень окислительных процессов, что возможно при нормальной функции щитовидной же- лезы. Частично холестерин выводится из организма с желчью, частично – через потовые железы. Гиперлипопротеидемия и гиперхолестеринемия развиваются главным образом при психоэмоциональном перенапряжении, приводящем к мобилизации жира из депо. Обра- зующиеся жирные кислоты поступают в печень, где происходит их ресинтез в триглицери- ды, образование холестерина, комплексирование с белками и образование ЛПНП. Увели- чение количества ЛПНП может быть также при раздражении мезенхимальных элементов печени, продуцирующих увеличенное количество β-глобулинов, способных переносить триглицериды. Нарушение прохождения ЛПНП в ткани развивается также при снижении липолити- ческой активности стенки сосудов. Это бывает при нервно-эмоциональном перенапряже- нии, гипоксии любого происхождения, мышечной гипокинезии, курении, артериальной гипертонии, ожирении. К факторам риска развития атеросклероза относятся генетическая предрасположенность – положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза и вторичные дислипопротеидемии, развивающиеся обычно при сахарном диабете. Содержание липопротеидов зависит от уровня глюкозы в крови при инсулинза- висимом диабете, а при диабете инсулиннезависимом возникает дефицит липопротеинли- пазы, приводящий к гиперхиломикронемии и увеличению синтеза ЛПОНП в результате высвобождения жирных кислот. Повышение холестерина ЛПОНП наблюдается при гипотиреозе, свободного холе- стерина и триглицеридов – при первичном билиарном циррозе печени и нефротическом синдроме. Увеличение синтеза ЛПОНП возможно при длительном приеме тиазидовых мо- чегонных. Лечение кортикостероидами сопровождается увеличением общего ХС и три- глицеридов, причем уровень холестерина прямо зависит от дозы гормонального препара- та. Изменения липидного обмена возникают при применении эстрогенов (увеличение ТГ и ХС ЛПВП), прогестинов (увеличение общего ХС и снижение ТГ и ХС ЛПВП), андрогенов (увеличение общего ХС и снижение ТГ и ХС ЛПВП), β-адреноблокаторов (увеличение ТГ и снижение ХС ЛПВП). В результате ЛПНП накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах (пенистые клетки) и развивается гиперплазия гладкомышечных клеток. ЛПНП в эндотелии окисляются и увеличивают свою атерогенность, так как привлекают моноци- ты и способствуют их накоплению под интимой в виде макрофагов. Кроме того, ЛПНП обладают цитотоксическим действием на эндотелий, что сопровождается исчезновением эндотелиальных клеток из атеросклеротических бляшек. Ãèïîòåçà õðîíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ýíäîòåëèÿ объясняет возникновение атероскле- роза повреждением сосудистой стенки, что может иметь место при различных аллергиче- ских наслоениях, эмоциональной неустойчивости, при диабете, неумеренном облучении ультрафиолетовыми лучами, сопровождающемся освобождением гистамина. Повышение АД может усилить все перечисленные факторы. В результате происходят адгезия и агрега- ция тромбоцитов на субэндотелиальном слое, возникает явление хемотаксиса моноцитов и Т-лимфоцитов, высвобождается фактор роста, и происходит миграция гладкомышечных 317 Глава 26. Атеросклероз клеток из медии в интиму. Клетки размножаются, синтезируют белок соединительной тка- ни и протеогликаны, активизируются фибробласты, образуются фиброзные бляшки. Зна- чение изменений функционального и морфологического состояний в сосудистой стенке в развитии атеросклероза подтверждается фактом появления стволовых клеток крови и макрофагов в стенке аорты в случаях формирования атеросклеротических бляшек. Âîçìîæåí òðåòèé ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà, êîòîðûé ñâÿçàí ñ ñîñòîÿíè- åì êëåòî÷íûõ ðåöåïòîðîâ, ðàñïîëîæåííûõ íà ïîâåðõíîñòè ãåïàòîöèòîâ. Эти рецепто- ры обеспечивают катаболизм липопротеидов низкой плотности и выведение их из крови. Уменьшение их количества сопровождается накоплением в плазме крови ЛПНП. Это на- блюдается при наследственных формах гиперхолестеринемии, связанных с мутацией ге- нов, кодирующих образование рецепторов ЛПНП. Выделяют гетерозиготную форму (при наличии одного мутантного гена) и гомозиготную (при появлении двух мутантных генов). Определенное значение в липидном обмене и формировании атеросклероза имеют и мо- ноциты, имеющие рецепторы для ЛПНП. Ñóùåñòâóåò è ÷åòâåðòûé íàñëåäñòâåííûé ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà. В основном это случаи семейных гиперхолестеринемий, при которых определяется боль- шое содержание холестерина в сыворотке крови у детей и молодых людей – выше 500 мг/дл (13 ммоль/л). Предполагается, что эти нарушения выявляются только у определенных групп людей (гомозиготы), и обусловлены они отсутствием рецепторов ЛПНП в гепатоцитах. Патолого-анатомический процесс развития атеросклероза имеет стадийность. Внача- ле в субэндотелии сосудов появляются жировые полоски или пятна, затем образуются фи- брозные бляшки, возвышающиеся над поверхностью интимы, постепенный рост которых в течение нескольких лет может привести к выраженному стенозу или полной закупор- ке сосуда. В последующем в центре бляшки начинается некробиоз и распад, развивается изъявление бляшки, ее содержимое начинает контактировать с протекающей кровью. Это стимулирует образование тромбов, которые могут вызвать эмболию или быстро закупо- рить просвет сосуда, резко ограничивая кровоток по нему. Одновременно бляшка обыз- вествляется (кальциноз), возможно развитие атерокальциноза. Клиническая картина Атеросклероз длительное время имеет бессимптомное течение. Первые симптомы атеросклероза появляются при развитии критической степени стеноза, тромбоза, эмболии или аневризмы сосуда, сопровождающейся ишемией того или иного органа. Возможно по- степенное нарастание симптомов по мере выпячивания атероматозной бляшки в просвет сосуда. Клиническая картина в таких случаях отражает невозможность усиления крово- тока в ткани при увеличении ее потребности в кислороде, например, при стенокардии на- пряжения. Но возможно острое начало при внезапной закупорке артерий при тромбозе или эмболии и расслаивающей аневризме крупных сосудов. Клиническая картина атеросклерза определяется местными нарушениями кровос- набжения, обусловленными поражением артериального сосуда. Так, атеросклероз экс- тракраниальных сосудов приводит к нарушению кровообращения мозга, поражение би- фуркации аорты – к синдрому Лериша, почечных артерий – к вторичной гипертонии, мезентериальных артерий – к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и боле- вому синдрому. В терапевтических отделениях наиболее часто диагностируют атероскле- роз коронарных артерий, проявляющийся стенокардией, инфарктом миокарда, наруше- ниями ритма и проводимости и хронической сердечной недостаточностью. 318 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Существуют факторы риска, способствующие развитию атеросклероза. Выделяют íåîáðàòèìûå ôàêòîðû (возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность, поло- жительный семейный анамнез, преждевременное развитие атеросклероза (перенесенный инфаркт миокарда или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте от 55 лет)), îáðàòèìûå (артериальная гипертония, ожирение, курение более 10 сигарет в день); ÷àñòè÷íî îáðàòèìûå (гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и/или гипертриглицери- демия, сахарный диабет, низкий уровень ЛПВП). Все эти факторы учитывают при диагно- стике атеросклероза. Для подтверждения наличия атеросклероза у больных необходимо исследовать липид- ный спектр: содержание в плазме крови общего холестерина, липопротеидов низкой плот- ности и триглицеридов. Предложены следующие градации уровней этих липопротеидов. Общий холестерин (ОХС): – <200 мг/дл (<5,17 ммоль/л) – желательный уровень ОХС в крови; – 200–239 мг/дл (5,17–6,18 ммоль/л) – погранично высокий уровень ОХС в крови; – >240 мг/дл (>6,21 ммоль/л) – повышенный уровень ОХС в крови. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП): – <130 мг/дл (<3,36 ммоль/л) – желательный уровень ХС ЛПНП; – 130–159 мг/дл (3,36–4,11 ммоль/л) – уровень ХС ЛПНП погранично высокого риска; – >160 мг/дл (>4–13 ммоль/л) – уровень ХС ЛПНП высокого риска. Нормальный уровень триглицеридов – 150 мг/дл. Для определения степени поражения атеросклерозом различных артерий использу- ют три метода: – рентгенологический с контрастированием сосудистого русла (ангиография); – ультразвуковой; – магнитно-резонансную ангиографию. Ангиография, включая и коронарографию, позволяет оценить степень и динамику изменения сосуда, что имеет решающее значение при определении показаний к хирур- гическому лечению и эффективности антиатеросклеротической терапии. Компьютерные программы в новых ангиографических установках значительно расширили возможности ангиографии. Но ангиографический метод имеет существенные недостатки: он дает лишь характеристику контура сосуда, не позволяя оценить состояние самой стенки, и сам метод инвазивный, его проведение связано с введением контрастного вещества. Ультразвуковой метод не обладает этими недостатками, но его применение ограничи- вается доступными для ультразвука сосудистыми областями. Ультразвуковое исследова- ние наиболее широко применяют при исследовании брахиоцефальных артерий (сонных и вертебральных). Метод позволяет изучить сосудистую стенку как двуслойную структуру. Нормальная толщина интимы и медии колеблется от 0,6 до 0,8 мм. Увеличение ее более 1 мм свидетельствует об утолщении этих слоев, что свидетельствует об атеросклеротиче- ском поражении сосудистой стенки. Ультразвуковое исследование позволяет изучить плотности (мягкие, средней плотности, плотные и твердые – кальцинированные) и струк- туру (гомогенные и гетерогенные) атеросклеротических бляшек. С помощью ультразвука можно выявить наличие кровоизлияний в бляшки. За последнее время с помощью спе- циальных внутрисосудистых датчиков возможности ультразвукового исследования ате- росклеротического поражения артерий значительно расширились. Но применение этого метода исследования ограничено из-за его инвазивного характера и высокой стоимости датчика одноразового применения. Магнитно-резонансная томография, основанная на визуализации сигнала от движу- щейся крови и подавлении сигнала от неподвижных тканей, наиболее информативна при исследовании интракраниальных и почечных артерий, брюшной аорты, бедренных и под- 319 Глава 26. Атеросклероз коленных артерий. Но метод определяет лишь контур артерий и не дает изображения ее стенки. Ëå÷åíèå Основная задача лечения – замедление развития атеросклероза и уменьшение веро- ятности его осложнений (ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, нарушения мозгового и периферического кровообращений). Ïðè óìåðåííîì ïîâûøåíèè ÎÕ ËÏÍÏ íà ïåðâîì ýòàïå äîñòàòî÷íî ñîáëþäåíèÿ äèåòû, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîé ñëåäóåò íàáëþ- äàòü â òå÷åíèå 6 ìåñ . Обоснованием диетотерапии является снижение активности пече- ночных рецепторов ЛПНП и замедление очищения плазмы от ЛПНП, которые приводят к их накоплению при потреблении насыщенных жиров и холестерина. Уменьшение содер- жания насыщенных жиров в рационе можно достичь заменой поли- и мононенасыщенны- ми жирами и углеводами. При ожирении рекомендуется снижение массы тела. На первом этапе лечения общее количество жира в пищевом рационе для взрослого человека долж- но составлять не более 30% суточного потребления энергии. Потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут. Насыщенные жиры должны составлять не более 10% обще- го калоража. Из рациона исключают жирное мясо, яичные желтки, цельное молоко, смета- ну, сливочное масло, сыры, сало и другие продукты, в состав которых входят насыщенные жиры; их заменяют продуктами с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (рыбой, птицей, овощами) с добавлением при необходимости моно- и полиненасыщенных масел, маргарина и майонеза. Растительные масла (подсолнечное, кукурузное и др.) со- держат много полиненасыщенных жирных кислот и также могут быть использованы при приготовлении различных блюд. Если при этой диете сохраняется повышенный уровень ЛПНП, то целесообразен переход на более строгую диету после консультации со специа- листом-диетологом. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ñîáëþäåíèÿ äèåòû èëè ïðè èñõîäíî âûñîêèõ óðîâíÿõ ÎÕÑ (âûøå 220 ìã/äë) è ËÏÍÏ (âûøå 160 ìã/äë) ðåêîìåíäóåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðà- ïèÿ. В настоящее время для профилактики и лечения атеросклероза используют четыре группы лекарственных средств: – статины – ингибиторы редуктазы 3-гидроксиметилглутарила – кофермента-А (ГМГ КоА-редуктазы): ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флувастатин (лескол); – никотиновая кислота – эндурацин, аципимокс; – фибраты – гемфиброзил (гевилон), фенофибрат (липантил), ципрофибрат (липа- нор), безафибрат (безамидин); – энтеросорбенты – холестирамин и колестипол; – ингибитор абсорбции холестерина – эзитимиб. Ñòàòèíû – являются в настоящее время основными, наиболее перспективными средствами борьбы с дислипидемией, способствующей развитию атерсклероза. Они об- ратимо ингибируют редуктазу ГМГ-КоА, катализирующую превращение ГМГ-КоА в мева- лонат – один из субстратов биосинтеза холестерина в печени и кишечнике. В результате уменьшается образование холестерина и происходит уменьшение его внутриклеточного запаса. Это приводит к увеличению количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, усиле- нию их захвата из крови и увеличению притока в печень холестерина, необходимого для образования жирных кислот, гормонов и эндогенного витамина D 2 Статины, кроме флувастатина, получены из грибка Aspergillus terrens. Флувастатин является первым полностью синтезированным ингибитором редуктазы ГМГ-КоА. Все ста- тины снижают ХС ЛПНП, но мало влияют на содержание в крови ХС ЛПВП, концентра- цию триглицеридов и содержание ЛП(а). Многоцентровые исследования с использовани- ем мевакора показали снижение частоты инфаркта миокарда на 30%, а с использованием 320 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы правастатина – торможение прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях, по данным повторных селективных ангиографий, и снижение частоты инфаркта миокар- да на 60%. Статины наиболее эффективны у больных с гиперхолестеринемией (типы дислипо- протеидемий IIа и б). Ловастатин (мевакор) назначают по 20 мг один раз в сутки во время вечернего приема пищи. Через каждые 4 недели дозу увеличивают по 20 мг до 80 мг/сут в один прием или два приема (утром и вечером). Симвастатин (зокор) в начале курса лечения назначают по 20 мг один раз в день ве- чером. Дальнейшее увеличение дозы проводят с интервалом в 4 нед. Максимальное сниже- ние уровня ХС ЛПНП обычно достигается при назначении симвастатина 40–80 мг один раз в сутки. В дальнейшем рекомендуется постепенное уменьшение дозы до средней тера- певтической (10 мг/сут). Лечение продолжается длительно в течение 3–5 лет. Правастаин (липостат) применяют в начальной дозе 5 мг перед сном. Через интер- вал в 4 недели дозу постепенно увеличивают до 10–20 мг/сут в один прием. Максимальная доза – 40 мг в один прием перед сном. Флувастатин (лескол) назначают 5 мг/сут в вечернее время. Дозу постепенно через каждые 4 нед увеличивают до 20 мг/сут. При необходимости препарат назначают по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг один раз в вечернее время. Статины применяют длительное время под контролем общего холестерина и холесте- рина ЛПНП. Дозу уменьшают при снижении ОХС до 140 мг/дл и ХС ЛПНП до 75 мг/дл. Побочные действия развиваются редко. Возможны тошнота, диарея, запоры, анорек- сия, повышение уровня печеночных трансаминаз и КФК в крови, головокружение, голов- ная боль, нарушения сна, парестезии и др. Противопоказано назначение статинов при острых заболеваниях печени, постоянном повышении концентрации печеночных трансаминаз в сыворотке крови и беременности. Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà , один из наиболее известных и старых гиполипидемических препаратов, представляет собой водорастворимый витамин группы В–В 3 . Никотиновая кислота уменьшает мобилизацию свободных жирных кислот из жирового депо, скорость синтеза ЛПНП, ЛПОНП и ЛП(а) в печени и количество триглицеридов в крови, одновре- менно повышает уровень ЛПВП. Лечение начинают с дозы 0,1–0,25 г 2–3 раза в сутки в конце приема пищи, запивая жидкостью. Дозу постепенно увеличивают до 1 г 2–3 раза в день. Однако у многих больных развиваются побочные эффекты: покраснение и зуд лица и кожи тела, чувство жара, сыпь, головная боль, головокружение, которые являются при- чиной отмены препарата. Кроме того, возможны токсическое влияние на печень, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея. У некоторых больных возникают тахи- кардия, сердцебиение, аритмии, гипотония, обмороки. Противопоказаниями для назначения никотиновой кислоты являются хронические заболевания печени, язва желудка в стадии обострения, тяжелая подагра, высокая артери- альная гипертония, беременность, кормление грудью. Существуют таблетки никотиновой кислоты пролонгированного действия, например, эндурацин по 500 мг в матрице, содержащей особый вид тропического воска. Лечение на- чинают с малой разовой дозы по 500 мг/сут во время приема пищи или после него, запивая холодной водой (7 дней). Затем дозу увеличивают каждую неделю по 500 мг до 1 г 3 раза в день. Аципимокс – синтетическое производное никотиновой кислоты – выпускается в та- блетках по 250 мг. Препарат повышает толерантность к углеводам, его назначают с дозы 250 мг 1 раз в сутки. Затем суточную дозу повышают через 8 дней до 500 мг, а еще через 8 дней – до 750 мг. При хорошей переносимости дозу можно увеличить до 1000 мг/сут. 321 Глава 26. Атеросклероз Ïðîèçâîäíûå ôèáðîåâîé êèñëîòû (ôèáðàòû) увеличивают активность липопроте- идной липазы, повышают катаболизм триглицеридов в ЛПОНП и ускоряют переход ХС из атерогенных ЛПОНП в антиатерогенные ЛПВП. Фибраты эффективны при лечении боль- ных с высоким уровнем триглицеридов, но их применяют и при обычных формах гиперхо- лестеринемии. Некоторые фибраты (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) снижают повышенный уровень фибриногена в плазме и способны уменьшить содержание глюкозы в крови больных сахарным диабетом. Гемфиброзил (лопид, гевилон) назначают при гиперлипопротеидемии IIб, IV и V типов, которые не корригируются специальной диетой и физической нагрузкой, особенно при наличии других факторов риска. Назначают по 600 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) или 900 мг 1 раз в сутки (вечером). Максимальная суточная доза составляет 1,5 г. Применяют за 30 мин до еды. Фенофибрат (липантил, липидил и др.) снижает содержание в крови триглицеридов и в меньшей степени холестерина, ЛПОНП и ЛПНП и повышает содержание антиатеро- генных ЛПВП. Применяют при гиперлипопротеидемии IIа, IIб, III, IV и V типов, не подда- ющихся коррекции диетой. Назначают по 200–400 мг/сут в 3 приема. Препараты, содер- жащие микроионизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз в сутки. Ципрофибрат (липанорм) снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП и повышает уровень ЛПВП. Применяют при гиперхолестерине- мии II, III и IV типов. Назначают по 100 мг 1 раз в сутки. Безафибрат (безамидин, безифал) также снижает уровень ТГ, ОХС и в меньшей сте- пени ХС ЛПНП и повышает уровень ХС ЛПВП. Препарат снижает уровень глюкозы в плазме крови, поэтому широко применяется при лечении больных с гиперлипидемией и сахарным диабетом. Назначают обычные таблетки по 200 мг 2–3 раза в сутки, формы про- лонгированного действия – по 400 мг один раз в сутки. Побочные эффекты развиваются редко. Возможно развитие холелитиаза, повыше- ние показателей функциональных печеночных проб, тошноты, рвоты, диареи; миалгии и миозита; головокружения, головной боли, ухудшения зрения; лейкопении, уменьшение гемоглобина, тромбоцитопении и др. Противопоказаниями для назначения фибратов являются нарушения функции печени, включая билиарный цирроз печени, калькулезный холецистит, тяжелую печеночную не- достаточность, алкоголизм, беременность и кормление грудью, гиперчувствительность к фибратам. Ýíòåðîñîðáåíòû (секвестранты желчных кислот) препятствуют всасыванию желч- ных кислот и холестерина из кишечника. Энтеросорбенты при приеме внутрь связывают в кишечнике желчные кислоты, образуя комплексы, которые выводятся из организма с калом, что приводит к уменьшению всасывания из кишечника желчных кислот и холесте- рина. Это способствует уменьшению синтеза желчных кислот из холестерина в печени, снижению уровня ЛПНП и холестерина в плазме крови. Холестирамин назначают больным с гиперхолестеринемией II типа 2–3 раза в день в суточной дозе 4–8–12–24 г/сут, колестипол – в начальной дозе 5 г/сут с последующем повышением дозы на 5 г каждые 4–8 недель до максимальной суточной дозы – 30 г. Побочные эффекты: запоры, боли в животе, тошнота, рвота, панкреатит, кожные вы- сыпания, гиперхлоремический ацидоз, нарушение всасывания витаминов и др. – нередко являются причиной отмены энтеросорбитов. Противопоказаны препараты при обструкции желчевыводящих путей, повышенной чувствительности к препаратам и беременности. 322 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Èíãèáèòîð àáñîðáöèè õîëåñòåðèíà – эзетимиб избирательно блокирует абсорбцию холестерина в тонкой кишке. Препарат применяют в качестве средства дополнительной терапии к статинам у больных с II А и II В фенотипами гиперлипидемии для снижения об- щего холестерина и ЛПНП, назначают внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Дозу статинов при приеме эзетимиба уменьшают. Комбинация статинов с эзотимибом может привести к повышению активности трансаминаз в крови. При острых заболеваниях печени и высокой активности печеночных ферментов прием эзетимиба не рекомендуется. |